Поликлиническая педиатрия

123.Врачу передан первичный патрона к н\ж Сергею К. Дород. Патронаж не провод….

1. Конъюгационные желтухи (конъюгационные гипербилирубинемии) характеризуется повышением непрямого билирубина и в большинстве случаев сопровождаются выздоровлением при исчезновении причины желтухи. Возникает на 2- 4д., max на 4-5 сутки, исчезает к 11-14д, когда дозр. система выдел. и N ферм. 

2,4 - гр.зд. 2Б – гр. риска патололг ЦНС т.к. ( сдр. повыш нервной возбудим, мышечн дистония + отягощ. акуш. анамнез (токсикоз, обвитие, апгар 5\8…)

5,6 - физиолог. желтуха у доношенных обусловлена: относительно большее количество Hb на единицу m, умеренный гемолиз Эр (разруш эр. содHbF) даже в N условиях, даже у здорового доношенного н\ж ребенка содержание Y- и Z-протеинов (трансопртная ф-я), а также активность УДФГТ резко снижены в 1е сутки жини и = 5% от активности таковых систем у взрослых. Повышение концентрации Br приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 мес жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение в женском молоке прогестерона), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Процессы выведения Br из организма также несовершенны, с чем связана повышенная кишечная реабсорбция Br ( в связи с: а) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника; б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции билирубина; в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов). Заселение к-ка н\ж N кишечной мкф. резко сокращает кол-во Br, всас-го из к-ка, и способствует нормализации процессов его выведения из организма.

- обменно-эндокринные конъюг-ые желтухи имеют в основе те же патогенетические механизмы в виде недост. УДФГТ и проявляется ув. непр. Br при отс. признаков гемолиза; более пролонгированы. Причины: Асфиксия и родовая травма, Гипотиреоз, Гипоксия , Ацидоз , Желтуха от матерей с диабетом; Обструкция верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

-желтуха от материнского молока – сдр.Ариаса-Люцея - патогенез данного окончательно не установлен, м.б. обусл. ув. сод-ем в мат. молоке 3-α-20-β-прегнандиола или неэстерифицир-х жирных кислот, что угнетает глюкуронирование Br в печени ребенка -> нарушения его конъюгации и экскреции. ->ув. неконъюг. Br, причем не за счет гемолиза. Уровень гипербилирубинемии может колебаться в пределах 150-500 мкмоль/л. По времени возникн.: раннюю (с 2-4 д.) , позднюю (с 4-7 д.) .  Длительность от 2 нед. до ≥2 мес.. Уровень Br снижается при прерывании грудного вскармливанияно не рек., пастеризации материнского молока оно перестает быть иктерогенным

7. пр.Кумбса отр - метод лаб.д-ки, основанный на р-ии гемагглютинации=способность антител, специфичных к иммуноглобулинам (особенно к IgG ) или компонентам комплемента (особенно СЗ ), агглютинировать эритроциты, покрытые IgG или СЗ. Связывание IgG и СЗЬ с эритроцитами наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и лекарственной иммунной гемолитической анемии . Прямая пр.Кумбса применяется для выявления а\т или компонентов комплемента, фиксированных на пов-ти эр (аутоиммунной гемолитической анемии и лек-ая иммунной гемолитической анемии, гемолитические трансфуз-е р-ии). Она проводится следующим образом: - Для получения Ат к чел-им Ig (антиглобулиновой сыворотки) или комплементу (антикомплементарной сыворотки) животное иммунизируют чел-ой сывороткой, Ig или комплементом человека. Полученную от животного сыворотку очищают от Ат к др.белкам. – Эр. б-го отмывают физ. р-ром для полного удаления сыворотки, которая нейтрализует Ат к Ig и комплементу и может стать причиной ложно«-»результата. - Если на поверхности Эр. фиксированы Ат или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов. Непрямая проба Кумбса позволяет обнаружить Ат к Эр в сыворотке. = сыворотку больного инкуб. с донорскими Эр группы 0, а затем проводят прям.пр.Кумбса . Применяют при:- Определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента. - Выявление аллоантител, включая антитела, вызывающие гемолитические трансфузионные реакции. - Определение поверхностных эритроцитарных Аг в медицинской генетике и судебной медицине. - Подтверждение однояйцовости близнецов при трансплантации костного мозга.

(при ГБН - выявление сенсиб. Эр анти-D-а\т-ми (у Rh+ плода Эр сод.Dф-р, на к-й у Rh-матери выраб а\т). М.б отр, когда кол-ва а\т недост. д\ преципитир-я а\т-ми антиглобулиновой сыворотки )

8. Под влиянием света происходит структурная изомеризация Br и образуется так называемый “люмирубин”, который имеет др. путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

Показания к фототерапии и ЗПК у новорожденных 24-168 ч жизни в зависимости от массы тела при рождении: m >2500 ФТ-295 мкмоль\л; ЗПП при 340-375 мкмоль\л. (<1500 ФТ 85-140 мкмоль/л ЗПП 220-275; 1500-1999мкмоль\л ФТ 140-200 мкмоль\л ЗПП275-300 мкмоль\л; 2000-2500 ФТ 190-240 мкмоль\л ЗПП300-340 мкмоль\л

9.Почему определяли б/р:была асфикс.ср.тяж(ув.риск б/р энц-пат).

10.План дифферен.набл-я за реб.на уч-ке:сбор и анализ генеал,акуш-гинек,соц.анамн,данных выписки из р/д+оцен.перинат.ф-ров риска, выявл.особ-тей теч-я ранн. н/нат.п-да+иссл-е невролог.статуса н/р, мыш.тонуса для выявл.нар-й, измер. окружн.головы, размеров швов+ родн. Набл-е за этими пок-лями в динам, опр-е гр.здор.на п-д н/р-сти

+консульт.невропатол.по пок-ям, беседа с родителями о необход-ти своевр.и адекв.леч-я патологии+составл.индивид.плана ведения н/р на месяц (с определением количества м/с-ких патронажей).

Определение специф.Эр Ат.   Определение общего белка и его фракций, СРБ , серомукойдов, ЩФ, тимоловой пробы, трансаминаз. ОАК ( Ht, Рц, морфологии Эр, осм. резист-ти Эр.)   Коагулограмма, опр.протромбинового индекса.   Маркеры гепатита в кр..   УЗИ органов брюшной полости.   Серология крови матери и ребенка на в\у инфекции (краснуху, токсоплазмоз, герпес и др.).   Бак\исследование крови, мочи, кала и других сред организма на патогенную флору.   При длительной и тяжелой гиперBrемии, особенно  с повышением  пр.Br - углубленное обследование в центре мед. генетики д\ исключения  метаболических з-ий и в детском хирургическом центре  с использованием пункционной биопсии, холангиографии для исключения билиарной патологии.

11.Советы матери:см.10+докармл.энфамилом,стимул.лактацию.

12.Обосн.календ.проф.прив:осмотр невропат.п/д привив.Индив. график в п-д исчезн.неврол.симпт.Часто на фоне седат,пр/суд.тер.

124. Девочке Валентине 4,5м. с неотяг. анам.2я АКДС+ОПВ(1я-в3мес-все хорошо).На 2день п\привив - t38,гиперем+уплотн.в месте введ.Мама обвинила м\с и вр в “непрофессионализм”врача!

1.Дз:обычн.поствакц.р-ция на вакцину АКДС

2.Леч.мер-я:анальг+супраст.Холодн.примочку на место введ.

3,9,11.Нужен ли осмотр спец-тами,экстр.извещ.в СЭС,медотвод:нет.

4.Объясн.матери:адекв.имм.отв.на введ.иммунизир.аг-ов. (Местные реакции в=> присутствиz в вакцинах гидроокиси Al, необходимая для усиления иммунитета на анатоксины, и высокой дозировкой антигенов. Все реакции чаще появляются после повторных введений АКДС, К тяжелым местным реакциям относят покраснение более 8 см в диаметре.Беспокойство в=> б-ти. профилактика – ч\з 2-3ч п\и на след день - жаропонижающие)

5.Отлич.N р-ции и поства.осл-й:поствакц-однотипна для кажд.вида, более или мен.хар-на,примен.жив.вакц-специфична.Протек.кр/вр, циклично,не выз.расстр-в ж/д.Осл-я=все патол.явл-я,возник. После вакц-ции,не свойств.обычн.поствакц.проц,применительно к данн. типу имм-ции.М.б.истинные(вызв.вакциной),присоед.интеркур.инф,

обостр.хр.и первичн.латентн.заб.

Ориентировочные клинические критерии дифф. диагностики поствакцинальных осложнений: о общие р-ии с повыш. t, фебрильными суд. на АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;

о р-ия на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в 1е несколько часов п\прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней п\коревой и 30 дней после ОПВ и паротитной вакцин;

о менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);

о энцефалопатия нехарактерна для реакций на паротитную и полиомиелитную вакцины и анатоксины; она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации, причем существование поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается; диагноз поствакцинального энцефалита требует, прежде всего, исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;

о неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;

о аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;

о кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;

о катаральный синдром м.б. специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня п\ прививки; он нехарактерен для других вакцин;

о артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;

о заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом (ВАП) развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).

Пр\пок д\вакц-ии: ОПВ, АДС, АДС-М ― абс.пр\пок. нетАКДС ― прогрессирующие заб-я н.с., афебрильные судороги в анам-незе (вместо АКДС вводят АДС) ЖКВ. ЖПВ ― тяж. р-ии на аминогликозиды

6.Осл-я при АКДС:сильн.общ.р-ции(t40),местн.р-ции(резк.гиперем. с отеком мягк.тк.в месте введ,захват.всю ягод,м.бедро и поясн,чаще- на повторн.введ).Редко-отек Квинке,анафил.шок,1год-коллапс,ЦНС- пронзит.крик4-5час.после привив(пов.ВЧД),афибрильн.судор.с пот. созн(кивки,клевки,абсанс),ОЧ.редко-энцефалит(счит,что кокл.комп).

7.Пок-я к снятию вакц.с употребл:не соблюд.холодов.цепи,не соблюд.сроков хранен.Не ввод.АКДС, а ввод.АДС при осл-ях.

8,10.Сроки введ.АКДС+ОПВ+надо ли еще:N!!!(3я-в 6мес,далее-в 1,5г,в 2г-ОПВ,в 6л-АДС,ОПВ,11л-АД,16л-АДС-М).До вакц-гипоалл. диета,не ввод.новую пищу,2-3д до и 5-10после-антигист.преп.

Полиомиелит: Вакцинации: 3 мес, 4,5 мес., 6 мес Ревакц.: 18 мес., 20 мес, 14 лет АКДС (вакц.: 3 мес., 4,5 мес., 6 мес. Ревакц.: 18 мес АКДС-вакц.; 7 лет и 14 лет пр.дифт., столбн. АДС-\ АДС-М-анатоксин Взрослым ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет с момента последней ревакцинации АДС- или АДС-М-анатоксин

12.Разница ПЗа инфекц.и поствакц.процесса:нет внедр.м/о,нет возд-я токсинов,менее длит.имм-т.Вакц-ция-искусств.воспроизв.имм.отв. путем введ-я ослабл.возб-ля,его фрагмента или продукта (анатокс) с целью создания невосприимч.к естеств.инфекциям.

13.Есть ли экстр.иммуниз.против коклюша?нет ни активн,ни пассив! Имовакс Полио (ИПВ Инактивир-ая= вир.полиомиелита 3-х типов (1, 2, 3)) Полио Сэбин ВЕРО (ОПВ Из 3-х типов аттенуированного живого вируса полиомиелита. Содержит человеческий альбумин) Тетракок 05 (дифт.анатоксин - 30 МЕ), столбнячный анатоксин - 60 МЕ, коклюшную палочку - 4 МЕ, инактивир.вирус полиомиелита 3 типов). Д.Т.Вакс (очищ-й дифт. анатоксин - 30 МЕ, столбн. анатоксин - 40 МЕ) Имовакс Д.Т.Адюльт (очищ. столбн. анатоксин - 40 МЕ, дифт. Анатоксин) Тританрикс геп В Hib (дифт. и столбн. анатоксины, цельноклеточную инактивир. коклюшную палочку, HbsAg) Инфанрикс Геп В (дифт. и столбн.анатоксины, бесклет.коклюшную вакцину и HBsAg)

128.Девочка Екатерина А.6л.Разв.по возр.Перенес:ВО,ОРВИ 3-4рвг.8дн.назад-ревакц. от кори+посещ.цирка.Сл.день=t,дз-ОРВИ.На 4д. выпис. На 12д п\прив. вновь t,зудящ.сыпь.

1.Дз:необычная р-ция на привив.против кори.Аллерг.сыпь,лакун.анг.

Вакц. кори 12 мес и 6 лет (ЖКВ, Рувакс (живой гиператтенуированный вирус кори), М-М-R II ( живые аттенуированные вирусы краснухи - штамм; паротита; кори) .

2.Течение поствакц.п-да:необычн.поствакц.р-ция+присоед.интеркур.

3.экстр.извещ.в СЭС:НУЖНО в ГИСК им.Тарасевича

4.Доп.обслед:ан.кр,мазок из зева(дифт,присоед.2рич.инф)

5,6,12.Леч-е,тактика вед-я на дому,госп-ция(НЕ НУЖНА):пост.реж. 5-7д.Мех.щадящ.пища,полоскан.ромашка,эвкалипт,шалф,зверобой,

фуроцилл.Пеницилл-30-50мг/кг на 2р.5дн.Неперенос-СА+Антигист

7.Леч-оздор.мер-я после выпис:ан.кр+мочи,осмотр.ЛОР,стомат 2рвг

8.Коревая сыпь:м.б.энант.Сыпь пятн-папул снач-за уш,на перенос.1е сут= лицо,шея,в.часть груди,плеч.2е сут-тулов,3е-кон-ти.Пигм-этапная,со 2-3дня(диапедез эр-тов+цветен)

9.Осл-я корев.вакц: сильн.общ.р-ции(t40,однокр.судор.),редко-отек Квинке,геморр.васкул,крапивн.Специф.р-ции(t,катар,необильн.сыпь)

10.Срок введ.др.вакц после корев:сразу-см.11,ч/з 6м в , АКДС (18м)

11.Др.виды вак,одновр.с коревой:паротитная,краснушная(жив.ослаб)

13.Возб-ль заб-я,его основн.х-ки:β-гемолит.Strept-G+,шаровид, цепочки(содерж.стрептолизины S,O;гиалуронид,стрептокин.АиВ,)