2. Плевральная пункция при гидротораксе.

проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней и средней подмышечным или лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле в колено-локтевом положении. Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости (до можно методами рентген, УЗИ), делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух

Плевральная пункция при пневмотораксе.

При напряженном пневмотораксе прокол делают во II или III межреберье по среднеключичной линии (А, Б). Можно использовать сосудистый катетер. Чтобы не повредить сосуды, игла должна пройти в центре межреберного промежутка (В). После стабилизации состояния сосудистый катетер заменяют на дренажную трубку, которую подсоединяют к вакуумной дренажной системе. При простом пневмотораксе пункцию проводят точно так же, но катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Можно использовать и пассивное дренирование с водяным затвором. Замену катетера на дренажную трубку проводят в том случае, если отделение воздуха не прекращается длительное время

3.Пальпация почекПравила: пальпация почек бимануальная (двумя руками). Почки пальпируют в положении больного на спине и вертикальном положении. Больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами, мышцы расслаблены. Врач - справа от больного, лицом к нему. Методика пальпации в горизонтальном положении

1-й момент: ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа ниже 12 ребра. Правая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота. 2-й момент: на вдохе правой рукой образуют кожную складку вверх.

3-й момент: на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой. Левая рука, оказывая давление на поясничную область, приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке.

4-й момент - собственно пальпация:больной делает вдох, почка, опускаясь вниз, проходит под пальцами правой руки (если она опущена или увеличена). Врач, соприкасаясь с почкой, придавливает ее к задней брюшной стенке - левой руке. Больной делает выдох, при этом правая рука скользит по поверхности почки, которая возвращается в исходное положение

Методика пальпации в вертикальном положении (по С. П. Боткину):больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем. Руки больного сложены на груди. Врач сидит на стуле перед больным. Исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине.

Билет 13

2.Наложить транспортную шину Крамера на нижнюю конечность смоделировать на здоровой конечности, придать в области колен сустава физ изгиб 15-160 град, 3 шины, 1-по зад пов-ти с загибом на стопу, 2 по бокам с загибом на стопу, защита кост выступов ватно-марлев, фиксация бинтом снизу вверх

3.Измерить артериальное давление на нижней конечности.На нижних конечностях АД измеряется в положении лежа на спине. Манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше коленного сгиба. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Если манжета слетает – обматоть ее эластичным бинтом. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией подколенной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой — завышает результаты измерений. При использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД на нижних конечностях должно быть выше (на 10-15 мм ртст)

Билет 9.

2.Сердечно-легочная реанимация включает в себя три этапа (ABC): Обеспечение проходимости дыхательных путей (A – Airway)., Проведение искусственного дыхания (Breathing).Проведение непрямого массажа сердца (Circulation).

А – ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.пострадавшего следует ровно уложить на спину, на твёрдую плоскую поверхность. Затем нужно удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы). Удалить жидкость изо рта можно с помощью пальца, обёрнутого салфеткой. Далее необходимо выполнить тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот. Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно с этим второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), открывается рот.

В – ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ.дыхание «изо рта в рот»

С – ПРОВЕДЕНИЕ НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твёрдом и ровном основании. Голова его не должна быть выше уровня груди, ноги должны быть приподняты. Положение рук спасателя – на грудине пострадавшего (два поперечных пальца от основания мечевидного отростка вверх), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины. На догоспитальном этапе, перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в лёгкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца (прекардиальный удар). Далее необходимо начинать компрессионные сжатия грудной клетки с частотой 100 в минуту на глубину 4-5 см. Отношения компрессий к дыханию должно быть 1:5 (или 2:15 если 2 чел), Эффективность реанимационных мероприятий проводится по оценке: цвета кожных покровов,цвета ногтевого ложа,зрачковой реакции ( не должно быть западения зрачков при эффективности)

3.Наложение повязки Дезо.

П еред наложением повязки в подмышечную впадину кладут ватную подушечку. Предплечье сгибают в локтевом суставе под прямым углом и всю руку приводят к груди. Повязка состоит из 4 туров. Бинтование производят по направлению к больной стороне. Первым циркулярным ходом прибинтовывают плечо к грудной клетке. Второй ход из здоровой подмышечной впадины направляют к надплечью больной стороны, перекидывают через него назад и спускают вниз. Третьим ходом огибают локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направляют косо вверх в подмышечную впадину здоровой стороны, а затем переводят на заднюю поверхность грудной клетки. Четвертый ход направляют на больное предплечье, идут к локтевому суставу, огибают его в области верхней трети предплечья и направляют на заднюю поверхность грудной клетки и в подмышечную впадину здоровой стороны. Все четыре хода повторяют несколько раз, пока не будет достигнута полная фиксация.

Билет 12.

2. Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения операционных, а также ран (пупочных и других), раннюю и тщательную их хирургическую обработку. Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.Экстренную профилактику столбняка осуществляют по схеме при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II-IV степеней, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах. Экстренная профилактика столбняка включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц. Для экстренной профилактики столбняка используются несколько препаратов: столбнячный анатоксин (в составе АС-вакцины), противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный иммуноглобулин. Разница между ними в том, что столбнячный анатоксин представляет собой обезвреженный токсин бактерий столбняка, который не причиняет вреда организму, но помогает ему выработать необходимые для борьбы с настоящим токсином вещества. Иммуноглобулин и сыворотка - это уже готовые вещества для борьбы с токсином. При этом иммуноглобулин более эффективен и безопасен, поскольку его получают из крови человека, а сыворотка представляет собой обработанную часть крови лошадей. Она тоже эффективна, но чаще вызывает аллергию. Выбор препарата для экстренной профилактики производится по следующим принципам: Если у человека есть документы, подтверждающие, что он получил все необходимые прививки, экстренной профилактики не требуется.Если была пропущена последняя плановая прививка, вводится столбнячный анатоксин.Если были пропущены одна или несколько первоначальных прививок (в детстве), то вводится и анатоксин, и иммуноглобулин (или сыворотка)Если ребенку менее 5 месяцев, и его не прививали от столбняка, вводится только иммуноглобулин или сывороткаЕсли у человека ранее была аллергия на анатоксин или сыворотку, их не вводят.Беременным в первой половине беременности противопоказано введение любых препаратов против столбняка, во второй половине - запрещена только сыворотка.Перед введением противостолбнячной сыворотки обязательно проверяют человека на чувствительность к ней. Для этого небольшое количество препарата вводят в кожу предплечья и смотрят на реакцию. Если диаметр зоны покраснения превышает 1 см, то вводить сыворотку нельзя. Если все в порядке, то чуть большую дозу вводят под кожу и также смотрят на реакцию. Только если человек чувствует себя нормально, ему вводят всю необходимую дозу.

3 Наложение повязки "чепец".На раны волосистой части головы накладывается повязка типа «чепец», которая укрепляется полоской бинта за нижнюю челюсть. От бинта отрывают кусок размером до 1 м и кладут серединой поверх стерильной салфетки, закрывающей рану, на область темени, концы его спускают вертикально вниз впереди ушей и удерживают в натянутом состоянии. Вокруг головы делают круговой закрепляющий ход , затем,

д ойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут косо на затылок .Чередуя ходы бинта через затылок и лоб каждый раз направляя его более вертикально, закрывают всю волосистую часть головы. После этого двумя-тремя круговыми ходами закрепляют повязку. Концы завязки завязывают бантом под подбородком.

Билет 14

2Наложение кровоостанавливающего жгута при повреждении бедра Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута в верхней трети бедра в проекции бедренной артерии. Иммобилизация: а) фиксация к здоровой конечности; б) наложение шин;

Правила наложения жгута следующие:

• место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);

• жгут растягивают и делают 2—3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом;

• конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения;

• категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки;

• время наложения жгута указывается прямо на жгуте;

• жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней — не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин с последующим пальцевым прижатием.

Цель прикладывания холода к конечности дистальнее повреждения: замедление процессов ишемии.

3.Показать методику пальпации щитовидной железы.. Существует два основных способа пальпации щитовидной железы - спереди, большими пальцами рук, и сзади, используя все остальные пальцы. При пальпации врач определяет размеры и расположение щитовидной железы, ее консистенцию (нормальная, с повышенной плостностью), наличие узлов, их количество, свойства и размер, а также наличие увеличенных лимфатических узлов. 5ст увеличения 0-5(0-не видно, не прощупыв, 1-при глотан виден перешеек, прощупыв, 3-увелич,за счет увелич долей и перешейка, зрит видна, прощуп утолщ,4-зоб, нечет асимметр, при пальпац боль, 5-огром зоб)

Билет15

2.Наложить кровоостанавливающий жгут на голень

Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки на нижнюю треть бедра. Иммобилизация конечности шинами. Правила наложения жгута следующие:

• место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);

• жгут растягивают и делают 2—3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом;

• конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения;

• категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки;

• время наложения жгута указывается прямо на жгуте;

• жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней — не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин с последующим пальцевым прижатием.

Цель прикладывания холода к конечности дистальнее повреждения: замедление процессов ишемии.

3.Показать методику пальпации поджелудочной железы по Гротту

Методика глубокой пальпации поджелудочной железы по Гроту:

Пальпация производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.

Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление - к позвоночному столбу. На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении. Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме - болезненна при пальпации.

Возможно проведение исследования бимануально - вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.

Билет 16

2.Показать методику проведения искусственной вентиляции легких Дыхание рот-в-рот1. Уложите пострадавшего на твердую поверхность лицом вверх и, поддерживая снизу за шею, запрокиньте его голову назад. Очистите рот пальцем, чтобы устранить любое препятствие в дыхательных путях.

2. 3ажмите пальцами нос пострадавшего, сделайте глубокий вдох и обхватите губами его рот. Сделайте 4 сильных выдоха.

У пострадавшего могут быть повреждения на лице, что помешает вам вдувать воздух через его рот. В таких случаях уложите его на спину и быстро очистите ему рот и дыхательные пути от инородных тел. Отогните голову пострадавшего назад (как в пп. 1 и 2 при проведении дыхания рот-в-рот). Глубоко вдохните и обхватите ртом нос пострадавшего. Закройте рот больного, подняв его подбородок. С силой вдуйте воздух в нос и затем отведите голову в сторону и откройте рукой рот пострадавшего, чтобы дать воздуху выйти. Повторяйте процедуру, как при дыхании рот-в-рот, каждые 5 секунд.

3. Продолжайте вдувать воздух через каждые 5 секунд. После каждого вдоха прислушайтесь, как воздух выходит из его легких, и пронаблюдайте за спадением грудной клетки. Продолжайте начатые меры, пока не убедитесь, что пострадавший способен дышать самостоятельно

Дыхание рот-в-нос

3.Наложить повязку на плечевой сустав:

П овязку на плечевой сустав накладывают, начиная от здоровой стороны из подмышечной впадины, по груди 1 и наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо 2, по спине через здоровую подмышечную впадину на грудь 8, повторяя ходы бинта, пока не закроется весь сустав. Закрепляют конец бинта на груди булавкой. На культю предплечья или плеча после остановки кровотечения накладывается косыночная повязка стерильной салфетки и слоя ваты, которые туго фиксируются косынкой.

Билет 17.

2.Показать методику вправления вывиха плеча ( на скелете). По Кохеру:Обезболить 30-4- мл 0,25% новокаина, жгут через подмыш в кач-вепротивотяги, Последовательность:тракция по оси, наружняя ротация, привидение, запрокидывание. По Джанилидзе:обезболить, лежа на боку, рука свисает с грузом мин 20, тракция, ротация, д.б щелчок 3.Наложить повязку на голеностопный сустав.Первый ход - круговой над лодыжками, второй  ход по тылу стопы спускается вниз на подошву и вокруг стопы (3), четвертый ход поднимается по тылу стопы и обходит лодыжки сзади. Эти ходы повторяют до полного закрытия области сустава. На голень и бедро накладывают спиральную повязку, как на предплечье и плечо.

Билет 18

2 . Показать методику вправления вывиха нижней челюсти Перед вправлением вывиха нижней челюсти больному вводят подкожно 1—2 мл 1 или 2 % раствора промедола, затем проводят анестезию подскуловым путем.. Пациента усаживают на низкий стул или табурет так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голову пациента фиксирует помощник. Врач становится перед пациентом, большие пальцы обеих рук, обернутые полотенцем или марлевыми салфетками, вводит в рот и укладывает на жевательную поверхность моляров. Остальными пальцами он охватывает тело нижней челюсти снаружи. Постепенно усиливая бимануальное давление, суставные головки мыщелковых отростков врач смещает вниз, несколько низке уровня суставных бугорков, затем небольшим толчком кзади перемещает суставные головки низкней челюсти на свое место. Последнее движение сопровождается характерным щелчком. После этого движения низкней челюсти становятся свободными. После вправления челюсти необходимо на 10—15 дней зафиксировать эту челюсть к верхней челюсти с помощью пращевидной повязки

3. Показать методику определения симптомов Ортнера и Воскресенского Ортнера-Это боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге; наблюдается при заболеваниях печени и желчных протоков.Симптом  Воскресенского – симптом рубашки( скользишь вдоль передней бр стенки от реб дуги до паха, при этом усиление болезнен в прав подвзд области) или же при пальпации в  подложечной области отсутствует пульсация аорты (в левом реберно-позвоночном углу).Возникает в следствии инфильтрации забрюшинного пространства в этой области.

Билет 19

2. Провести закрытый массаж сердца на муляже.Пострадавшего укладывают спиной на твёрдую поверхность, оказывающий помощь становится по правую руку от пострадавшего и устанавливает ладони своих рук одну над другой на границе средней и нижней трети грудины, на два пальца отступив от мечевидного отростка. Компрессии (сдавления) грудной клетки производят толчкообразными движениями прямыми руками перпендикулярно грудине, не касаясь пальцами грудной клетки. Частота компрессий 80-100 в минуту, глубина – 3-5 см. Эффективность массажа сердца контролируется по пульсу на сонных артериях.При выполнении массажа нельзя нажимать на окончание ребер или на мягкие ткани, примыкающие к грудине (можно сломать ребра и повредить внутренние органы).Надавливая на грудину, не следует сгибать руки в локтевых суставах. После толчка руки расслабляют, но не снимают с грудины.При первых признаках оживления непрямой массаж сердца и искусственное дыхание необходимо продолжать непрерывно в течение 5–10 минут.Производить искусственное дыхание следует непрерывно до достижения положительного результата или появления бесспорных признаков действительной смерти (трупные пятна или трупное окоченение), что должен установить врач.