Билет1

Основ. этапы развития акушерства. Это часть гинекологии, раздел медицины, изуч. норму и патологию в о-ме Ж, связанные с зачатием, берем, родами и послерод. периодом, проф-ку и лечение возникающих осложнений. Еще в Древ. Греции и Риме врачи производили эмбриотомию, соскабливание ш/м, зондирование матки, кесарево (но только после смерти матери) Известная акушерка Фанарега - мать Гиппократа. Авиценна - "Акушерский труд". 16в. - труды Фаллопия, Амбруаза Паре (операция поворота плода за ножку) 17в. - изобретены братьями Чемберленами акушерские щипцы, обнародовал открытие Пальфин. Смелли - измерения диагон. конъюгаты, описал нормаль. мех-м родов. В Древ. Руси помощь оказывали в монастырях и бабки-повитухи. Ломоносов указал о необходимости помощи. В 1757 г. в Москве открыта повиваль. школа. Купец Бецкой выделил ср-ва для 2 воспит. домов с родиль. госпиталями. Первые преподавали Шумлянский и Максимович-Амбодик (применял акушерские щипцы) В 1756 г. Эразмус впервые в России сделал кесарево, а в 1765 г. впервые применил щипцы. С 1765 г. во всех мед. ист-тах введено преподавание акушерства. Кашеварова-Руднева - первый врач-Ж. Красовский - узкие тазы, асептика-антисептика, оператив. акушерство. Лазаревич - исслед. по нерв. регуляции матки, обезболивание родов, разработал высокие щипцы. Феноменов - оператив. акушерство. Строганов - эклампсия и ее леч.

Поперечно-суженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5—1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная вместо поперечно-овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца. Различают разновидности поперечного таза: поперечно-суженный таз с нормальным прямым размером и поперечно-суженный таз с длинным прямым размером. При этих тазах четко выражены особенности биомеханизма родов, но могут быть роды и через естественные родовые пути. В случае поперечно-суженного таза с укороченным прямым размером или с укороченным прямым размером третьей плоскости обычно требуется операция кесарево сечения при доношенной беремен. Особенности биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе. Головка вставляется в прямом размере, наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Если головка опускается, то стреловидный шов проходит вниз в прямом размере, прорезывается в субокципитальном размере. Разгибание на выходе затруднено, и вероятен разрыв промежности. По данным ряда авторов, поперечно суженный таз составляет 20—30% от всех случаев узкого таза, его развитию способствуют избыток андрогенов и недостаток эстрогенов.

Врожденные пороки развития бывают множественными, то есть затрагивающими несколько органов плода и одиночными. Степень тяжести пороков развития также может быть различной. Тяжелые пороки развития чаще всего несовместимы с жизнью и эмбрион погибает в утробе матери. Кврожденным порокам развития относятся: анэнцефалия — отсутствие у плода головного мозга; пороки сердца и сердечно-сосудистой системы; атрезии — отсутствие конечностей; открытая грыжа спинного мозга; челюстно-лицевые деформации — волчья пасть, заячья губа и другие. Причины врожденных пороков развития самые разнообразные. Это может быть наследственная патология, если у родителей будущего ребенка есть аномалии в хромосомном наборе. В иных случаях источником развития пороков могут быть различные вредные факторы: наркомания родителей, алкоголизм, инфекционные заболевания. Наиболее распространенные врожденные пороки развития плода:– полное либо частичное отсутствие, деформация того или иного органа или части тела (конечности, головной мозг, внутренние органы); – анатомические дефекты лица и шеи (расщелины верхней губы и неба, прочие аномалии лицевого скелета); – spina bifida – выраженное в различной степени незаращение спинномозгового канала; – врожденные пороки сердца; Наиболее часто встречающиеся хромосомные аномалии: синдром Дауна и синдром Эдвардса сопровождают множественные внутриутробные пороки развития плода.

Пренатальная диагностика пороков развития плода и хромосомной патологии – очень сложный процесс. Одним из этапов такой диагностики являются так называемые скрининговые исследования – комплекс обследований, которые назначаются женщине в сроке 12, 20 и 30 недель беременности. Такой комплекс включает в себя исследование крови на биохимические сывороточные маркеры хромосомной патологии (анализы на пороки развития плода). В первом триместре (двойной тест):  – свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека; – PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A): связанный с беременностью плазменный протеин A. Во втором триместре (тройной тест): – общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ; – α-фетопротеин (АФП); – свободный (неконъюгированный) эстриол. В зависимости от возможностей лаборатории последний анализ иногда не проводится. Обязательным дополнением к такому исследованию является УЗИ матки и плода.

Билет2

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. Основными задачами отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан являются:

участие в формировании государственной политики по сохранению здоровья населения, охране здоровья матери и ребенка;

разработка стратегии развития педиатрической и акушерско-гинекологической служб в республике, направленной на формирование здорового образа жизни, развития медицинской профилактики, снижение заболеваемости, инвалидности, младенческой и материнской смертности;

проведение комплексного анализа и экспертной оценки состояния здоровья детей и матерей, деятельности детских лечебно-профилактических и родовспомогательных учреждений республики;

разработка медицинских мероприятий по охране здоровья детей и женщин в Республике Башкортостан;

оценка состояния деятельности детских лечебно-профилактических учреждений и подготовка рекомендаций по совершенствованиюорганизации охраны здоровья детей;

разработка и внедрение целевых программ по охране здоровья детей и женщин;

разработка мероприятий по совершенствованию профилактической, лечебно-диагностической и лечебно-оздоровительной работы в домах ребенка, учреждениях образования, детских санаториев;

разработка, внедрение новых технологий в работу лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь детям и матерям;

оценка состояния организации иммунопрофилактики детей, медицинских осмотров детей и матерей и выработка управленческих решений;

контроль за организацией детского питания и разработка методических рекомендаций по его улучшению;

разработка и внедрение новых направлений в организации и проведении профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей и матерей;

разработка совместно с Министерством труда, занятости и социальной защиты, Министерством образования РБ мероприятий по реабилитации детей-инвалидов, профилактики инвалидности;

Принципы лечения позднего гестоза

1. Лечебно-охранительный режим — женщина помещается в отдельную палату с затемненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для ургентной терапии, мониторы динамического наблюдения.

2. Лечение проводится совместно с реаниматологом.

3. Седативная терапия: назначаются препараты от валерианы до наркотических препаратов.

4. Антигипертензивная терапия — по часам, под контролем АД. Применяются анаприлин, нифедипин, допегит, клофелин — в зависимости от типа гемодинамики.

5. Магнезиальная терапия.

6. Инфузионная терапия. Для нормализации онкотического и осмотического состояния плазмы крови вводится сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов (в начале лечения в соотношении 2 : 1, затем — 1 : 1) с последующей отменой. Применяются альбумины, свежезамороженная плазма, препараты крахмала, растворы солей и глюкоза.

7. Нормализация реологических свойств крови — реополиглюкин, курантил, глюкозо-новокаиновая смесь.

8. Стимуляция диуреза (в условиях ПИТа).

9.Симптоматическая терапия (гепатопротекторные, сердечные препараты).

10.Антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, применение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина.

11. Если в ближайшее время планируется родоразрешение, а беременность недоношена, для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода производится внутривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня.

Действия при преэклампсии:

1) закисно-кислородный наркоз или нейролептаналгезия; 2) катетеризация центральной вены; 3) катетеризация мочевого пузыря; 4) противосудорожные, гипотензивные препараты; 5) срочное решение о сроке и методе родоразрешения;

Лечение проводится в течение 12 ч, если в течение 5-6 ч нет эффекта, женщину необходимо родоразрешить.

Действия при эклампсии:

1) удержать больную и предотвратить травму;

2) при восстановлении дыхания предотвращать западение языка, проводить аспирацию содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапию, затем — наркоз. Через 3-4 ч подготовительной терапии необходимо оперативное родоразрешение.

Показания к досрочному родоразрешению:

1) преэклампсия, эклампсия; 2) гестоз, резистентный к терапии; 3) длительно текущий гестоз; 4) сочетание гестоза с гипотрофией плода.

Показания к экстренному кесареву сечению:

1) эклампсия; 2) преэклампсия и тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 суток; 3) коматозное состояние; 4) кровоизлияние в головной мозг; 5) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 6)отслойка сетчатки глаз; 7)острая почечная, печеночная недостаточность;

Мочеполовые и кишечно-половые свищи, возникшие в свя­зи с родами, являются одним из тяжелейших осложнений. Женщина, у которой образовался свищ, становится инвалидом, наличие запаха непроизвольно выделяющейся и разлагаюищйся мочи или кала 

Акушерские свищи обра­зуются чаще всего в результате длительного сдавления мочевыводящих органов и реже прямой кишки между стенками та­за и головкой плода. Обычно это наблюдается при длительном стоянии головки после отхождения вод в одной из плоскостей таза. Наибольшие опасности в смысле возможности образова­ния свища представляет плоскость входа в таз, но свищи могут возникнуть и при сдавлении мочевыводящих путей и прямой ккшки в плоскостях узкой части полости таза и выхода. Мо­нетой пузырь и уретра прижимаются головкой к внутренней поверхности костей таза и к лонному сочленению, а прямая кишка — к внутренней по­верхности крестца. Самопроизвольные акушерские свищи встречаются при плоских тазах чаще, чем при общеравномерносуженных. М. С. Малиновский полагает, что это объясняется неравномерностью давления, которое оказывает головка на мягкие ткани, расположенные в области мыса и лона.

Однако решающее значение в образовании свища имеет не анатомически и клинически узкий таз, а ведение родов. При правильном ведении родов у женщин, имеющих узкий таз, свищи не возникают. В больницах и клиниках с квалифицированной  акушерской  помощью  образования свищей не наблюдается. Так, в акушерско-гинекологической клинике Казанского медицинского института на  1451  роды с узким тазом не было ни одного акушерского свища.

В образовании свищей большое значение имеет длитель­ность родов. М. С. Малиновский указывает, что у 3/4 женщин, имевших свищи, роды длились 3 сут и более.

Важную роль в возникновении свищей играет слабость ро­довой деятельности или остановка родов при полном прекра­щении схваток к концу первого периода или в периоде изгна­ния, что часто наблюдается при клинически узком тазе. Осо­бенно опасны в смысле образования свища затянувшиеся роды при давно отошедших водах и головке, стоящей во входе в таз или опустившейся в полость таза. При этом нередко имеет­ся ущемление губы шейки матки. Длительное стояние головки в той или иной плоскости таза может быть при узком тазе, большой или чрезмерно плотной головке, при неправильных вставлениях ее. Кроме того, сильное сдавление мягких тканей может вызвать головка, длительно стоящая (свыше 4 ч) во входе в таз или в полости таза при слабости изгоняющих сил, хотя бы и отсутствовали пространственные несоответ­ствия.Насильственные акушерские свищи встречаются как след­ствие прямого повреждения во время родов мочевых путей или прямой кишки, обычно наносимого инструментом при выпол­нении акушерской операции.

Билет3

Кафедра акушерства и гинекологии №1 была организована под руководством врача Болонда в 1935 году. 

С 1936 года кафедрой заведовал опытный клиницист, замечательный лектор, педагог А.М. Атаронов. На кафедре рзрабатывались проблемы невынашивания беременности, оперативного акушерства, эндокринологической гинекологии. В 1946 году непродолжительное время кафедрой заведовала доцент Н.И. Дедова.

С 1946 по 1967 год кафедрой акушерства и гинекологии БГМИ руководил высококвалифицированный врач, В.В. Третьяков. На кафедре разрабатывались важные научные проблемы – рациональное ведение и обезболивание родов, совершенствование гинекологических операций, пути снижения материнской и перинатальной смертности.. Коллектив кафедры пополнился молодыми ассистентами, кандидатами медицинских наук – У.Р. Хамадьяновым (после аспирантуры Горьковского медицинского института), Ф.Л. Хайруллиной (после аспирантуры Московского медицинского института №2

В 1967-1968 годах кафедрой заведовала доцент М.А. Возовая. С 1968 по 1970 год заведующим кафедрой работал доктор медицинских наук М.Н. Дорофеев. С 1970 года кафедру возглавляла доцент Т.И. Степанова. Успешно были защищены 4 докторские диссертации: Глебовой на тему: «Научные основы специализированной помощи при опущении и выпадении внутренних половых органов» (1978), У.Р. Хамадьяновым на тему: « Генитальный инфантилизм (Современные принципы диагностики и лечения)» (1986С 1982 по 1987 год кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета БГМИ руководил В.А. Кулавский. 

С декабря 1987 года по настоящее время кафедру акушерства и гинекологии лечебного факультета возглавляет президент Ассоциации акушеров-гинекологов РБ, заслуженный деятель науки, заслуженный врач Республики Башкортостан и РФ, д.м.н., профессор У.Р. Хамадьянов.

Многоводие – это патология беременности, при которой происходит избыточное накопление околоплодных вод - более 1,5- 2 литра жидкости. Соответственно, маловодие - это недостаток околоплодных вод, при котором количество околоплодной жидкости составляет менее 500 мл.

Околоплодные воды (синоним - амниотическая жидкость) играют очень важную роль для плода. Они выполняют защитную функцию, предохраняя малыша от вредных воздействий окружающей среды и участвуют в обмене веществ, а также способствуют нормальному течению родов.

Причины:

Если говорить о многоводии, то в большинстве случаев оно возникает в результате инфекционных и вирусных заболеваний у беременной, таких как хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и так далее.Также многоводие может вызвать сахарным диабет у матери, резус-конфликт между кровью матери и плода, врожденные пороки развития плода. Многоводие почти всегда встречается при многоплодной беременности.

Маловодие, также как и многоводие, может быть обусловлено инфекционно-воспалительными заболеваниями матери. К другим, немаловажным факторам, провоцирующим маловодие, относят повышенное артериальное давление беременной, поздний гестоз, ожирение у матери, перенашивание беременности, пороки развития плода, нарушения мочевыделительной системы плода, нарушение кровоснабжения в плаценте.

Как проявляется многоводие и маловодие?

Редко, при выраженном маловодии могут быть боли в области живота. Боли усиливаются при шевелениях плода. Женщина может заметить, что плод меньше, чем обычно, шевелится.

Размеры живота при маловодии могут быть меньше нормальных размеров положенного срока. Однако “простым взором” подобные отклонения разглядеть достаточно сложно.

При выраженном многоводии клинические проявления заболевания достаточно выражены. Живот беременной быстро растет, опускается под давлением тяжести. Обычно бывают боли в пояснице и в промежности. Плод при этом активно двигается.

Если у беременной маловодие, то высота стояния дна матки и окружность живота будут меньше положенного срока, а части плода отчетливо пальпируются из-за уменьшения  объема околоплодных вод. Сердцебиение плода четко слышно.

При многоводии наблюдается обратная картина. Сердцебиение малыша приглушено из-за обилия околоплодных вод. Плод пальпируется с трудом. Окружность живота и высота стояния матки сильно опережают положенную норму.

  допплерометрия - исследуется кровоток в сосудах плода, в пуповине, в матке.

Обязательно проводится кардиотокография (КТГ) плода  для оценки сердечной деятельности малыша.

Лечение маловодия и многоводия

Если при маловодии выявлено отставание развития плода и нарушение маточно-плацентарного кровотока, то назначают сосудорасширяющие препараты (Курантил, Трентал), бета-адреномиметики (Гинипрал); для улучшения усвоения глюкозы  и кислорода назначают Актовегин. Также назначают витамины С и Е.

Экстр:показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Лечение выраженного многоводия подразумевает назначение диуретиков (Гипотиазид) и витаминов в условиях родильного дома. 

При выраженном многоводии проводят амниоцентез - в амнион, то есть в водную оболочку плода под контролем УЗИ вводят катетер и удаляют определенное количество околоплодных вод.

Профилактика многоводия и маловодия:

- своевременное обследование и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы до планируемой беременности; - коррекция эндокринных нарушений, в частности, сахарного диабета и ожирения; - регулярное динамическое наблюдение у акушер-гинеколога на протяжении всей беременности.

Ведение родов при тазовом предлежании ·   пособие по Цовьянову  I при чисто ягодичном, при смешанном предлежании применение классического ручного пособия;

·  пособие по Цовьянову II при ножных предлежаниях плода (с применением  классического ручного пособия).

Техника оказания пособия по Цовьянову — после прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы  обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода  руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на  себя и вверх.

Данное пособие способствует сохранению членорасположения плода, препятствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях: Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично - ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании. При развитии осложнений применяют классическое ручное пособие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачивают на 180º, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера. Освобождение последующей головки по способу Морисо -Левре-Ляшапель. Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу  — вверх, при этом рождается головка.

 Достоинства пособий при тазовых предлежаниях:  расширение и подготовка родовых путей для рождения последующей головки, сохранение членорасположения плода, профилактика запрокидывания ручек и разгибания головки.

Билет4

Физиология родов. Обычно роды наступают после 10 акушерских месяцев (280 дней, 39—40 недель беременности). К этому времени плод становится зрелым, способным к внеутробному существованию. Если роды происходят в сроки от 28—29 до 37—38 недель беременности, их называют преждевременными, а позже 41—42 недель — запоздалыми. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Обычно за 2—3 недели до их наступления появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. К их числу относятся:

Опускание предлежащей части плода ко входу в малый таз. Повышение возбудимости матки. В последние 2—3 недели беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки.В последние дни перед родами у беременной периодически появляются слизистые выделения из половых путей. К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Началом родов считается появление регулярных сокращений матки — родовых схваток. Промежутки между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10—15 мин и длятся по 10— 15 с. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3-4 мин и длятся по 40—45 с.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ .В клиническом течении родов различают три периода: первый период — раскрытия, второй период — изгнания, третий период — последовый.

Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности — родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется маточным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточного зева, полость матки и влагалище составляют родовой канал. Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих — от 8 до 10 ч.

Второй период родов — период изгнания — начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.Сначала рождается головка, она первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих — от 20 мин до 1 ч.

Третий период родов — последовый период — начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг.После рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения.Продолжительность последового периода колеблется от 5—10 мин до 2 ч. Показания к прерыванию беременности при СД 1) выраженные поздние сосудистые осложнения СД (препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью (ХПН). 2) СД в сочетании с активным туберкулезным процессом. 3) СД в сочетании с отрицательным резус-фактором. 4) Повторная гибель детей с ВПРв анамнезе. 5) СД в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). 6) СД у обоих родителей. 7) СДинсулинорезистентный с наклонностью кетоацидозу. (медицинскими показаниями к прерыванию беременности) при СД являются:1) тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью;2) тяжелая ишемическая болезнь сердца;3) тяжелая пролиферативная ретинопатия. Беременность нежелательна: 1) Возраст женщины старше 38 лет;2) Гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности больше 7%.3) Отмечался диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности.4) Наличие диабета у обоих супругов.5) Сочетание СД с резус сенсибилизацией у матери.6) Сочетание СД и активного туберкулеза легких.7) Наличие хронического пиелонефрита.8) Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития.САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ  сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);  сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. Первые недели беременности. Течение сахарного диабета у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина. Экстракция плода за тазовый конец - акушерская операция, при которой искусственно воспроизводят все четыре этапа родов при тазовом предлежании и плод извлекается полностью (от пяток до темени).Показания к операции экстракции плода за тазовый конец: 1. Со стороны плода:- Гипоксия плода II-III степени. 2. Со стороны матери:-Слабость родовой деятельности; - Тяжелые формы гестоза; - Инфекционные заболевания с повышением температуры тела;Эндометрит в родах; - Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;- Интоксикация или отравление; Условия для операции экстракции плода за тазовый конец: - Полное раскрытие шейки матки; - Отсутствие плодного пузыря; - Правильное соотношение размеров головки плода и таза матери; - Живой плод. Показания к операции:• преждевременная отслойка плаценты и пре- или эклампсия во втором периоде родов •  острая гипоксия •  полное раскрытие шейки матки;•  отсутствие плодного пузыря; При извлечении плода за тазовый конец выделяют четыре этапа:

•  захват ножки и извлечение плода до пупка;

•  извлечение плода до угла лопаток;

•  выведение плечевого пояса;

•  выведение последующей головки.

Первый этап. Ножку захватывают всей рукой, лучше ниже и выше коленного сустава: большой палец вытянут вдоль ноги, а остальные четыре захватывают голень. Ягодицы плода захва­тывают так, чтобы большие пальцы располагались на крестце, а остальные пальцы рук обхватывают бедра. Второй этап. После рождения туловища до пупка его выводят тракциями косо кзади (во вход вступает плечевой пояс) до нижнего угла лопаток. В этот период головка вместе с ручками вступает во вход в таз, прижимая пуповину и создавая для плода крайне неблагоприятную ситуацию. Третип этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение после­дующей головки.

Билет5

Началом родов считается появление регулярной родовой деятельности (родовых схваток). Различают 3 периода родов: первый период (раскрытия), второй (изгнания), третий (последовый). Раскрытие шейки матки Начавшиеся схватки ведут к раскрытию шейки матки. Также характерна ретракция мышечных волокон (смещение мышечных волокон относительно друг друга). Схватка начинается в одном из маточных углов, распространяется на тело матки, нижний сегмент. Во время нормальной схватки соблюдается так называемый тройной нисходящий градиент — амплитуда, сила и протяжённость схваток уменьшается по мере распространения её со дна на нижний сегмент. Шейка матки должна открыться от 2—3 см в начале родовой деятельности до 10—12 см (в зависимости от размеров таза) или так называемого полного открытия. Полное открытие шейки матки (или когда шейка не определяется) есть граница между первым и вторым периодами родов. Открытие шейки матки происходит вместе с её укорочением (сглаживанием). Чаще всего в конце первого периода родов вскрывается под действием многих факторов, действующих в родах, плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. Открытие до 4 см идет медленно (0,35—0,5 см в час) и называется латентной фазой первого периода родов. От 4 до 8 см шейка матки открывается довольно быстро (1—2 см в час) и эту фазу первого периода называют активной. От 8 см до полного открытия скорость открытия шейки матки вновь замедляется и эту фазу так и называют — фаза замедления. Продолжительность периода раскрытия — от 5—8 до 9—12 часов. Как правило, у первородящих он протекает дольше, чем у повторнородящих.Преждевременное излитие околоплодных водПреждевременное излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности. От начала родовой деятельности до открытия шейки матки излитие околоплодных вод называют ранним.Изгнание плодаС момента полного открытия шейки матки до рождения плода этот период родов называется периодом изгнания или вторым периодом. Акушеры внутри этого периода выделяют потужной период — когда подключаются произвольные со стороны женщины сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. Плод «совершает» во втором периоде поступательные и вращательные движения (движения плода непроизвольные, за счёт изгоняющих сил матки, препятствия со стороны таза — он имеет на входе вид поперечного овоида, а на выходе — продольного овоида; сопротивления промежности и неравноплечного сочленения шейного отдела позвоночника и черепа). Движения называют биомеханизмом родов и различают моменты, разные в зависимости от предлежания, вида и вставления плода. Потуги желательно «подключать» к схваткам, когда предлежащая часть завершит внутренний поворот, а ещё лучше при «опускании» предлежащей части на тазовое дно.ПоследовыйЭтот период начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Послед состоит из плаценты и плодных оболочек. В третьем периоде происходят 2 процесса: отделение (отслойка) последа и выделение (рождение) последа. Считается, что третий период в норме должен закончиться за 30 минут. С целью контроля физиологического течения третьего периода в практике используют признаки отделения последа. В случае наличия признаков отделения последа, но задержки последа в матке, применяют приёмы по выделению последа. С рождением последа роды считают закончившимися и начинается послеродовый период, длящийся (по приказам РФ и рекомедациям ВОЗ) 42 часа, из них первые 2-4 часа — ранний послеродовый период.

Гипотрофия плода – это отставание его развития от нормы, т. е. плод имеет меньшие размеры для данного срока беременности. Иногда вместо такого диагноза ставится синдром задержки внутриутробного развития плода, что, по сути, означает то же самое. Существует две формы гипотрофии плода: симметричная и асимметричная.  Симметричная гипотрофия характеризуется равномерным отставанием в развитии всех органов плода. развивается уже на ранних сроках беременности.  Асимметричная гипотрофия характеризуется неравномерным отставанием в развитии некоторых органов плода. возникает на более поздних сроках беременности.Причины гипотрофии роль образ жизни будущей мамы, условия работы, вредные привычки, наличие инфекционных заболеваний и гормональных нарушений, осложнения во время беременности (анемия, токсикоз и т. п.), отягощённый акушерский анамнез (выкидыши, операции на матке). Очень часто гипотрофия развивается при многоплодной беременности. ДиагностикаОсновным методом диагностики является УЗИ. Врач проводит замеры плода и определяет соответствие нормам. Также заподозрить гипотрофию можно при исследовании высоты дна матки и окружности живота. ЛечениеЛечение непосредственно гипотрофии длительное и сложное. Нужноустранить воздействие вредных факторов и восстановить маточно-плацентарное кровообращение. При присоединении дополнительных осложнений беременная женщина госпитализируется. ПрофилактикаЖенщине необходимо отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, при необходимости изменить условия труда. Большую роль играет полноценное _питание. Эклампсия - заболевание беременных, при котором артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза здоровью матери и ребенка а также судорогами. Судороги являются самым характерным признаком эклампсии - наивысшей стадии развития позднего токсикоза беременных. Обычно судорожному припадку предшествуют симптомы преэклампсии (головная боль, мелькание "мушек", перед глазами, боль в подложечной области), возникающие на фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеннурия). В современных условиях нередко характерно возникновение судорожного припадка при сравнительно невысоком артериальном давлении и при небольшой выраженности симптомов преэклампсии.Эклампсия : симптомы болезниСудорожный припадок развивается в определенной последовательности. Вначале возникают мелкие фибрилярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности (15-25 с). Затем развиваются тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается или полностью отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Стадия тонических судорог продолжается от 10 до 20 с и сменяется клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей (1-1,5 мин). В эту стадию у больной появляется нерегулярное, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прикусывания языка. Во время припадка могут возникать асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночно-почечной недостаточности. Плод нередко погибает от острой гипоксии.Эклампсия : неотложная помощьВ момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути.Когда появляется дыхание: закисный наркоз.Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты.Если развился припадок, то необходима ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. 1. Нитропруссид Na внутивенно медленно 3 мкг/кг. Пропранолол 1 - 5 мг внутривенно для устранения тахикардии на фоне нитропруссида натрия.2. При продолжении припадков исключить гипонатриемию. 3. Фенитоин 15 мг/кг внутривенно 50 мг/мин. 4. При не эффективности фенитоина проводят ЛП, КТ и внутрирвенно 5 - 10 мг диазепама.

Билет6

Роль ж/к. Это учреждение, где оказ-ся леч-проф. помощь. Участковый принцип, участок рассчитан на 3000-3500 Ж. Задачи: помощь Ж во время бер-сти, родов и после, выявление и леч. экстрагенит. патологии, просветитель. работа в отношении б-ней и абортов, преемственность в обследовании и лечении Ж и систематич. связь с роддомом, взятие на учет беременных с группами риска и их своеврем. консультация др. специалистами, прием Ж с бесплодием, невынашиванием, инструктаж по применению противозачаточ. ср-в. В круп. городах есть медико-генетич. консультирование - выяв-ние, учет, наблюдение за Ж с наследств. б-нями. Проводят ОАК, гр. крови и резус, ОАМ, ПТИ, сахар, ОБ, печеноч. пробы (АЛТ, АСТ, щелоч. фосфатаза), кровь на RW, ВИЧ, НВС, мазки на гонококк и флору, ЭКГ, консультации терапевта, окулиста, ЛОР. Частота посещения по усмотрению врача (обычно до 20 нед 1р/мес, до 30 нед. 2р/мес, потом каж. нед)

Акушерский стационар. В состав родиль. дома входят: акуш. стационар (3 отделения: 1,2, ОПБ), гинекологич. отд, ж/к, вспом. службы.

Приемно-смотровой блок. Направления дает врач ж/к, врач скорой пом, самообращение. Родиль. блок: предродовые палаты, 2 родиль. зала смотровая, опер. блок.

Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд,

Гестозы характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма.Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоперфузией, гиповолемией.

Классификация: Ранние гестозы: рвота и неукротимая рвота (чрезмерная рвота), слюнотечение.Поздние гестозы: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Редкие формы гестозов: заболевания кожи, печени (желтуха беременных), нервной, костной и др. систем. :«чистые» гестозы — возникающие в отсутствие фоновых заболеваний, среди полного здоровья. «комбинированные» гестозы, возникающие на основе предшествовавшего заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатии).

Этиология и патогенез: Кортико-висцеральная теория — в основе лежит представление о гестозе, как о своеобразном неврозе беременных, при котором нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми структурамиПри ЭЭГ выявляются функциональные изменения в подкорковых структурах.Эндокринная теория. Иммунологическая теория — заключается в изменении механизмов, обеспечивающих трасплацентарный иммунитет. Генетическая теория . Плацентарная теория.

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия.

Клиническая картина

Ранние токсикозы: Рвота и неукротимая рвота беременных.

К токсикозу(гестозу) относят рвоту беременных, которая бывает не только по утрам, но и повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Тошнота сопровождающаяся рвотой, аппетит обычно понижается, появляется склонность к острой и соленой пище. Беременные жалуются на слабость, раздражительность, сонливость, иногда на бессонницу. Неукротимая рвота. Рвота повторяется 20 и более раз в сутки, она бывает днем и ночью. Масса тела женщины падает. Происходит резкое похудание, подкожно жировой слой исчезает.кожа становится дряблой и сухой, язык обложен, изо рта неприятный запах. Появляется отвращение к пище. желтушное окрашивание кожи, резкое учащение пульса и аритмия, может развиться бредовое состояние.

• Слюнотечение.

Поздние токсикозы

Поздние токсикозы представляют собой этапы развития единого патологического процесса. Начальная форма — водянка, переходит в более тяжелую форму — нефропатию, которая переходит последовательно в нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Ведение родов Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при:эклампсии, отеке сетчатки, диагностируемой окулистом, ОПН и печеночная недостаточность, постэкламптическая кома, развившаяся после припадка. Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, КЛАССИФИКАЦИЯ: Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка. Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки. При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода. Переднеголовное предлежание: Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании. Лобное предлежание: Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Билет7

ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ

В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе­мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган. Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при­знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис­следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, мам-марный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

1. шейка матки «созревает». Клинически это проявляется в ее укорочении, разрыхлении, централизации и открытии шеечного зева. Происходят эти процессы в результате расщепления коллагеновых волокон в шейке матки.

2. увеличивается чувствительность матки к окситоцину (гормону, который вызывает ее сокращения). Вместе с тем и увеличивается выработка самого окситоцина в организме.

3. нижний сегмент матки постепенно формируется, что можно зафиксировать при ультразвуковом исследовании

Ведение беременности при пороках ССС:

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно — ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода.

При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца.

В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения — нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения.

При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.

На протяжении всей беременности периодически проводится эхокардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода.

Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна, по крайней мере, трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре.

Первый раз — на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.

Второй раз — в период с 28 по 32 неделю, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

нарушений ритма сердца (аритмии);

острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления — отека легких и тромбоэмболии.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией).

Роды

Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение.

Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель.. Потуги — период изгнания плода — представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, — накладывая выходные акушерские щипцы.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие);

стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;

пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

После родов

Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники).

Во время беременности происходит серозное пропитывание соединений и связочного аппарата таза, . У некоторых размягчение соединений таза бывает значительным. Сильное давление на костное кольцо таза со стороны рождающейся головки может вызвать расхождение лобковых костей. Расхождение их (более 0, 5 см) иногда наблюдается при самопроизвольных родах крупным плодом, а также у женщин с узким тазом. Расхождение лобковых костей возникает не только при растяжении, но также при разрыве связочного аппарата лобкового (реже крестцово-подвздошного) соединения. Такие повреждения обычно наступают при патологических родах и оперативном родоразрешении (наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у рожениц с узким тазом. При этом повреждению лобкового симфиза может сопутствовать расширение крестцово-подвздошных соединений. Значительное расхождение и разрыв соединений сопровождаются кровоизлиянием; при разрыве лобкового симфиза иногда одновременно повреждаются мочевой пузырь, уретра и клитор.. Диагностика рентгенографию таза или ультразвуковое исследование.

В зависимости от степени расхождения лонных костей выделяют:  I степень разрыва — диастаз 5-9мм;  II степень — 10-20 мм;  III степень— более 20 мм (в норме диастаз -- 1,5 мм). 

лечение  1. При симфизите и сакроилеите рекомендуется соблюдать постельный режим, при вставании и ходьбе использовать специальные тазовые бандажи, назначаются физиотерапевтические процедуры.  2. При разрыве сочленений таза — постельный режим на 3-4 недели с фиксацией в гамаке, ношение тазового бандажа или корсета, физиотерапевтическое лечение, диета, богатая белками, кальцием, фосфором и витаминами.  3. При образовании гематом в области наружных половых органов и лобка требуется консервативное лечение — холод, груз, антибактериальная, рассасывающая терапия, при нагноении гематомы — ее вскрытие и дренирование.  4. При повреждении внутренних органов, образовании внутренних гематом необходимо оперативное лечение. Если в предыдущих родах была травма симфиза, при последующих беременностях роды должны закончиться операцией кесарева сечения.  Профилактика беременным назначают диету, богатую кальцием, фосфором, микроэлементами и витаминами. Обязательно ношение дородового бандажа. 

Билет 8

Плацента:Этот жизненно-важный орган является временно существующим, т. е. формируется и функционирует только в период беременности. По своему внешнему виду плацента напоминают лепёшку. В этой лепёшке различают две части: материнскую, которая обращена к матке, и плодовую, которая обращена к плоду. От плодовой поверхности видна отходящая пуповина. По размеру уже достаточно зрелая плацента достигает в диаметре около 15-25 см, а её толщина составляет около 1,5-2 см. Плацента располагается в области тела матки обычно в слизистой оболочки её задней стенки. Иногда плацента по разным причинам может располагаться в разных частях матки, но её слишком низкое расположение может повлиять на течение беременности и родов. Во время всей беременности плацента продолжает изменяться и расти. Структура плаценты формируется к концу 1 триместра беременности. Плацента имеет дольчатое строение. Эти дольки называются – котиледоны. Котиледоны разделены между собой перегородками – септами. Каждая долька плаценты содержит в себе капиллярные сосуды. Плодовая сторона плаценты покрыта амнионом. По этой оболочке также идут сосуды, которые объединяются в более крупные, которые в итоге образуют пуповину. Пуповина представляет собой шнуровидное образование, соединяющая плод и плаценту. В пуповине находятся три сосуда. Не смотря на кажущееся несоответствие сосуд, который называется венозным, несёт артериальную кровь, а в двух артериальных сосудах идёт венозная кровь. Эти крупные сосуды окружены специальным предохраняющим веществом.Основные функции плаценты: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Плодные оболочки вместе с плацентой образуют плодный пузырь, заполненный амниотической жидкостью, в котором находится плод. Они возникают на ранней стадии эмбриогенеза, претерпевают изменения в соответствии с потребностями плода, обеспечивая условия, необходимые для его развития. К плодным оболочкам относятся амнион, гладкий хорион и эндометрий, преобразованный во время беременности в децидуальную оболочку. Пупочный канатик формируется из мезенхимного тяжа (амниотическая ножка), соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. В амниотическую ножку из энтодермы задней кишки зародыша врастает аллантоис, несущий пупочные сосуды. Рядом с амниотической ножкой лежит желточный проток с парными желточными артериями и венами. Благодаря росту плодного пузыря амниотическая ножка и желточный проток сближаются и образуют брюшной стебелек, который к концу II месяца беременности покрывается амнионом и называется пуповиной. На III месяце беременности желточный мешок как орган кроветворения и кровообращения перестает функционировать, редуцируется и сохраняется в виде не-большого кистозного образования, расположенного у основания пуповины. Ведение беременности и родов при узком тазе. Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ. Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод .В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода ( ручка или ножка ). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии ( кислородной недостаточности ). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод,длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — естественное прерывание беременности сроком до 20 недель, связанное с аномальным развитием плода или патологией у матери. Различают несколько видов самопроизвольного аборта:Угрожающий аборт — угроза невынашивания плода. Характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Начавшийся аборт.Отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. Аборт неизбежный (в ходу)Это отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения.Неполный абортВыход лишь части продуктов зачатия или разрыв плодных оболочек.Полный абортХарактеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения. Причиныпредыдущие искусственные аборты;маленький интервал между беременностями (менее двух лет);высокая степень физической нагрузки (работа беременной на производстве);генетические нарушения;инфекционные и воспалительные заболевания(эндометрит, пиелонефрит, уреаплазмоз, токсоплазмоз и др.);резус-конфликт (несовместимость крови матери и плода);Профилактика Следует избавиться от всех очагов инфекции, Лечение

Врач назначает постельный режим, успокаивающие средства (валериана, пустырник), препараты, расслабляющие мускулатуру матки (ношпа, папаверин, сульфат магния), витамин Е и С. При угрозе выкидыша запрещаются резкие движения,  половая жизнь, теплые или холодные грелки.Гормональные препараты (эстрадиола и прогестерона) иммунотерапию.

Билет 9

Методы определения срока родов и выдачи декретного отпуска.

1. К дате первого дня последней нормальной менструации прибавляют 280 дней, т. е. 40 нед. или 10 акушерских месяцев, или 9 календарных, или от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней.

  2. От первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают  назад  14-16  дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня (по предполагаемому сроку овуляции).

  3. По  первому  шевелению  плода — к дате первого шевеления плода прибавляют 5 акушерских месяцев или 140 дней у первобеременных и 5 ½ акушерских месяцев или 154 дня у повторнородящих.

  4. По данным объективного исследования — определению размеров головки плода, длины плода, высоты стояния дна  матки, окружности живота.

  К 40 нед. беременности окружность живота 96-98 см,  пупок выпячен, высота стояния дна матки над лоном 30-32 см,  диаметр головки плода 12 см. У первородящих головка плода фиксирована во входе в таз.

  Дополнительным способом определения срока родов является ультразвуковое исследование, произведенное в I триместре беременности.

  Отпуск по  беременности и родам предоставляется женщине при сроке беременности 30 недель и выдается на 126 дней.

  При выдаче дородового отпуска учитывается дата последней менструации, первого шевеления плода,  срок взятия на учет в женскую консультацию по беременности, объективные данные и данные УЗИ. Каждой трудящейся женщине законодательством СССР предоставляется оплачиваемый отпуск по беременности на 16 недель (112 дней): 8 недель (56 дней) до родов и 8 недель (56 дней) после родов. В случае патологических родов или многоплодной беременности после родов отпуск увеличивается до 11 недель (77 дней). Устанавливаемый при первом исследовании срок беременности кладется в основу определения последующих сроков. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы беременная женщина явилась в женскую консультацию возможно раньше. Определение срока беременности за 56 дней до родов производится на основании следующих объективных данных:окружность живота 90 см; высота стояния дна матки при измерении сантиметровой лентой 28 см, при измерении тазомером 23—24 см; длина плода, измеренная тазомером (пуговки газомера плотно прижимают к наиболее отдаленным участкам противоположных полюсов плодного яйца, т. е. головки и ягодиц), 22—23 см; лобно-затылочный размер головки (измеряется тазомером) 9—10 см. Решающее значение имеет длина туловища плода и размер его головки. Гестозы:

КлассификацияРанние гестозы: рвота и неукротимая рвота (чрезмерная рвота), слюнотечение.Поздние гестозы: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.Редкие формы гестозов: заболевания кожи, печени (желтуха беременных), нервной, костной и др. систем. «чистые» гестозы — возникающие в отсутствие фоновых заболеваний, среди полного здоровья.«комбинированные» гестозы, возникающие на основе предшествовавшего заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатии).

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий: Кортико-висцеральная теория — в основе лежит представление о гестозе, как о своеобразном неврозе беременных, при котором нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами. Это приводит к рефлекторным изменениям в гемодинамике. Эндокринная теория. Иммунологическая теория — заключается в изменении механизмов, обеспечивающих трасплацентарный иммунитет. Генетическая теория . Теория авитаминоза В и фолиевой кислоты.  Плацентарная теория. Вероятно, у женщин, страдающих гестозом, нарушена миграция трофобласта в сосуды матки.

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции). Течение беременности при наличии рубца после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода. Рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани. При наличии плаценты в области рубца и явлениях угрозы прерывания беременности не рекомендуется назначение токолитических препаратов.

К клиническим признакам несостоятельности рубца на матке относятся:

сохраняющаяся на фоне терапии угрозы прерывания беременности или периодически возникающая болезненность в области рубца, особенно в связи с пальпацией или шевелением плода;

определяемое пальпаторно или с помощью УЗИ истончение в области рубца;

клинические признаки гипоксии плода. Особенности течения и ведения родов При наличии полноценного нижнего маточного сегмента подготовительный период у этих женщин не отличается от такового у неоперированных пациенток.

Как правило, сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее часто роды у женщин с рубцом на матке осложняются: несвоевременным излитием околоплодных вод; слабостью родовой деятельности; клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода; проявлением признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5 до 10,5 %, патология отделения плаценты - 0,5-4 %, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Билет 10

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙПредупреждение- инфекционных заболеваний мате­ри и новорожденного является важнейшей задачей в работе акушерского стационара.

Источником инфекции в родильном доме могут быть беременные, роженицы и родильницы, как здоро­вые (бактерионосители), так и больные, с проявлени­ями инфекции в виде гнойничковых заболеваний кожи, фолликулитов, маститов, эндомиометритов и др. В    условиях     родовспомогательного    учреждения  основную роль среди источников инфекции играют бактерионосители из числа медицинского персонала (с локализацией возбудителя на слизистых оболочках носа и зева). Особое место как источник инфекции занимают новорожденные. Начиная с первых суток жизни при контакте с внешней средой происходит заселение микрофлорой, в том числе и патогенной, кожных по­кровов, слизистых оболочек носа, ротовой полости, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта новорожденного. В результате возникает возможность передачи возбудителя от одного новорожденного другому и опасность вспышки заболевания среди Детей, а затем среди матерее.