Билет № 28

№1. повреждения селезенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения.

Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и транс­торакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и т. п. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости (желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого).

Клиническая картина и диагностика. симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожныхпокровов, та­хикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемо­глобина и гематокрнта, ОЦК). +присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при транс­торакальных ранениях — симптомы гемоторакса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом «ваньки-встаньки»: больной лежит на левом боку с приведенными к животу ногами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он занимает прежнее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюши­ны. Пальпация -резистен­тность или легкое напряжение мышц передней брюшной стенки, по­ложительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Изолированное повреждение селезенки-экстренная лапароскопия, а при тех­нической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера- крови - фракционное промывание брюшной полости. Если из левого поддиафрагмального пространства по катетеру получена кровь, следует думать о повреждении ткани селезенки. Диагноз уточ­няют при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Лечение.экстренное оперативное. спленэктомию. Эффективно также применение спе­циального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие опе­рации не могут быть выполнены при обширных повреждениях селе­зенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селе­зеночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. или спонтанные разрывы нормальной селезенки( при различных заболеваниях, со­провождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекционный мононуклеоз)+ятрогенные повреждения .

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмомен- тный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы органа и в этом случае на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения целостности капсулы селезенки и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки про­исходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюш­ную полость и развитием внутреннего кровотечения.

Клиническая картина и диагностика. лапароскопия, лапароцентез с использова­нием «шарящего» катетера.

Лечение. оперативного вме­шательства. В случае двухмоментных разрывов операцией выбора является спленэктомия.

При случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства.

При разрыве увеличенной вслед­ствие различных болезней селезенки показана экстренная спленэкто­мия.

№2.Кисты средостения

Кисты средостения подразделяются на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогеиные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза (дермоид), пара­зитарные (эхинококковые).

Симптомы: На ранних стадиях развития опухоли - бессимптомно и могут быть выявлены только при профилакти­ческом исследовании гр. клетки. Опу­холь значительных размеров- симп­томы компрессии жизненно важных органов. Сдавление симпатиче­ского ствола сопровождается развитием симптома Бериара — Горнера; сдавление опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Нейрогенные опухоли, растущие по типу «песочных часов», вызывают сдавление спинного мозга, что про­является нарушениями различных видов чувствительности, парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов.

Диагностика:

Рентгенологическое исс-ние.

Компьютерная томография - уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами.

Газовая медиастинография (пневмомедиастинография) — рентге­нологическое исследование средостения после введения в него газа.

Искусственный пневмоторакс .После спадения легкого становится возможным отличить опухоль легкого от опухолей и кист средостения.

Ангиография .Метод дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных сосудов, выявить сдавление верхней полой вены.

Чрезбронхиальная пункция применяется для биопсии лимфатических узлов, вызывающих компрессию бронха.

Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, про­извести биопсию лимфатических узлов средостения или опухоли, рас­полагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой.

Трансторакальная аспирационная биопсия приме­няется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от грудной стенки.

Медиастиноскопия — эндоскопическое исследование пере­днего средостения.

Парастернальная медиастинотомия показана при на­личии опухоли или поражении лимфатических узлов переднего сре­достения.

Кисты перикарда — порок развития. Локали­зация — правый или левый (реже) кардиодиафрагмальный угол. Ис­тинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты с полостью перикарда говорят о его дивертикуле. Те­чение бессимптомное. выявляют при профилактическом флюорографическом обследовании. При больших размерах кисты и сдавлении сердца могут возникать нарушения сер­дечной деятельности — аритмии, кардиалгии.

Лечение. Показано хирургическое удаление кисты.

Дермоиды и тератомы возникают вследствие нарушения эмбрио­генеза. Выявляют в зрелом возрасте при появлении болей и «компрес­сионного синдрома».

Лечение. Хирургическое

Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани легкого. Клиническая: симптомы сдавления дыхательных путей — сухой кашель, одышка, стридорозное дыхание.

Лечение. Применяют хирургическое вмешательство — иссечение кисты.

Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов первич­ной кишки, локализуются в нижних отделах заднего средостения, тесно примыкая к пищеводу.

Лечение- удаление кисты.

№3Посттромбофлеб.син-— В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различаютклинические фор­мы постромбофлебитиче- ского синдрома: отечно-бо­левую, варикозную, язвен­ную и смешанную.

Лечение. Применяют консервативный и хирургические методы. В ранних стадиях заболевания, при отказе больных от операции, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используют комплекс тех же консервативных мероприятий, что и при варикозном расширении вен. Особенно важна роль правильного эластического бинтования пораженной конечности. Усиливая кровоток в глубоких венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление, бинтование препятствует образованию отека, способствует нормализации обменных процессов в тканях, улучшает микроцирку­ляцию.

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обыч­но применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда устанавливается патологический кровоток в глубоких, про­бодающих и поверхностных венах.

Предложены многочисленные хирургические вмешательства при этом заболевании. Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат реканализованной вены и устранить выраженные гемодина- мнческие нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к озданню искусственных внутри- и внесосудистых клапанов. Пока эти методы находятся в стадии клинических испытаний.

При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односто­ронней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекре­стного аутовенозного надлобко­вого сафенобедренного шунтиро­вания, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону (рис. 47). Шунт формируют путем пере­мещения вены на ножке или ее свободной пересадки. Успех опе­рации определяется достаточ­ным (не менее 5 мм) диаметром рансплантата. С целью профи­лактики раннего тромбообразо- вания анастомозов некоторые хирурги дополняют операцию наложением временных артерно- венозных фистул, усиливающих объемный кровоток в венах. Од­нако их функционирование не­благоприятно сказывается на ра­боте сердца.

При окклюзиях бедренно- подколенного сегмента или егореканализации производят операцию шунтирования измененного уча­стка свободным венозным аутотрансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещением ее большой подкожной веной или медиальной подкожной веной руки, накладывают анастомозы неизмененных отрезков вен (бедренной, подколенной, задней больше- берцовой) с большой подкожной веной. Однако эффективность этих операций невысока.

Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитического синдрома имеют операции на поверхностных и прободающих венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровож­дающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой прободающих вен по методу Линтона или Фелдера. Фасциопластика у большинства больных не­выполнима из-за дряблости фасции, выраженной инду рации кожи и подкожной жировой клетчатки, а иногда и субфасциального отека. Сафенэктомия в сочетании с перевязкой прободающих вен позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить извращенный ретроградный кровоток по прободающим ве­нам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. При выписке больным следует рекомендовать по­стоянное эластическое бинтование оперированной конечности и пери­одически — курсы консервативной терапии.