Билет № 29

№1.Кровот. из расш.вен пищевода

Этиология:четыре основные формы синдрома: предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму портальной гипертензии принято разделять на первичную (наиболее часто врожденной или постнатальной) патологией сосудов портальной системы, и вторичную, -сдавлением этих сосудов извне.

Внутрипеченочная форма-цирроз печени,злокачественные новообра­зования печени, шистозоматоз, эхинококкоз и врожденный фиброз печени.

Надпеченочная формаболезнь Киари или синдромом Балда — Киари. Смешанная форма портальной гипертензии обычно развивается при сочетании внутрипеченочного и допеченочного блоков портального кровообращения

Симптомы:

 Рвота «Кофейной гущей»

 мелена;

 Низкое артериальное давление;

 тахикардия;

 Шок (в более тяжелых случаях). Лечение: начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блэкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезаме- щающих жидкостей, для снижения портального давления внутривенно вводят питуитрин. Зонд Блэкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) — для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха. Затемзонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в об­ласти кардии. После этого в пи­щеводный баллон нагнетают 100—150 мл воздуха. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах, контроли­руя путем аспирации содержи­мого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и т. п.), применяемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно. С целью создания благоприятных условий для слипания стенок варикозно-расширенных вен на сутки вводят зонд Блэкмора.

При неэффективности консервативного лечения - хирургические вмешательства- остановка кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны или чрезжелудочную перевязку рас­ширенных вен пищевода и кардии или проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза.

№2.опухоли средостения

Опухоли средостения по своему происхождению могут быть не-врогенными (ганглионевромы, нейробластомы, феохромоцитомы, не- вриномы и нейрогенные саркомы), мезенхимальными (фибромы, фиб- росаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангио-саркомы и т. п.). Выделяют также опухоли, развивающиеся из рети-кулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы — тимомы (лимфоидные, эпителиальные, лимфоэпителиальные). Кроме того, опу­холи средостения возникают в результате нарушения эмбриогенеза (тератомы, медиастинальные семиномы, хориокарциномы, загрудин- ный зоб).

Симптомы: На ранних стадиях развития опухоли - бессимптомно и могут быть выявлены только при профилакти­ческом исследовании гр. клетки. Опу­холь значительных размеров- симп­томы компрессии жизненно важных органов. Сдавление симпатиче­ского ствола сопровождается развитием симптома Бериара — Горнера; сдавление опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Нейрогенные опухоли, растущие по типу «песочных часов», вызывают сдавление спинного мозга, что про­является нарушениями различных видов чувствительности, парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов.

+ симптомы, зависящие от структуры самого новообразования( опухолях вилочковой железы - симптомы миастении (слабость и быстрая утомляемость скелетных мышц, псевдопараличи и др.). Некоторые группы опухолей вызывают различные гормональные нарушения. Злокачественные опухоли средостения - короткий бессимп­томный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко обусловливают выпот в плевральных полостях, повышение темпера­туры тела.

Диагностика:

Рентгенологическое исс-ние.

Компьютерная томография - уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами.

Газовая медиастинография (пневмомедиастинография) — рентге­нологическое исследование средостения после введения в него газа.

Искусственный пневмоторакс .После спадения легкого становится возможным отличить опухоль легкого от опухолей и кист средостения.

Ангиография .Метод дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных сосудов, выявить сдавление верхней полой вены.

Чрезбронхиальная пункция применяется для биопсии лимфатических узлов, вызывающих компрессию бронха.

Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, про­извести биопсию лимфатических узлов средостения или опухоли, рас­полагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой.

Трансторакальная аспирационная биопсия приме­няется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от грудной стенки.

Медиастиноскопия — эндоскопическое исследование пере­днего средостения.

Парастернальная медиастинотомия показана при на­личии опухоли или поражении лимфатических узлов переднего сре­достения.

Лечение:

Нейрогенные опухоли чаще доброкачественные. Локализация — заднее средостение.

Лечение. Производят хирургическое удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу «песочных часов» дополнительно резецируют дуги нескольких позвонков (ламинэктомия) и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.

Мезенхимальные опухоли - из жировой, соединитель­ной, мышечной тканей, а также из эндотелия сосудистой стенки:липомы. Локализация — правый кардиодиафрагмальный угол

Лимфомы -из медиастинальных лимфатических узлов. Локализация — переднее средостение. Все три типа лимфом — лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз — характеризуются злокачественным течением. Симптомы заболевания вначале обусловлены интоксикацией организма (общее недомогание, вялость, субфебрильная температура тела); при больших пакетах лимфатических узлов появляются симптомы сдавле­ния органов средостения.

Лечение. Хирургическое вмешательство показано лишь на ран­них стадиях заболевания, когда процесс локально поражает опреде­ленную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях при­меняют лучевое лечение и химиотерапию.

Тимомы —верхнего и переднего средостения. Развиваются в основном у лиц зрелого возраста.

Лечение. Удаляют вилочковую железу вместе с опухолью; в 70—75% случаев это приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния больных.

Загрудинный зоб - из дистопированного зачатка щитовидной железы. Клинически заболевание может проявляться сдавлением трахеи, крупных сосудов и нервов. Иноща развиваются симптомы тиреоток­сикоза. Излюбленная локализация внутригрудного зоба — верхнее средостение.

Лечение. удаление зоба через шейный или трансстернальный доступ.

№3Посттромбофлеб.син-— симптомокомплекс, разви­вающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и представляющий собой разновидность хронической ве­нозной недостаточности..

Патогенез. Формирование связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Частый исход тромбозов-реканализация, реже наблюдается облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате происходящих изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиб­роз-гемодинамические нарушения.

Повышение давления в пораженных глубоких венах- увеличивается давление в системе прободающих вен- при вертикаль­ном положении больного, а также при ходьбе кровь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в под­кожные вены дистальных отделов конечности-рефлюкс крови.

Компенсаторно-приспособительноая реакция организма - рас­крытие артериоловенулярных анастомозов.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы: чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тянущая, успокаивается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Обычно отеки; к концу дня они на­растают, после ночного отдыха с приданием ноге возвышенного по­ложения уменьшаются, но полностью не исчезают.

Характерным проявлением посттромбофлебитического синдрома служит индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Особенно резко она выражена в области медиаль­ной лодыжки. Кожа и подкожная жировая клетчатка пораженной конечности становятся плотными и неподвижными по отношению к глубжележащим тканям.Кожа принимает бурую или темно-коричневую ок­раску. Часто на измененном участке кожи возникает мокнущая экзема, сопровождающаяся мучительным зудом.

Тяжелым осложнением заболевания являются трофические язвы, которые обычно располагаются над внутренней лодыжкой и характе­ризуются упорным рецидивирующим течением.Чаще язвы одиночные, реже множественные, имеют склерозированные края, пло­ское дно, покрытое вялыми грануляциями, отделяемое из них скудное с неприятным запахом. Размеры язв от 1—2 см до занимающих всю окружность нижней трети голени.

Различают 4 клинические фор­мы синдрома: отечно-бо­левую, варикозную, язвен­ную и смешанную.

Диагностика: перенесен­ный в прошлом тромбоз глубоких;Подтверждают диагноз ре­зультаты функциональных проб-маршевой Дельбе- Пертеса и Пратта-1.

При флеботензиометрии -высокие цифры систолического и диастолического давления, отсутствие выраженной ди­намики в величинах снстолодиастолического градиента в начале и конце физической нагрузки, быстрый возврат давления к исходному уровню . При недостаточности клапанов глубоких вен давление в момент проведения пробы Вальсальвы увеличивается в 2 раза по сравнению с нормой.

Функционально-динамическая флебогра­фия.

Лечение. Применяют консервативный и хирургические методы.

В ранних стадиях заболевания- правильного эластического бинтования пораженной конечности. Усиливая кровоток в глубоких венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление, бинтование препятствует образованию отека, способствует нормализации обменных процессов в тканях, улучшает микроцирку­ляцию.

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обыч­но применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда устанавливается патологический кровоток в глубоких, про­бодающих и поверхностных венах.

операцию перекре­стного аутовенозного надлобко­вого сафенобедренного шунтиро­вания, предложенную Пальма-отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону.Шунт формируют путем пере­мещения вены на ножке или ее свободной пересадки.