Билет № 27

№1. Демпинг-синдромкомплекс симпто­мов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.

Этиология -стремительное поступление из опе­рированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки-неадекватное раздра­жение ее рецепторов, повышение осмолярности ее содержимого и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного полипептида и др.). В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность ки­шечника.

Ранняя демпинг-реакция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы крови. Усиленная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи и панкреатического сока с желчью, снижения содержания фер­ментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, белков, углеводов и снижается всасывание продуктов их гидролиза. В результате прогрес­сирует снижение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия.

Демпинг-синдром возникает преиму­щественно в тех случаях, когда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. При этом наблю­даются ускоренная эвакуация содержимого желудка, перерастяжение кишки и легкая демпинг-реакция.

Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное со­стояние, «приливы жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких и молочных жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду стенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела составляет до 10 кг. Трудоспособность снижена.

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

Легкая степень — демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 уд/мин, продол­жается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.

Средняя степень — демпинг-реакция на прием любой пищи. Уча­щение пульса до 30 уд/мин.

Тяжелая степень — демпинг-реакция на прием пищи, когда из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении 1 /2—3 ч. Учащение пульса более чем на 30 уд/мин. Артериальное давление лабильное, повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда бради- кардия, гипотония, коллапс. Продолжительность реакции 1 /2—3 ч. Дефицит массы тела составляет более 10 кг. Трудоспособность утрачена.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и сред­ней степени тяжести демпинг-синдрома. Основой его является дието­терапия: частое высококалорийное питание (5—6 раз в день) неболь­шими порциями, полноценный витаминный состав пищи, ограничение углеводов и жидкости. Для замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки назначают препараты атропина, ганглиоблокаторы.

Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, белковые препараты (плазма, протеин, белковые гидролизаты).

Хирургическое лечение при­меняют при тяжелой степени демпинг-синдрома и неэффективно­сти консервативного лечения-рекон­структивная гастроеюнодуоденопластика. В двенад­цатиперстной кишке пища сме­шивается с панкреатическим со­ком и желчью, происходит вы­равнивание осмолярности содер-жимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуще­ствляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке-улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза, витаминов, электролитов.

№2.Ранения сердца

Чаще колото-резаными и огнестрельными.

наружная рана мягких тканей -на левой половине грудной клетки спереди или сбоку или на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиническая картина и диагностика. кровотечени­ем, шоком, симптомами тампонады сердца.

Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца — (давлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно 200—300 мл крови в полости перикарда. При количестве излившейся крови 500 мл возникает угроза остановки сердца.

Основными симптомами острой тампонады сердца являются цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального дав­ления. Из-за острой ишемии головного мозга нередки обморок, спу­танное сознание; иногда возникает двигательное возбуждение.

При физикальном обследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сер­дечные тоны.

При одновременном ранении легкого появляется гемопневмоторакс, на что указывают наличие подкожной эмфиземы, укорочение перку­торного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации. Ценную информацию дают ком­пьютерная томография, УЗИ.

На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа, при­знаки ишемии миокарда.

Лечение.

При ранениях сердца необходима немедленная опе­рация, которую выполняют под наркозом.

Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.

Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в чет­вертом — пятом межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие .раневого отверстия производят путем ушивания раны. Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах.

В случае остановки сердца проводят его массаж, внутрисердечно вводят адреналин. При фибрилляции желудочков выполняют дефиб­рилляцию.

№3. Эмболия легочной артерии.

синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей эмболом.

Этиология.Эмбол может состоять из свертков крови, образовавшихся в венозном русле при тромбозе вен (тромбо­эмболия), капель жира (жировая эмболия) или пузырьков воздуха (воздушная эмболия). Наиболее часто встречается тромбоэмболия ле­гочной артерии вследствие переноса оторвавшегося тромба током крови в легочную артерию.

Тромбообразование в венах голени в большинстве -способствуют застой крови в венах в результате релаксации мышц и неподвижное положение больного; гиперкоагуляция, возникающая в результате травмы тканей и освобождения тканевого тромбопластина; повреждение эндотелия вен вследствие перерастяжения их стенок (в связи со снижением тонуса мышечной оболочки) и обнажения коллагеновых волокон ве­нозной стенки.

Эмболы могут закупоривать только ветви легочной артерии или основные ее стволы. В зависимости от этого выключается из крово­обращения большая или меньшая часть сосудистого русла легкого; соответственно различают малую, субмассивную, массивную (два и более долевых артерии) и молниеносную, или смертельную, эмболию, когда происходит закупорка основных стволов легочной артерии с высключением из кровообращения свыше 50—75% сосудистого русла легких.

Окклюзия легочной артерии и ее ветвей приводит к резкому повышению давления в легочной артерии вследствие повышения сопротивления току крови. Это влечет за собой перегрузку правого желудочка сердца и правожелудочковую недостаточность. Параллель­но этому уменьшается сердечный выброс, начинает снижаться ар­териальное давление, нарушается газообмен в легких, возникает гипоксемия. Указанные нарушения уменьшают коронарный кровоток, что может привести к левожелудочковой недостаточности, отеку легких и смерти.

Клиническая картина и диагностика. выделяют 4 степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Малая и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (I и II стадии) проявляется незначительными клиническими симптомами иногда в виде инфаркт-пневмонии или плеврита. Массивная тромбо­эмболия (III стадия) сопровождается тяжелым шоковым состоянием, а молниеносная (IV стадия), когда выключено из кровообращения более 50% артериальногорусла легкого, заканчивается смертью в течение нескольких минут.

Классическими симптомами тромбоэмболии легочной артерии яв­ляются: внезапное ощущение нехватки воздуха (тахипноэ, диспноэ), кашель, кровохарканье, тахикардия, боли в груди, цианоз, влажные хрипы, шум трения плевры; набухание шейных вен; повышение тем­пературы тела; коллапс.

В зависимости от степени тяжести эмболии выделяют легочно-плев­ральный, кардиальный и церебральный синдромы. Легочно-плевраль-ный синдром чаще возникает при малой и субмассивной тромбоэмбо­лии, т. е. при окклюзии периферических ветвей легочной артерии или одной долевой. Он проявляется одышкой, болями в груди (чаще в нижних отделах ее), кашлем, иногда сопровождающимся выделением мокроты с примесью крови. Кардиальный синдром более характерен для массивной тромбоэмболии. Для него характерны боли и ощущение тяжести за грудиной, тахикардия, набухание шейных вен, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение центрального венозного давления, шок, потеря сознания. Церебраль­ный синдром связан с гипоксией мозга; чаще наблюдается у пожилых пациентов, проявляется потерей сознания, судорогами, гемиплегией, непроизвольным выделением мочи и кала.

Рентгенологическое исследование недостаточно информативно. На­иболее важными признаками являются высокое стояние диафрагмы, затемнение в базальных сегментах (ателектаз, инфаркт-пневмония), плевральный экссудат. Нормальная рентгенограмма легких не исклю­чает эмболии. Компьютерная томография может дать больше инфор­мации, особенно при инфаркт-пневмонии, выпоте в плевре.

ЭКГ может выявить признаки ишемии правого желудочка.

Селективная ангиография легочной артерии позволяет наиболее достоверно поставить диагноз, так как этот метод высокочувствителен и специфичен.

Перфузионная и ингаляционная сцинтиграфия в 90% случаев по­зволяет обнаружить изменения, связанные с эмболией легочной арте­рии, однако эти методы не столь информативны, как ангиография.

Лечение. Основной целью лечения является спасение жизни больного, восстановление кровотока в легочной артерии. Объем ле­чебных мероприятий определяетсямассивностью, тяжестью эмболии. В качестве первоочередных мероприятий необходимо придать возвы­шенное положение верхней части тела больного, начать инсуффляцию кислорода через назальный катетер (не менее 3 л в 1 мин), ввести обезболивающий препарат или седативное средство, установить катетер в подключичную вену для немедленного введения гепарина (10 000 ЕД одномоментно и далее до 40 000 ЕД/сут), интенсивной противошоковой терапии и измерения центрального венозного давления.

При субмассивной эмболии (II степень) целесообразно назначить сердечные и антиаритмические средства, антибиотики для профилак­тики инфекции. При массивной тромбоэмболии (III степень) с вы­раженными клиническими симптомами и тенденцией к ухудшению состояния гепаринотерапию целесообразно дополнить фибринолитиче- ской терапией (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, кабикиназа и др.). Показаны ангиография и реканализация эмбола катетером. Про­тивошоковые мероприятия должны быть дополнены введением стеро­идных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и др.). Все лекарственные вещества вводят капельно внутривенно вместе с растворами полиглю- кина, реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смесью.

При массивной и особенно молниеносной эмболии, протекающей на фоне тяжелого шока, наряду с фибринолитической терапией воз­можно оперативное удаление эмбола — эмболэктомия (операция Тренделенбурга). Операцию проводят при неэффективности противошоко­вой терапии и наличии противопоказаний к фибринолитической те­рапии. Эмболэктомия (в том числе в условиях применения искусст­венного кровообращения) сопровождается высокой летальностью. Более безопасным является удаление эмбола специальным катетером с ча- шечкой-присоской на конце, позволяющей удалить эмбол через полую вену и камеры сердца.