Билет № 24

№1.Абсцесс и гангрена легких.

Абсцесс легкого — ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага свидетельствует о выраженной защитной реакции организма, в то время как распро­страненная гангрена легкого является результатом прогрессирующего некроза вследствие слабой реактивности или полной а реактивности организма.

Клиническая картина и диагностика. два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии: повышения температуры тела до 40 °С, болей в боку при глубоком вдохе, кашля. При физикальном исследовании выявляются отставание при дыхании части грудной клетки, соответ­ствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука.

На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров плотная тень. Иногда больные отмечают гнилостный запах изо рта. При исследовании крови выявляют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопро­вождается отхождением большого количества гноя, иногда с примесью крови. Состояние бального быстро улучшается. Однако чаще опорож­нение полости абсцесса происходит через образованный мелким брон­хом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Поэтому освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного брон­хита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот милли­литров в сутки).

По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспалительного процесса исчезает зона укорочения перкуторного звука. При значительных раз­мерах абсцесса выслушиваются амфорическое дыхание над полостью и разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легкого.

При рентгенологическом исследовании после неполного опорожне­ния абсцесса определяют полость с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере дальнейшего опорожнения абсцесса и стихания перифокального воспалительного процесса границы абсцесса становятся более четкими.

Более тяжело протекают множественные абсцессы легкого.

Выздоровления больного, как правило, не наступает. Заболевание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхи­матозных органов. Все это без своевременного оперативного лечения быстро приводит к смерти.

Наиболее тяжелой формой гнойного поражения легкого является гангрена. Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов приводит к разкой интоксикации организма бального. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер вследствие примеси крови из аррозиро- ванных легочных сосудов. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопнев- моторакса. При исследовании бального отмечают выраженную одышку, бледность кожных покровов, цианоз, значительную зону укорочения

Лечение. комплексного лече­ния, направленного на повышение сопро­тивляемости организма, улучшение усло­вий дренирования абсцесса, борьбу с ин-

фекцией, нормализацию сердечной деятельности и функции внут­ренних органов.

Консервативное лечение: повышение резистентности организма до­стигается соответствующим гигиеническим режимом,.

Для улучшения условий дренирования абсцесса применяют отхар­кивающие средства; вводят в бронхиальное дерево растворы протео- литических ферментов, муколитических средств в виде аэрозоли или путем заливки в полость абсцесса через бронхоскопРациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувстви­тельности микрофлоры, высеваемой из мокроты.

Для дезинтоксикации организма и улучшения микроциркуляции следует использовать гемодез, реополиглюкин.

Большое значение имеет иммунокорригирующая терапия.

Необходимо также введение препаратов для парентерального пи­тания.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). При остром абсцессе его применяют в тех случаях, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удов­летворительного их дренирования. Обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным

№2.аневризма сердца.

Аневризмы преимущественно локализу­ются в верхушке левого желудочка или на передней его стенке. Аневризма возникает на месте рубцовой ткани, разросшейся в зоне бывшего некроза миокарда. В этих случаях в функциональном отношении левый желудочек как бы состоит из сокращающегося и аневризматического (несокращающегося) сегментов. Между ними рас­полагаются «ворота» аневризмы. Во время систолы кровь из сокраща­ющегося сегмента желудочка поступает в восходящую аорту и частично в аневризматический мешок (парадоксальный кровоток). В связи с этим фракция выброса и минутный объем сердца снижаются, что может привести к недостаточности кровообращения. В аневризматическом мешке нередко находятся пристеночные тромбы. Отрыв кусоч­ков тромба (эмболы) вызывает тромбоэмболические осложнения. В раннем периоде формирования аневризмы, когда некротизированный участок миокарда еще не замещен плотной соединительной тканью, возможен разрыв стенки аневризмы и тампонада сердца излившейся в полость перикарда кровью.

Клиническая картина и диагностика. Больных бес­покоят боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои. В анамнезе имеются данные о перенесенном инфаркте миокарда и длительно существующей коронарной недостаточности.

При осмотре и пальпации иногда определяют прекордиальную па­радоксальную пульсацию в четвертом межреберье слева от грудины, отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связанный с изменениями папиллярной мышцы, пролабирова- нием створки левого предсердно-желудочкового клапана в левое пред­сердие и возникновением недостаточности самого клапана. На элект­рокардиограмме выявляют характерные признаки аневризмы сердца: комплекс QS или OR, стойкий подъем интервала S—T и отрицательный зубец Т в грудных отведениях.

При рентгенологическом исследовании отмечают изменение кон­фигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания.

При эхокардиографическом исследовании четко определяется ло­кализация аневризмы, ее размеры, наличие тромботических масс в полости аневризмы

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию сте­ноза или окклюзии венечной артерии, оценить изменения сосудистого русла, дистальнее места окклюзии. Левая вентрикулография дает воз­можность точно установить величинуаневризмы, локализацию, изме­нения миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократительную способность остававшейся части миокарда левого же­лудочка. Показаниями к операции являются опасность разрыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэмболии и желудочковая тахикардия.

Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в венечных артериях одномо­ментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого преде ердно- желудочкового клапана показано протезирование клапана.

№3.Илеофемор.тромбоз.

При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по пе-редневнутренией поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распро­страняется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При паль­пации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.

Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает перифе­рическая пульсация. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмболической», или белым болевым флебитом (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выра­женным артериальным спазмом.

При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конеч­ности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает темно-голубую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью — синий болевой флебит (phlegmasia coerulea dolens). Характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации перифери­ческих артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная ган­грена конечности.

Лечение. Хирургическое лечение является радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен: тромбэктомия, выполняемая с помощью катетера Фогерти, позволяет восстановить кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат и тем самым предотвратить развитие посттромбофлебитического синдрома.

Тромбэктомия показана при флотирующем тромбе, массивном илео-феморальном венозном тромбозе, при синем болевом флебите, эмбо- логенном тромбозе, при сегментарном тромбозе бедренной или под­вздошной вены, распространении тромбоза на нижнюю полую вену. Радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях за­болевания, коща тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через фле- ботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удаление тромбов

В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бед­ренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную пере­вязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бед­ренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4) пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).

Консервативное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей Включение в лекарственную терапию тромболитических препаратов патогенетических обосновано.

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи­зацией больных. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластич­ные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических уп­ражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под кон­тролем методиста лечебной физкультуры. После стихания острых вос­палительных явлений показана дозированная ходьба. Вопрос об акти­визации больных с повышенным риском развития тромбоэмболий сле­дует решать крайне осторожно. К этой группе относят лиц с предше­ствующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также пациентов с илеофеморальным венозным