30. Геморрагический васкулит. Клиника. Диагностика. Течение и исходы.

Клиника

1. Кожный синдром (сыпи)

• мелкопятнистая/уртикарная, симметричная, пальпируются.

• При надавлении пятна не исчезают. Проходит через 2-3 сут.

• В ниж.конечности, ягодицы, разгиб.поверх предплечий, плеч,

обл. поражённых суставов

2. Поражание суставов (артрит)

• симметрично поражание крупных суставов

• > в ниж.конечности, > у взрослых

• сустав – боль, отечность, ограничение их функций

3. Абдоминальный синдром

• внезапно интенсизная боль в животе

• диспептические расстройств (тошнота, рвота, диареи)

• можно кишеч.кровотечения

4. Поражание почек

• гломерулонефрит, макрогематурия, протеинурия

5. Поражание ЦНС (очень редко)

• головная боль, судорог, ∆ психического статуса периферическая невропатия

Диагностика

1. Клиника

• пальпируемая пурпура при отсутвии тромбоцитопении

• диффузные боли в животе, é после према пищи

• признак кишеч.кровотечения

2. Лаб.исслед

• крови – лейкоцитоз, сдиг влево, éСОЭ, ТС норма

• мочи - гематурия, протеинурия

• иммун - é титра антистрептолизина О

• кала (при абв.синдром) – с кровю

3. Инструм.исслед – рентген и эндоскопичесгие исслед

Течение и Исходы

• заб. разрешается в течение 2 - 4 нед

• хроническое течение процесса возникает при :

  • наличии почечного синдрома в дебюте

  • длительности болезни более 3 мес

    • Прогноз благопрятный

      • можно лечить симптомы, но не заб

        • неблагопрятный только при :

          • сохранение сыпи более 2 мес

          • ЖКТ кровотечение с опасностью перфорации

          • гематурия с протеинурией выше 1 г/сут

          • нефротический синдром с почечной недостаточностью

31. Неревматические миокардиты. Определение. Этиология. Патоморфология. Классификация. Клиника. Диагностика. Диагностические критерии. Течение и исходы.

Определение

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся ее дисфункцией.

Этиология

• Инфекционные заболевания.

• Вирусы – 50% (Коксаки, ЕСНО, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита В и С, краснухи, арбовирусы).

• Бактерии (стрептококки, стафилококки, боррелии, коринебактериидифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, леги онеллы, риккетсии).

• Простейшие (трипаносомы, токсоплазмы).

• Паразиты (эхинококки, трихинеллы).

• Грибы (кандиды, аспергиллы, кокцидиоидомицеты, гистоплазмы).

• Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты).

• Токсические вещества (антрациклины, катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий).

• Радиоактивное излучение.

• Аллергия (в том числе лекарственная — на пенициллины, ампициллин, гидрохлоротиазид, метилдопу, сульфаниламиды).

Патоморфология

• инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, но иногда нейтрофилами и эозинофилами;

• отложения иммуноглобулина и белков системы комплемента на сарколемме и в интерстиции с повреждением эндотелия капилляров;

• в более редких случаях преобладает дистрофия миокардиоцитов, сопровождающаяся незначительной клеточной реакцией и иногда завершаю­щаяся некробиозом и миоцитолизом.

Классификация

В зависимости от характера клеточного инфильтрата:

1. Лимфоцитарный,

2. Эозинофильный,

3. Гигантоклеточный,

4. гранулематозный (при саркоидозе и болезни Вегенера) миокардиты.

В степени тяжести:

1. Очаговый

2. диффуз­ный

Клиника

В лёгких случаях (очаговый миокардит):

• одышка

• тахикардия

• кардиалгии

• изменения на ЭКГ

При более тяжёлых поражения (диффуз­ный миокардит):

• дилатация камер сердца

• застойная сер­дечная недостаточность

• Миокардит может протекать или бессимптомно с последующим полным выздоровлением или малосимптомно. Характерны неспецифи­ческие симптомы: лихорадка, слабость, повышенная утомляемость.

• При средней тяжести течения наблюдают одышку, слабость, сердцебиение.

• Тяжёлое течение характеризуется дилатацией камер сердца, проявлениями сердечной недостаточности, возникающей в течение нескольких дней или недель и сопровождающейся соответствующими симптомами (одышкой, отёками ног).

• При тяжёлом миокардите полное выздоровление наблюдают реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомио-патии. В развитии хронического миокардита важную роль играют им­мунные нарушения.

• Наиболее тяжёлой формой течения миокардита считают внезапную сер­дечную смерть в результате фатальных аритмий.

Диагностика. Диагностические критерии.

1. Аускультация

-Тоны при миокардите могут быть не изменены.

• уменьшение звучности I тона

• патологический III тон

• систолический шум относительной недостаточности митрального клапана

• может выслушиваться шум трения перикарда.

2. общем анализе крови

• увеличение СОЭ

• Лейкоцитоз

3. биохимическом анализе крови

• увеличение содержания МВ-изоформы КФК

• нарастание титра АТ, нейтрализующих вирусы.

4. инструментальные методы

• ЭКГ - синусовую тахикардию

- изменения сегмента SТ

- зубца Т

- нарушения проводимости (АВ-блокада разной степени, бло­када ножек пучка Гиса)

- наджелудочковые и желудочковые аритмии

- Снижение вольтажа может быть

• ЭхоКГ - нарушения сократимости миокарда

- дилатацию полостей сердца

- пристеноч­ные внутрижелудочковые тромбы

• рентгенологическом исследовании - увеличение размеров сердца

- появле­ние признаков застоя в лёгких.

• биопсии миокарда - Гистологическими признаками:

• воспалительную инфильтрацию миокарда

• дегенеративными измене­ниями прилежащих кардиомиоцитов

Течение

• Фульминантное течение (шок, тяжёлая левожелудочковая дисфункция с полным выздоровлением или смертью).

• Острое течение [сердечная недостаточность с дисфункцией левого желудочка с улучшением или переходом в дилатационную кардиомиопатию (иногда под влиянием иммунодепрессии)].

• Хроническое активное течение [сердечная недостаточность с дисфункцией левого желудочка и с развитием дилатационной кардиомиопатии (от иммунодепрессии эффекта нет)].

• Хроническое персистируюшее течение (с нормальной функцией левого желудочка и морфологическим подтверждением).

Исходы

• излечиваться самостоятельно (при лёгком течении)

• заканчиваться развитием ХСН.

• сохраняющихся дисфункции миокарда

• блокады левой ножки пучка Гиса

• синусовой тахикардии

• сни­жения толерантности к физической нагрузке.

Осложнения миокардита:

• дилатационная кардиомиопатия

• внезапная сердечная смерть (вследствие возникновения полной АВ-блокады или желудочковой тахикардии).