2. Инструментальные методы исследования: Эзофагогастродуоденоскопия.

Внедрение в клиническую практику гибких эндоскопов на основе волокнистой оптики относится к наиболее замечательным достижениям клинической медицины последних десятилетий. Благодаря совершенной эндоскопической технике открылась возможность визуального исследования полости пищевода, желудка и 12-перстной кишки, а при необходимости, и микроскопического изучения взятых под контролем глаза биоптатов слизистой оболочки названных органов. Все это значительно повысило уровень и точность диагностики заболеваний органов пищеварения и в особенности таких грозных и трудно выявляемых на ранних этапах заболеваний как злокачественные новообразования (демонстрация эндоскопа и слайдов, отражающих нормальную и патологическую картину слизистой оболочки при эндоскопии).

2. Лабораторно-инструментальные методы исследования кишечника.

Кишечник подразделяется на тонкую (12-перстную, тощую и подвздошную) и толстую (слепую, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую и прямую) кишку, имеющих разное функциональное предназначение. Тонкая кишка – жизненно необходимый орган, в котором совершаются основные процессы пищеварения и всасывания питательных веществ. Пищеварение в тонкой кишке принято подразделять на полостное, пристеночное (мембранное) и внутриклеточное. Полостное пищеварение совершается при участии панкреатических ферментов, гидролизующих углеводы (амилаза), белки (трипсин и химотрипсин) и жиры (липаза), а также желчных кислот, особенно необходимых для переваривания жиров. Под влиянием панкреатических ферментов крахмал, белки и жиры распадаются на более мелкие и растворимые в воде фрагменты – олигомеры. Олигомеры проникают в зону щеточной каймы эпителия кишки и здесь на поверхности или внутриклеточно подвергаются дальнейшему расщеплению до мономеров, но уже собственно кишечными ферментами. Мономеры всасываются в кровь и поступают в распоряжение организма. Из вышеназванных нутриентов трудней всего в полости кишки перевариваются жиры, а наиболее легко – углеводы, которые составляют основную часть в рационе человека. Поэтому при нарушении тонкокишечного пищеварения раньше обнаруживается недостаточность переваривания жиров, а затем белков и углеводов. Не переварившиеся полимеры и олигомеры в тонкой кишке не всасываются и выходят в толстую кишку, где становятся добычей микроорганизмов. Углеводы подвергаются бактериальному брожению, белки – гниению и это имеет значение в развитии бродильной или гнилостной диспепсии. Сравнительно небольшому микробному метаболизму подвергаются не всосавшиеся в тонкой кишке жиры, которые поэтому почти полностью выделяются с калом.

В диагностике функциональной неполноценности кишки важное место занимает исследование кала. В связи с нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишке увеличивается частота и объем испражнений. Развивается, как говорят, полифекалия. Стул становится неоформленным, иногда жидким. Это обусловлено тем, что не всосавшиеся в тонкой кишке нутриенты, равно как и продукты микробного метаболизма, создают высокую осмотическую концентрацию внутрикишечного содержимого, препятствуя всасыванию из него воды.

При копрологическом (микроскопическое исследование кала) исследовании в качестве характерных признаков недостаточности тонкокишечного пищеварения и всасывания находят стеаторею, амилорею, креаторею. Стеаторея – это наличие большого количества жировых капель или кристаллов жирных кислот в препарате. Креаторея – присутствие частично переваренных мышечных волокон, а амилорея – зерен крахмала. Копрологическое исследование сравнительно простое, но оно дает лишь каче5ственную характеристику пищеварительного процесса. Для получения количественных показателей используются более современные методы, такие, как проба с меченым радиоактивным йодом триолеином и (или) олеиновой кислотой. Названные вещества дают внутрь с 15 г оливкового масла. Далее, в течение трех суток собирается количественно кал и устанавливается его радиоактивность. В норме радиоактивность кала не превышает 3% от принятой.

Используются также нагрузки углеводами (крахмал, сахароза, глюкоза) с последующим определением в крови концентрации глюкозы и другие подобные же пробы. Все они являются достаточно трудоемкими и проводятся обычно лишь в специализированных гастроэнтерологических учреждениях.

Функция толстой кишки состоит главным образом в формировании и выведении каловых масс. По-видимому, толстой кишке принадлежит не малая роль в поддержании нормальной иммунной реактивности организма.

Копрологическое исследование имеет важное значение и в распознавании заболеваний толстой кишки. Много ценной информации можно получить при обычном осмотре испражнений. В норме кал оформлен, имеет пастовидную консистенцию. При заболеваниях толстой кишки он может быть как ненормально плотным (фрагментарный, “овечий” кал), так и чрезмерно жидким. Первое указывает на дискинезию кишки, её замедленное опорожнение и часто сопутствует запорам. Второе закономерно наблюдается при различного рода воспалительных заболеваниях, при которых, с одной стороны, нередко имеет место сецернирование в просвет кишки воспалительного экссудата. Окраска кала также имеет значение. В норме кал коричневый. Обесцвеченный стул указывает на прекращение поступления в кишку желчи и наблюдается обычно при заболеваниях печени и желчных путей. Черный дегтеобразный стул является классическим признаком кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, а примесью алой крови к стулу указывает на деструктивно-язвенный процесс в дистальных отделах. Кровь поверх кала часто встречается при анальных трещинах и геморрое. Кал, перемешанный с кровью, всегда указывает на поражение слизистой оболочки ободочной или прямой кишки. Из патологических примесей помимо крови надо упомянуть слизь и гной. Наличие в избытке слизи говорит о раздражении слизистой оболочки толстой кишки. Гной – обычный спутник её воспаления.

Иногда примесь крови, гноя и слизи к испражнениям удается разглядеть только при микроскопическом исследовании кала. Эти признаки в сочетании с частым неоформленным стулом составляют так называемый колитический синдром, всегда указывающий на серьезное заболевание толстой кишки.

Из инструментальных методов в диагностике заболеваний кишечника чаще всего используется рентгенография и эндоскопия.

Тонкая кишка трудно доступно для инструментального исследования созданы специальные эндоскопы для осмотра тонкой кишки – интестиноскопы, однако техника их введения настолько сложна, что процедура исследования тонкой кишки таким прибором превращается в долгую и мучительную для больного операцию. Прибегать к ней можно лишь при наличии серьезных подозрений на органическое поражение тонкой кишки невыясненной природы.

В диагностике заболеваний толстой кишки часто используется рентгенологический метод. Толстая кишка через анус заполняется рентгеноконтрастной массой, что позволяется получить её изображение на рентгеновских снимках. При этом выявляются и грубые дефекты слизистой оболочки. Однако, более важное значение имеет эндоскопическое исследование: ректороманоскопия – если производится осмотр только прямой и сигмовидной кишки, и колоноскопия – когда производится осмотр всей толстой кишки с помощью специальных приборов – колоноскопов. Помимо визуального исследования здесь, как и при эндоскопии желудка, можно взять биопсию слизистой оболочки и получить микроскопическое заключение о характере патологического процесса.

Демонстрация ректоскопа, колоноскопа и слайдов.