29. Подагра. Классификация. Этиология. Патоморфология. Подагрический атрит. Клиника. Диагностика течение и исходы.

Подагра – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах.

Классификация

Различают :

А) первичную подагру

Б) вторичную подагру – развившуюся при назначении различных ЛС.

Этиология

Накопление избыточного количества мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов.

1. Гиперпродукция мочевой кислоты

Источники мочевой кислоты – пуриновые основания адении и гуанин. Выделяют 2 вида гиперпродукции мочевой кислоты :

• Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты.

- наличие двух таких дефектов :

а) недостаточность гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансферазы

б) повышение активности рибозофосфат пирофосфокиназы

• Вторичная гиперпродукция обусловлена повышением распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении противоопухолевой химиотерапии.

2. Снижение экскреции мочевой кислоты

Патоморфология

В суставах во время острого подаргического притупа кристаллы уратов выявляют в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии фурункулы. Тофусы в тканях представляют собой отложения уратов, окружённые гранулематозной тканью, в составе которой находят многоядерные гигантские клетки.

Камни в мочевыводящих путях по составу чаще бывают уратами, но в 10-12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения моногидрата натрия урата, а в просвете собирательных трубочек – кристаллов мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах почек, отложение липофусцина в эпителии канальцев.

Подагрический атрит

Это типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах.

Клиника

Клиническая картина подагры складывается из поражения суставов, тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза­). Часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена, АГ и ИБС.

1. Асимптоматическая гиперурикемия

Асимптоматическая гиперурикемия - состояние, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, поражения почек).

2. Острый подагрический артрит

Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты, употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств).

Чаще происходит поражение одного сустава нижних конечностей, причём у 50% больных вовлечён 1 плюснефаланговый сустав. Реже отмечают воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы поражаются чаще на фоне существующего остеоартроза; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Чаще подагрические атаки возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на окружающие мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжитсльность приступа - несколько дней, реже нескольких недель. После приступа деформаций сустава не возникает. Поражение почек

3. Поражение почек

Может возникнуть на любом этапе заболевания и проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При нефрите обнаруживают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи, развитие АГ и нефролитиаза. В основном нарушаются функции канальцсв. В 10% случаев развивается терминальная стадия. При острой обструктивной мочекислой может развиться ренальный вариант ОПН.

Диагностика течение

1. Лабораторно-инструментальные исследования

• При общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

• При биохимическом анализе крови находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке.

• Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-днев­ной диеты, исключающей продукты, богатые пуринами (мясо, птица, рыба, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определнют объём суточной мочи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме выделяется 300-600 мг/сут мочевой кислоты.

• При анализе синовиалной жидкости, полученной из пораженного сус­тава, обнаруживают увеличение содержания лейкоцитов до 10-60х10⁹/_л с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточ­но и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляри­зационного микроскопа.

• На рентгенограммах костей выявляют внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться в пределах сустава, рядом с ним и даже на отдалении. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами (симптом «пробойника,» наблюда­ют при подагре нечасто. Более характерна возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости (внутрисуставной остеолиз), эпифиза, части диафиза.

2. Классификационные критерии

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace с соавторами.

А) Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б) Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых

подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В) Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1- й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над поражённым суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отёк суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой.

Исходы

Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечение.

Прогностически неблагоприятными факторами считают развитие заболевания в возрасте до 30 лет, стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль/л. стойкую гиперурикозурию более 1100мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей, нефропатию, особенно при наличии сахарного диабета и АГ