Глава I. Этиопатогенез и классификация первичной отслойки сетчатки

Терминология. Отслойка сетчатки является результатом на­копления жидкости между фоторецепторным и пигментным слоями сетчатки. Наиболее привычный, хотя и не очень конкретный термин — первичная, идиопатическая или спонтанная отслойка сетчатки — подразумевает отслоение жидкостью, проникающей через разрыв в ней. Вследствие этого иногда применяется термин регматогенная или регматическая отслойка сетчатки (от регма генёб (гречТр— производящая разрыв). Условность термина «от­слойка сетчатки» подтверждается и патогистологически, т.к. от­слоение всех слоев сетчатки от сосудистой оболочки практически никогда не наблюдается (8,51,75). Более правильным, по-видимо­му, было бы название не «отслойка сетчатки», а «расслойка» или «расслоение» сетчатой оболочки. Однако на практике встречающе­еся отслоение девяти слоев сетчатки от пигментного эпителия или расщепление сетчатки между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоем принято называть «расслоение» или «ретиношизис» ЦЗ,75). Первичную отслойку сетчатки следует отли­чать от так называемой вторичной отслойки, которая является результатом, появления „какш5глш?ю плотного образования (но­вообразования) с наличием или отсутствием жидкости между сет­чаткой и сосудистой оболочкой. Причиной вторичной отслойки сетчатки также могут быть кровоизлияния, экссудаты под сетчат­кой, цистицерк, диабетическая ретинопатия, болезнь Гиппель-Ландау, ретинит Коатса, ретролентарная фиброплазия и др. Далее будет рассматриваться только первичная отслойка сетчатки, в названиях часто будет опускаться слово «первичная» и будет фи­гурировать только «отслойка» или «отслоение» сетчатки.

Многолетнюю историю изучения патогенеза отслойки сетчат­ки можно свести к решению основного вопроса о роли дистрофи­ческих или тракционных факторов в формировании разрыва сетчатки и последующего проникновения жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием и возникновением отслойки сетчатки. В настоящее время можно считать установленным, что образование разрыва и последующее отслоение сетчатки является результатом взаимодействия двух факторов — витреальной тракции и слабости соединения сетчатки с пигментным эпителием. В 60-е годы казалось, что полностью восторжествовала точка зрения, которая гласила, что нет отслойки сетчатки без разрыва, а есть отслойка сетчатки с «необнаруженными разрывами». Одна­ко в последние годы стали накапливаться факты, ставящие под сомнение обязательность наличия разрыва во всех случаях отслое­ния сетчатки. Так работы Rutnin, Schepens (129,179) и Foos, Allen, Okun, Stratsmaa (113,167,193) показали, что у 13,7% населения без признаков глазных заболеваний обнаружены разрывы сетчат­ки без наличия отслойки. Серийное исследование трупных глаз показало наличие сквозных дефектов сетчатки у 9-12% населения. Длительные наблюдения показывают (56,106), что только 5% асимптоматичных разрывов приводят к отслоению сетчатки Г'ЛсР" гйчно сделать из этого вывод, что разрыв является важным ком­понентом в возникновении отслойки сетчатки, но не основным в патогенезе. Очень убедительны в этом плане эксперименты, про­веденные группой американских офтальмологов (174) на обезь­янах. Эксперименты сводились к следующему: с помощью микро­хирургической техники формировалось отверстие в сетчатке без повреждения коркового слоя стекловидного тела. Ни в одном из случаев этой серии не было получено отслоения сетчатки при дли­тельном наблюдении. Однако отслойка сетчатки возникала всякий раз, когда наряду с образованием отверстия в сетчатке разруша­лась структура коркового слоя в этом месте. Таким образом, нор­мальная упруго-эластичная консистенция коркового слоя стекло­видного тела является непреодолимой преградой для возникновения отслоения сетчатки.

Другая серия работ показала значение прочности соединения нормальной сетчатки с сосудистой оболочкой за счет охвата на­ружных сегментов фоторецепторов протоплазматическими отрост­ками клеток пигментного эпителия (пигментноретинальный растр по Клети) (106,155). Кроме того, в экспериментах на кроликах был показан механизм соединения двух слоев сетчатки, т.е. пиг­ментного эпителия и нейроэпителия, с помощью мукополисахаридного слоя, состоящего в основном из глюкозамингликана. Было установлено (166,187), что степень склеивающего эффекта мукополисахаридного комплекса зависит от многих факторов и может быть уменьшена при снижении концентрации гиалуроновой кисло­ты в стекловидном теле. Такой процесс предположительно происхо­дит после экстракции катаракты, в особенности при интракапсулярной экстракции (106,187). Этим фактом, в частности, объясняется быстрое развитие отслойки сетчатки при афакии. На основа­нии своих клинических и экспериментальных исследований А. И. Горбань (20,24) приходит к выводу о том, что разрыв на сетчат­ке — это понятие не столько структурное, сколько функциональное, и что жидкость в отдельных случаях отслойки сетчатки может про­никать из стекловидного тела через истончения сетчатки, имею­щиеся в зоне «палисад», а также в зонах решетчатой и кистовидной дегенерации. Гидродинамическая сущность отслойки сетчатки, по А. И. Горбаню, таким образом, сводится к тому, что поступление жидкости из стекловидного тела под сетчатку превышает возможности выведения ее из субретинального пространства с помощью хориоидального «насоса» и равновесие этих процессов независимо от емкости субретинального пространства должно характеризо­вать стационарную отслойку ретины. Ряд авторов считает, что решающую роль в обеспечении хориоретинального контакта играет постоянно действующая сила присасывания сетчатки током жидкости из стекловидного тела через сетчатку в слой хориокапилляров (так называемый хориокапиллярный «насос»).

Таким образом, необходимый для функционирования сетчатки хориоретинальный контакт обеспечивается целым рядом факторов, среди которых главная роль принадлежит|механическому компо­ненту: сетчатка сращена с оболочками глаза у зубчатой линии и у диска зрительного нерва и кроме того прижимается к хориокапиллярному слою упругой эластичной структурой стекловидного тела. Вспомогательную роль играет биологический фактор — по­гружение наружных сегментов фоторецепторов в протоплазматические отростки клеток пигментного эпителия (пигментно-ретинальный растр), а также биохимический компонент — наличие прочного, хотя и нестойкого биологического мукополисахаридного клея и, наконец, гидростатический фактор — постоянно действу­ющая сила присасывания сетчатки током жидкости стекловидного тела с помощью хориокапиллярного «насоса».

С клинической точки зрения гораздо более важным представ­ляется определение механизмов, приводящих к отслоению сетчат­ки. Несомненно, что отслойка сетчатки является следствием на­рушения витреоретинальных взаимоотношений, которые мы из дидактических соображений подразделяем на несколько моментов. Целый ряд эмбриологических, анатомических, физико-химических, возрастных свойств сетчатки и стекловидного тела являются теми внутренними противоречиями, которые, накапливаясь и про­являясь, могут привести к отслойке сетчатки самостоятельно и под влиянием других заболеваний, поражающих стекловидное тело или сетчатку.