Расспрос больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация сердца. Исследование пульса.

Жалобы: боли в области сердца. Детализация (локализация, время появления, причина появления, иррадиация, чем снимаются) связь их с заболеванием сердца (коронарная недостаточность, воспалительные заболевания миокарда) и внесердечными причинами (межреберная невралгия, воспаление плевры, остеохондроз и др.).

Сердцебиение – субъективное ощущение сердечных сокращений, частое сочетание с их учащением. Причины возникновения: физиологические (большая физическая нагрузка) и патологические (снижение сократительной способности миокарда, повышение возбудимости нервного аппарата). Могут быть постоянными в виде приступов.

Перебои – чувство остановки или “замирания” сердца. Связь с нарушением ритма сердечных сокращений. Причины – функциональные, органические.

Группа жалоб, связанная с недостаточностью сердечной деятельности (снижением ее сократительной способности);

Одышка – ощущение недостатка воздуха (затруднение вдоха – инспираторная). Наблюдается учащение дыхания (число дыханий более 18 – 20 в минуту). Патогенез одышки – развитие застойных явлений в малом круге приводит к нарушению газообмена, накоплению в крови углекислоты повышающей возбудимость дыхательного центра. Степень выраженности одышки – от скрытой (лишь при физической нагрузке) до явной (при малейшей обычной или в покое). Острое внезапное развитие одышки – приступ удушья (сердечная астма) – острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к выраженному застою крови в малом круге кровообращения.

Кашель – проявление застоя в малом круге кровообращения.

Кровохарканье – примесь крови в мокроте, проявление застоя в малом круге кровообращения.

Отеки – начинаются вначале с нижних конечностей к вечеру.

Патогенез – повышение гидростатического давления в капиллярах, нарушение регуляции водно-солевого обмена, затем присоединяются нарушения функции печени – уменьшение выработки альбуминов – снижение онкотического давления плазмы крови.

Боли в правом подреберье – ноющие, разлитые, связанные с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы в результате депонирования крови в печени (как проявление недостаточности кровообращения в большом круге кровообращения – правожелудочковая недостаточность). Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, головокружения, обмороки.

Общий осмотр: положение – вынужденное ( ) – сидячее с опущенными ногами, лежачее с приподнятым головным концом (при недостаточности кровообращения), наклонившись вперед (выпотной перикардит).

Окраска кожи и слизистых. Цианоз – синюшное окрашивание кожи; акроцианоз – цианоз отдельных наиболее удаленных от сердца участков тела (пальцев рук, ног, мочек ушей, кончика носа и т. д.) связан с повышенным содержанием в венозной крови восстановленного гемоглобина. Желтушность кожи – при застое в большом круге кровообращения и развитии фиброза печени. Бледность – при аортальных пороках, сосудистой недостаточности. “Кофе с молоком” - при затяжных бактериальных эндокритах.

Отеки – проявление застоя крови в большом круге кровообращения. В первую очередь начинаются появляться отеки на нижних конечностях к вечеру. При значительном развитии отек распространяется на все тело (анасарка), а отечная жидкость скапливается в полостях – в брюшной полости – асцит.

Осмотр области сердца. Сердечный горб – деформация грудной клетки в области сердца. Диагностическое значение – врожденные пороки или возникающие в раннем детском возрасте.

Верхушечный толчок – ограниченная ритмическая пульсация в области верхушки сердца (может быть видна у здорового человека, но не всегда – у астеников чаще).

Эпигастральная пульсация – может быть видна на выходе (брюшной отдел), на входе (только при патологии – увеличенный правый желудочек).

Пульсация сосудов – сонных артерий – “пляска каротид” (чаще при недостаточности клапанов аорты) – яремных вен – при застое в большом круге кровообращения. Симптом – покачивание головы синхронно с сонными артериями (при недостаточности клапанов аорты).

Капиллярный пульс – недостаточность клапанов аорты.

Пальпация.

Техника пальпации верхушечного (сердечного толчка). Если верхушечный толчок пальпируется, то определяют основные его характеристики.

1. Локализацию – в норме в V межреберье, на 1,0-1,5 см от

2. Площадь (распространенность) – в норме диаметр до 2,5 см.

3. Силу – давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы.

Верхушечный толчок может меняться под влиянием сердечных или внесердечных причин.

При заболеваниях сердца, сопровождающихся расширением (дилятацией) левого желудочка (аортальные пороки, миокардиты и др.) – верхушечный толчок смещается влево от среднеключичной области и вниз до 6-7 межреберья, разлитой, гипертрофия левого желудочка приводит к усилению верхушечного толчка; перикардиты, ослабление сердечной деятельности – уменьшают силу толчка.

Внесердечные причины (примеры): эмфизема легких – верхушечный толчок смещен вниз, ослаблен. Гидроторакс – верхушечный толчок смещен в здоровую сторону, ослаблен. Сморщивания легких – увеличивается площадь и сила верхушечного толчка.

При пальпации сердца иногда определяют дополнительные колебания – (дрожание) грудной клетки, связанные с появлением низкочастотного шума при пороках сердца.

Симптом дрожания (“кошачьего мурлыканья”) определяется в систолу (систолическое) и в диастолу (диастолическое). Техника определения: ладонь правой руки кладут на область верхушки сердца (диастолическое дрожание) или на область основания сердца (систолическое).

Диагностическое значение выявляемых явлений: митральный порок (стеноз) – диастолический шум на верхушке; систолический шум на основании – стеноз клапанов аорты.

Исследование пульса. Определение. Пульс – периодическое синхронное с деятельностью сердца (расширение и с падение) колебание стенки артерий, вызванное выбрасываемой кровью.

Техника пальпации – на лучевой артерии, расположенной между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевой мышцы. Артерия прижимается к кости.

Характеристики пульса:

Частота – в норме 60-80 в минуту. Может меняться: частый, редкий.

Ритм – чередование пульсовых волн через равные промежутки времени – ритмичный (p. regullaris) и неритмичный (p. iregularis).

Наполнение – прирост объема сосуда (колебание объема сосуда) зависит от общего количества крови, ударного объема. По наполнению пульс может быть полным и пустым. Полным (p. durus), пустым (p. plenus).

Напряжение – сила, которую надо приложить для полного сдавления артерии. Различают твердый (p. durus) и мягкий (p. mollis) пульс.

Величина – объединяет такие характеристики, как наполнение и напряжение. Различают высокий (p. altus), малый (p. arvus), и нитевидный.

Форма – зависит от скорости изменения давления в артерии в течение систолы и диастолы. Различают, быстрый пульс (p. celer) и медленный (p. tardus), разный по наполнению (p. differens). Характерен для митрального стеноза.

Дефицит пульса – разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн. Встречается при нарушении ритма (мерцательная аритмия).