Билет № 30

№1.Класс. хр.панкр-та.Клиника…. две основные формы: хр. Рецид-ий пан-т, при котором наблюдаются периодические обо­стрения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический пан-т.

Этиология и патогенез. В этиологии хр. Рец.па-та ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения белкового и жирового обменов, острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзоген­ных ядов.

Выделяют четыре клинико-морфологические формы хро­нического панкреатита: 1) хронический индуративный; 2) ложноопухолевый; 3) ложнокистозный; 4) калькулезный (в том числе вирсун­голитиаз) .

Клиника и диагностика. Сим­птомы: боли в эпигаст­ральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстрой­ства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, свя­занная со (давлением терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нару­шением пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанием холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается снижение мас­сы тела.

В фа­зе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу.

Симптом Курвуазье: обтурационной желтухой+увеличениежелчного пузыря+отсутствием боли.

Положительный симптом Мейо — Робсона.

Диагностика на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования(увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче). При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии эти пок-ли не изменены,!

Протеолитическиеи липо­литические ферменты в дуоденальном содержимом-снижены. Копрологическое исс. -креатореюя и сгеаторея.

Признаки нарушения толерантности к глюкозе.

При исследовании 12пк в условиях искусственной гипотонии (релак­сационная дуоденография) определяют косвенные симптомы хрониче­ского панкреатита: развернутую вертикальную ветвь («подкову») две­надцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в данной зоне.

При УЗИ и КТ -увеличение того или иного отдела под­желудочной железы.

При ретроградной панкреатохолангиографии у некоторых больных - расширение главного протока поджелудочной железы.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хрониче­ского панкреатита является консервативный. Назначают диету с ис­ключением жирной, жареной, соленой, острой пищи Лекарственная терапия направлена на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотиче­ских анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокис­лот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудоч­ной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панк­реатин, панзинорм, фестал и т. п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов. Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не под­дающиеся комплексному консервативному лечению.

№2. Пептич. Язва анастамоза.

Иногда после операции по поводу язвенной болезни возникают новые язвы. При­чины рецидива : недостаточное снижение продукции со­ляной кислоты вследствие чрезмерно экономной резекции желудка или неполной и неадекватной ваготомии, оставления части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки, сужения гастродуоденостомы после операции ваготомии с пилоропла­стикой или экстрагастральные факторы, такие как синдром Золлин­гера—Эллисона, гиперпаратиреоз .

После резекции желудка по Бильрот-II язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejunum). Очень редко появляется свищ между желудком, тощей кишкой и поперечной обо­дочной кишкой (fistula gastrojejunocolica).

Клиническая картина и диагностика. сим­птомы: боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание.

При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища не усваивается, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку.

Диагностика- эндо­скопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы проводят консервативное противо­язвенное лечение. В случае отсутствия эффекта или появления опасных для жизни осложнений показано хирургическое лечение. Метод операции зависит от общего состояния и возраста пациента, от местных изменений, метода ранее сделанной операции и причины рецидива язвы. Цель- устранение при­чины рецидива язвы. Методы операций: удаление участка антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцати­перстной кишки, оставленного при резекции желудка «на выключе­ние»; стволовая ваготомия с резекцией участка тощей кишки, несущей язву, у больных после резекции желудка по Бильрот-II; антрумрезекция в сочетании с реваготомией при рецидиве язвы после органосох- раняющих операций в сочетании с ваготомией. Непрерывность восстановить -наложением гастро-еюнального анастомоза на выключенной по Ру петле.

При желудочно-тонко-толстокишечном свище - резекцию сегментов тощей, попереч­ной ободочной кишки и желудка, вовлеченных в образование язвы и свища, с последующим восстановлением непрерывности пищеваритель­ного тракта с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Бильрот-I. Операцию сочетают со стволовой ваготомией.

Профилактика болезни оперированного желудка заключается в следующем:

Своевременное проведение органосберегающей операции по по­воду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

Выполнение операций, предусматривающих сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при соответствующих показаниях.

Тщательное соблюдение техники операции.

№3. Конс. Леч. Эмболии лег.артерии

цель лечения- спасение жизни больного, восстановление кровотока в легочной артерии. Объем ле­чебных мероприятий определяется массивностью, тяжестью эмболии.

Первоочередные мероприятии: придать возвы­шенное положение верхней части тела больного, начать инсуффляцию кислорода через назальный катетер (не менее 3 л в 1 мин), ввести обезболивающий препарат или седативное средство, установить катетер в подключичную вену для немедленного введения гепарина (10 000 ЕД одномоментно и далее до 40 000 ЕД/сут), интенсивной противошоковой терапии и измерения центрального венозного давления.

При субмассивной эмболии (II степень) целесообразно назначить сердечные и антиаритмические средства, антибиотики для профилак­тики инфекции. При массивной тромбоэмболии (III степень) с вы­раженными клиническими симптомами и тенденцией к ухудшению состояния гепаринотерапию целесообразно дополнить фибринолитиче- ской терапией (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, кабикиназа и др.).

Показаны ангиография и реканализация эмбола катетером. Про­тивошоковые мероприятия должны быть дополнены введением стеро­идных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и др.). Все лекарственные вещества вводят капельно внутривенно вместе с растворами полиглюкина, реополиглюкина, глюкозоновокаиновой смесью.

При массивной и особенно молниеносной эмболии, протекающей на фоне тяжелого шока, наряду с фибринолитической терапией воз­можно оперативное удаление эмбола — эмболэктомия (операция Трен- деленбурга). Операцию проводят при неэффективности противошоко­вой терапии и наличии противопоказаний к фибринолитической те­рапии. Эмболэктомия (в том числе в условиях применения искусст­венного кровообращения) сопровождается высокой летальностью. Более безопасным является удаление эмбола специальным катетером с ча- шечкой-присоской на конце, позволяющей удалить эмбол через полую вену и камеры сердца.