Билет № 21

№1.желчные свищи.

Внутренние билиодигестивные свищи. Возникают при длительном нахождении камней (особенно крупных) вжелчном пузыре и образо­вании вследствие этого пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно спаянного с пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и зоной общего печеночного и общего желчного протоков.

Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных. Известны случаи развития острой обтурационной непроходимости кишечника, вызванной крупным конкрементом, миг­рировавшим в просвет кишечника. Конкременты меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим пациентом. При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря и желчных про- токов возникают симптомы холангита. При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция конкрементов из желчного пузыря в про­свет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. При формировании свища из краев соустья возникает кровотечение, проявляющееся меленой.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузырно-толстокишечными свищами по­зволяет выявить аэрохолию (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).

В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между жел­чным пузырем, желчными протоками и поджелудочной железой, а также различными патологическими состояниями, затрудняющими от­ток панкреатического сока (холедохолитиаз, стриктура большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, холангит и т. п.), к изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, что клинически проявляется холецистопанкреатитом. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже острого панк­реатита. Этим симптомам следует уделять пристальное внимание, чтобы в дооперационном периоде обследования больного или во время операции выявить причину, вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить.

№2.принципы хир. Леч. Порт. Гипертензии. Необходимо проведение комплекса мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной гипертензии.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лече­нию, особенно при рецидивирующихкровотечениях из вен пищевода. Для снижения давления в воротной вене применяют один из вариантовпрямого портокавалыюго, мезентерико-кавального или спленореналь- ного анастомоза. Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то применяют оменторенопексию — подшивание большого сальника к почке после предварительной ее декапсуляции. Операция рассчитана на формирование в последующем межорганных анастомозов между сосудами портальной (сальник) и кавальной (почка) систем. При выраженной спленомегалии, особенно при гиперспленизме, про­изводят спленэктомию.

При внутрипеченочном блоке и циррозе печениосложненном пор­тальной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности. При выборе метода операции учитывают возраст, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, сте­пень компенсации нарушенных функций печени, высоту портального давления, выраженность гиперспленизма и т. п. Создание прямыхпортокавальных сосудистых анастомозов (спленоренальный, мезенте- рико-кавальный, собственно портокавальный) направлено на быстрое снижение портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены.

Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении пор­тальной гипертензии, ее применяют при выраженном гиперсплениче- ском синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального анастомоза. У ряда больных вполне удовлетвори­тельные результаты дают сочетание спленэктомии с оментореноплек- сией (после декапсуляции почки), перевязкой вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода.

Лечение синдрома Бадда — Киари и болезни Киари представляет значительные трудности. (чреспредсердное разрушение мембраны в просвете полой вены, обходное кавопредсер- дное шунтирование). При повторных кровотечениях из вен пищевода обычно производят спленоренальный анастомоз.

Для лечения асцита у больных с внутри- и надпеченочной формами портальной гипертензии при невозможности создания сосудистых ана­стомозов применяют внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью специального зонда с клапаном, обеспечивающим односто­роннее перекачивание асцитической жидкости из брюшной полости в яремную вену или повторные инфузии асцитической жидкости в про­межуточную вену локтя.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блэкмора, гемостатическойтерапии, трансфузии крови и кровезаме- щающих жидкостей.

№3.ИБС. Атеросклеротическое поражение венечных артерий сопровождается постепенным сужением и уменьшением их просвета, а следовательно, и снижением кровоснабжения миокарда.

По мере сужения венечных артерий наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки вследствие снижения коронарного кровотока.

В начале ишемической болезни сердца преобладает спазм венеч­ных артерий, сопровождающийся ишемическими болями при физи­ческой нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя).

Атеросклеротическое поражение венечных артерий может быть ог­раниченным или диффузным. Обтурация их просвета приводит к очаговой ишемии миокарда, которая может быть обратимой или не­обратимой (инфаркт миокарда). Важнейшим симптомом ишемии яв­ляются загрудинные боли — стенокардия.

Клиническая картина и диагностика. Больных бес­покоят приступы загрудинных болей, которые прекращаются после приема нитроглицерина; нарушение ритма, приступы сердцебиения. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет.

Важную информацию дает изучение электрокардиограммы, по­лученной в покое и при дозированной физической нагрузке на вело- эргометре. Анализ электрокардиограммы позволяет определить выра­женность и локализацию (очаги) ишемии миокарда, степень нарушения проводимости, характер аритмии. Большое значение имеет эхокардио- графическое исследование. Оно позволяет определить изменения со­кратительной способности миокарда. По характеру движений стенок желудочков сердца можно определить степень и очаговость ишемии миокарда по зонам гипокинезии, акинезии или дискинезии в зоне, снабжаемой суженной ветвью венечной артерии. Замедление скорости движения стенок желудочка при сокращении миокарда называют ги­покинезией, отсутствие движения стенки желудочка — акинезией. При аневризме сердца в момент сокращения непораженного миокарда рубцово-измененный участок выпячивается (дискинезия). Эхокардио- графическое исследование позволяет определить систолический, ко- нечнодиастолический и остаточный объемы левого желудочка, фракции выброса, минутный объем и сердечный индекс и другие показатели гемодинамики.

Для уточнения степени и локализации сужения венечных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения в них производят селективную коронарографию и вентрикулографию. Это важно для решения вопроса обаортокоронарном шунтировании, для определения степени нарушения сократительной функции миокарда и состояния клапанного аппарата.

способом хирургического лечения атероск- леротических поражений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование (bypass — байпасс). Операция заключается в создании обходного пути между восходящей аортой и венечной артерией дис- тальнее места ее окклюзии с использованием для этих целей участка вены голени (v. saphena magna).

Показания к операции обосновывают данными клинических ис­следований и результатами коронарографии венечных артерий. Пред­посылками для успешной реваскуляризации миокарда являются: 1) стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократи­тельной способности миокарда («живой» миокард) дистальнее стеноза артерий.

Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда является нестабильная «предынфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межже­лудочковой ветви левой венечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарктом миокарда. При стабильной сте­нокардии, поддающейся медикаментозному лечению, операцию про­изводят в плановом порядке. В результате операции восстанавливается коронарное кровообращение, у 80—90% больных после операции ис­чезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда. В настоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов для аортокоронарного шунтирования, в том числе и синтетических.

В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии для лечения сужений венечных сосудов стали применяться их растя­жение с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, доби­ваются растяжения просвета артерии и восстановления ее проходимо­сти. Делаются попытки разрушения атеросклеротической бляшки лу­чом лазера.

161

6—3307

При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной артерии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. В венечную артерию к месту ее закупорки вводят через катетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной артерии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.