Билет № 25

№1.Портальная гипертензия

Этиология:четыре основные формы синдрома: предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму портальной гипертензии принято разделять на первичную (наиболее часто врожденной или постнатальной) патологией сосудов портальной системы, и вторичную, -сдавлением этих сосудов извне.

Внутрипеченочная форма-цирроз печени,злокачественные новообра­зования печени, шистозоматоз, эхинококкоз и врожденный фиброз печени.

Надпеченочная формаболезнь Киари или синдромом Балда — Киари. Смешанная форма портальной гипертензии обычно развивается при сочетании внутрипеченочного и допеченочного блоков портального кровообращения

Клиническая картина и диагностика.

При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.

В случае внутрипечеиочной формы портальной гипертензии веду­щими признаками заболевания являются симптомы цирроза (постнек­ротический, алкогольный и т.п.), активность процесса, степень ком- пенсации нарушенных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тош­нота, метеоризм), внепеченочные знаки («сосудистые звездочки», «пе­ченочные ладони» и т. п.).+спленомегалией, +передней брюшной стенки в виде «головы медузы», асцитом.

Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обус­ловлена болезнью Киари или синдромом Бадда — Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапновозникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомега- лия, гипертермия, асцит).

Анамнез и объективные данные клинического исследования с учетом преобладающей частоты внутрипеченочной формы блока позволяют поставить в большинстве случаев правильный предварительный диаг­ноз. +эндоскопическое исследование+ инструментальные методы исследования (целиакография — артериальная и венозная фазы, ка- вография, спленопортография и др.). +Спленопортографию и спленоманометрию выполняют в рентгено­вском кабинете под контролем рентгенотелевизионного экрана. Под местной анестезией пунктируют селезенку, ориентируясь на ее пер- куторно определяемые границы и тень на рентгеновском экране. К иг-

Лечение.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лече­нию, особенно при рецидивирующихкровотечениях из вен пищевода. Для снижения давления в воротной вене применяют один из вариантов

Лечение синдрома Бадда — Киари и болезни Киари представляет значительные трудности. Лишь у небольшой части больных удается выполнить то или иное оперативное вмешательство (чреспредсердное разрушение мембраны в просвете полой вены, обходное кавопредсер- дное шунтирование).

Для лечения асцита у больных с внутри- и надпеченочной формами портальной гипертензии при невозможности создания сосудистых ана­стомозов применяют внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью специального зонда с клапаном, обеспечивающим односто­роннее перекачивание асцитической жидкости из брюшной полости в яремную вену или повторные инфузии асцитической жидкости в про­межуточную вену локтя.

№2.Рак толстой кишки

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения, кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения об­щего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли.

Боли в животе. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалительным процессомв зоне распадаю­щейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незна­чительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его взду­тием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).

Патологические выделения больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомля­емостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой поло­вины ободочной кишки.

Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия ослож­нений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитамескую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кож­ных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о на­личии у больного раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Кли­ническая картина энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием вэпигаст­ральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки.

Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишеч­ная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прогрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства вы­ражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффектив­ны.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2—3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Антибиотики и сульфаниламидные препараты для подавления кишечной микрофло­ры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбакте- риоза. Иногда используют метод промывания кишки: в двенадцати­перстную кишку вводят зонд и через него подают 4—6 л изотонического раствора хлорида натрия в течение 2—3 ч. После завершения промы­вания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.

№3.Илеофемор.тромбоз.

При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по пе-редневнутренией поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распро­страняется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При паль­пации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.

Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает перифе­рическая пульсация. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмболической», или белым болевым флебитом (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выра­женным артериальным спазмом.

При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конеч­ности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает темно-голубую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью — синий болевой флебит (phlegmasia coerulea dolens). Характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации перифери­ческих артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная ган­грена конечности.

Лечение. Хирургическое лечение является радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен: тромбэктомия, выполняемая с помощью катетера Фогерти, позволяет восстановить кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат и тем самым предотвратить развитие посттромбофлебитического синдрома.

Тромбэктомия показана при флотирующем тромбе, массивном илео-феморальном венозном тромбозе, при синем болевом флебите, эмбо- логенном тромбозе, при сегментарном тромбозе бедренной или под­вздошной вены, распространении тромбоза на нижнюю полую вену. Радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях за­болевания, коща тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через фле- ботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удаление тромбов

В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бед­ренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную пере­вязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бед­ренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4) пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).

Консервативное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей Включение в лекарственную терапию тромболитических препаратов патогенетических обосновано.

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи­зацией больных. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластич­ные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических уп­ражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под кон­тролем методиста лечебной физкультуры. После стихания острых вос­палительных явлений показана дозированная ходьба. Вопрос об акти­визации больных с повышенным риском развития тромбоэмболий сле­дует решать крайне осторожно. К этой группе относят лиц с предше­ствующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также пациентов с илеофеморальным венозным