7. Кардиогенный шок. Определение. Классификация. Патофизиология. Клинические проявления. Критерии диагноза. Диагностика. Профилактика. Исходы.

Определение

• Нарушение сократительной функции левого сердца с последующим снижения минутного объёма

• Внезапное снижение сердечного выброса, возникает при обширном ИМ на фоне многососудистого поражения венечных артерий.

Классификация

1. лёгкая степень: 90-60 АД, длительность 3-5ч.

2. средний тяжести: 60-40 АД, длительность 5-10ч.

3. тяжёлая степень: не определяется (<15мм рт ст.)

Патофизиология

1. Тяжёлое нарушение сократительной функции миокарда  Падение сердечного выброса + снижение АД  Учашение ритма сердца + усиление сократительной деятельности миокарда  Увеличение потребности сердца в кислороде.

2. Снижение почечного кровотока  Задержка жидкости + увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК)  Усиление преднагрузки на сердца  Оьёк лёгких + гипоксемия.

3. Вазоконстрикция  Увеличение периферического сосудистого сопротивления  Увеличение постнагрузки на сердце + увеличение потребности миокарда в кислороде.

4. Нарушение наполнения левого желудочка (ЛЖ) + снижение податливости  Нарушение диастолического расслабления ЛЖ миокарда  Увеличение давления в левом предсердии  Усиление застоя крови в лёгких.

5. Длительная гипоперфузия органов и тканей  Метаболический ацидоз.

Клинические проявления

• Артериальная гипотензия: систолическое АД <90мм рт.ст. или на 30мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30мин и более.

Сердечный индекс <1,8-2л/мин/м²

• Нарушение периферической перфузии: поражение почек – олигурия,

кожи – бледность, повышенная влажность, ЦНС – психические нарушения.

• Отёк лёгких

Критерии диагноза

• При обследовании больного:

1. холодные конечности

2. нарушение сознания

3. артериальная гипотензия (среднее АД ниже 50-60мм рт.ст.)

4. тахикардия

5. глухие тоны сердца

6. олигурия (<20мл/мин)

• При аускультации лёгких: могут быть влажные хрипы.

• Увеличение давления наполнения левого желудочка (давление заклинивания лёгочных капилляров) >18мм рт.ст.

• Артериовенозная разница по кислороду >5,5мл%

Диагностика

Необходимо исключить другие причины артериальной гипотензии (дифференциальный диагноз):

• гиповолемию,

• вазовагальные реакции,

• электролитные нарушения (например,гипонатремию),

• побочные эццекты лекарств,

• аритмии (например, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии)

Профилактика

1. улучшение сократительности и повышение ЧСС

   • Dobutamine – 2,5 – 10мкг/кг/мин

   • Dopamine – 2 -10мкг/кг/мин

2. снижать периферическое сосудистое сопротивление

3. лечить брадикардию/ тахикардию/ аритмию/ ИМ

4. лечить отёк лёгких (+интубация)

Исходы

50-90% --> смертность

8. Осложнение инфаркта миокарда. Краткая клиническа характеристика. Профилактика.

• Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда - острая сердечная недостаточность.

• четыре класса выраженности острой сердечной не­достаточности:

• 1 класс - отсутствие хрипов в лёгких И «ритма галопа» (патологического тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет до 10%.

• 11 класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% лёгочных полей, или наличие <ритма галопа>; возникает у 30-40% боль­ных, смертность составляет 10-15%.

• 111 класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лё­гочных полей, в сочетании с <ритмом галопа>; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 25-30%.

• IV класс - признаки кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, cмертность достигает 50-90%.

• появление npизнаков сердечной недостаточности при инфаркте миокарда - плохой прогностический признак.

Профилактика: Ремоделирование миокарда

• Ремоделирование миокарда предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности, поэтому необходимы адекватная его оцен­ка и лечение.

• Их назна­чают всем больным с инфарктом миокарда как при наличии признаков сердечной недостаточности, так и при отсутствии клинических проявле­ний, если через 24-48 ч от начала инфаркта миокарда находят снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%.

• назначают капто­прил в дозе 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл 2,5 мг 1-2 раза в сутки или рамиприл по 2,5 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний

Острая сердечная недостаточность может проявляться развитием кардиогенного шока и отёка лёгких.

• Кардиогенный шок

• развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса.

• шок возникает при обширном инфар­кте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий

• Кардиогенный шок развивается при вовлечении более 40% массы мио­карда и наблюдается у 5-20% больных с инфарктом

Клиника проявление

1. артериальная гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

2. Нарушение периферической перфузии

   1. Почек – олигурия

   2. Кожи – бледность, повышение влажность

   3. ЦНС – психические нарушение

3. Отек легкие

Лечение

1. Лекарственные средства

   1. Довутамин – в дозе 2.5 – 10 мкг/кг/мин

   2. Допамин – в дозе 2-10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/кг/мин

   3. Норадреналина гидротартрат - в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин)

2. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

3. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Отек легкие

Refer to other question