Перкуссия сердца. Аускультация нормальных тонов сердца.

Перкуссия сердца дает возможность установить границы проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

Относительная сердечная тупость – истинные границы сердца (звук при перкуссии получается как за счет слоя легких, прикрывающих сердце (ясный), так и за счет плотной ткани сердца (тупой)). Метод определения относительной сердечной тупости – топографическая перкуссия.

Порядок определения относительной сердечной тупости: определяют верхнюю границу относительной печеночной тупости (или истинную верхнюю границу печени) по правой печеночной тупости (или истинную границу печени) по правой среднеключичной линии от второго межреберья вниз. В норме на уровне пятого ребра (или в пятом межреберье) затем определяется правая граница в четвертом межреберье в норме на 1,5 см от правого края границы, далее в третьем межреберье (у края грудины). Правая граница образована в основном правым предсердием. Верхняя граница – непосредственно у левого края грудины на третьем ребре, образована ушком левого предсердия, расположенного между легочной артерией и левым желудочком при их перкуссии на переднюю грудную клетку. Левая граница определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см от левой среднеключичной линии, там же в четвертом межреберье, в третьем межреберье на около грудной линии, левая граница образована левым желудочком.

Поперечник сердца: от правой границы относительной сердечной тупости в четвертом межреберье до передней срединной линии равно 3-4 см, а от левой границы в пятом межреберье – 8-9 см; их сумма – поперечник относительной тупости сердца равна 11-13 см.

Абсолютная тупость сердца. (Участок сердца, неприкрытый легкими) образуется только левым желудочком, который непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Перкуссия топографическая с минимальной силой удара (тихая, тишайшая, пороговая перкуссия). Правая граница – левый край грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя граница – у левого края грудины на четвертом ребре, левая – на 0,5-1 см кнутри от границы относительной тупости в пятом межреберье.

Перкуссия сосудистого пучка. В норме сосудистый пучок не выходит на уровне первого и второго межреберье за пределы рукоятки грудины и поэтому не поддается определению с помощью перкуссии. В условиях патологии сосудистый пучок расширяется (чаще всего аневризма – расширение аорты). Перкутируют в первом и втором межреберье справа и слева при появлении притупления перкуторного звука говорят о расширении сосудистого пучка.

Основная причина увеличение относительной тупости сердца – это увеличение его полостей (желудочков, предсердий), меньшее значение имеет гипертрофия сердечной мышцы (это не более 0,5-0,8 см).

Увеличение влево и вниз – дилятация (расширение) левого желудочка, при этом верхушечный толчок смещается из пятого в шестое межреберье, где также может быть определена верхняя граница. Только влево – может быть связано с оттеснением левого желудочка влево при значительном увеличении правого.

Увеличение – вправо – расширение и гипертрофия правого желудочка и правого предсердия. Увеличение вверх – в основном расширение левого предсердия. Могут быть увеличены все границы (правая, верхняя, левая). Сердце увеличено тотально или это “бычье сердце”.

Иногда конфигурация сердца по данным относительной сердечной тупости принимает вид трапеции со значительным увеличением всех границ – накопление жидкости в полости перикарда.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости свидетельствует об увеличении сердца в переднем - заднем направлении, как за счет расширения левого, так и правого желудочка. Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости связано с внесердечными причинами (расширением и повышением воздушности легких – эмфиземой).

Аускультация: основана на выслушивании звуков, возникающих в процессе функционирования сердца. Цикл сердечной деятельности: систола предсердии, систола желудочков, состоящая из фазы напряжения (замкнутых клапанов) и фазы изгнания: фаза диастолы. У здорового человека выслушивается два тона: первый и второй.

Первый тон – систолический – совпадает с систолой желудочков. Состоит из трех компонентов: клапанного колебания 2-х и 3-х створчатых клапанов в процессе их закрытия; мышечного - колебания напряженной мышцы желудочков в фазу изометрического напряжения (фаза замкнутых клапанов); это два основных компонента, определяющих 1 тон; сосудистый (третий) компонент – колебания начальной части аорты и легочной артерии в начале фазы изгнания.

Возникают все три компонента почти одновременно, как в левом, так и в правом желудочках и воспринимаются как один тон.

Второй тон – колебания клапанов аорты и легочной артерии в период их закрытия (в самом начале диастолы), которые происходят под действием крови, устремляющейся в зону меньшего давления (обратно в желудочки).

Между тонами существуют паузы: короткая – между первым и вторым тоном и длинная (приблизительно в 2 раза больше короткой) – между вторым и первым тоном.

Отличие первого тона от второго тона:

1 тон продолжительнее; пауза между 1 и 2 тоном короче, чем между вторым и первым; 1 тон совпадает с верхушечным толчком, пульсацией сонных артерий.

Места выслушивания тонов сердца: не соответствуют проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки; проецируются довольно близко один от другого, что затрудняет выслушивание.

Длительное клиническое наблюдение позволило выявить точки, где лучше выслушиваются звуки, связанные с работой тех или иных клапанов. Так местом выслушивания митральных клапанов является верхушка, трехстворчатого – нижняя треть грудины в области прикрепления мечевидного отростка; клапанов аорты – второе межреберье справа у края грудины; легочной артерии – второе межреберье левый край грудины. Боткиным предложена еще одна точка (точка Боткина) выслушивания – между 3 и 4 реберными хрящами слева у края грудины.

Последовательность аускультации: митральный клапан, клапан аорты, легочной артерии, трехстворчатый, точка Боткина.