Профессиональная задача № 47

Больной 62 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, одышку.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5-ти лет отмечает одышку при ходьбе и боли за грудиной, которые снимаются нитроглицерином.

Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 4 часа назад. В начале появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение, больной на короткое время терял сознание.

Состояние больного тяжелое. Лицо багрово – синее, шейные вены набухшие, не может лежать. Частота дыхания 36 в минуту. Левая граница сердца смещена влево на 2 см. Пульс малый, не сосчитывается. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Частоте сердечных сокращений, определяемых при аускультации, 160 в минуту. Ритм тонов правильный, маятникообразный, 1-й тон усилен. Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащено. Электрокардиограмма: зубец Р отсутствует, ритм желудочков правильный, очень частый, желудочковый комплекс QRS широкий (0,16»), деформирован по типу желудочковых экстрасистол.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз:

а) стенокардия напряжения

б) инфаркт миокарда

в) тромбоэмболия легочной артерии

г) пароксизмальная тахикардия

д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой

тахикардией.+

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:

а) боль за грудиной, появившаяся после физической нагрузки. Ранее отмечал подобные боли, которые снимались нитроглицерином

б) резкие сжимающие боли за грудиной, одышка, увеличение границы сердца влево, влажные хрипы в нижних отделах легких, гипотония

в) резкая одышка (частота дыхания 36 в мин.), багрово-синее лицо, набухшие

шейные вены, пульс 160 в мин., гипотония (АД – 70/20 мм рт. ст.)

г) сердцебиение, кратковременная потеря сознания, гипотония (АД – 70/20 мм рт. ст.), тахикардия 160 уд./мин., одышка (больной не может лежать), влажные хрипы в нижних отделах

д) резкие сжимающие боли в сердце, брадикардия (36 уд. в мин. – 16 – уд. в мин.), за грудиной, появившиеся после физической нагрузки, кратковременная потеря сознания, сердцебиение – ЧСС – 160 в мин., ритм тонов правильный, маятникообразный. На ЭКГ – отсутствует зубец Р, ритм правильный, желудочковый комплекс деформирован.+

3. Тяжесть состояния больной обусловлена:

а) резким болевым синдромом

б) признаками левожелудочковой недостаточности

в) кардиогенным шоком+

г) высокой частотой сердечных сокращений

д) выраженным состоянием удушья.

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:

а) ЭКГ в динамике

б) кровь на МВ-КФК, определение тропонина+

в) рентгенография легких

г) ЭХО-КГ с определением давления в легочной артерии после купирования приступа тахикардии

д) определение Д-димера.

5. Определите тактику ведения больной:

а) купирование приступа тахикардии на догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в кардиологическое отделение

б) вызов кардиологической бригады СМП и срочная госпитализация в реанимационное отделение

в) оказание неотложной помощи линейной бригадой СМП с последующим вызовом на себя БИТ

г) срочная госпитализация (линейной бригадой СМП) в кардиологическое отделение

д) линейная бригада СМП оказывает неотложную помощь в пределах своих возможностей, вызывает на себя БИТ, которая продолжает неотложную терапию и срочно доставляет больного в палату интенсивной терапии кардиологического отделения или реанимационное отделение.+