Патологические тоны сердца.

Изменение тонов в патологических условиях.

Ослабление обоих тонов – внесердечные причины (эмфизема, отек грудной клетки, выпот в перикард), внутрисердечные (ослабление сокращения желудочков).

Усиление обоих тонов – внесердечные (тонкая грудная клетка, сморщивания легких, опухоли заднего средостения) и внутрисердечные (тиреотоксикоз, тахикардия, некоторые интоксикации – кофеин и др.). Большее диагностическое значение имеет изменение тона.

Ослабление 1 тона – на верхушке или в месте выслушивания трехстворчатого клапана связано с уменьшением быстроты нарастания давления в фазу напряжения в желудочках, увеличением количества крови в желудочках в конце диастолы, низкое давление в конце фазы напряжения. Это связано с анатомическими изменениями митрального (трехстворчатого) клапана, снижением сократительной способности миокарда. Встречается при недостаточности митрального (трехстворчатого) клапана, при поражении миокарда (миокардит, кардиосклероз).

Усиление первого тона – на верхушке связано с малым количеством крови в желудочке в конце фазы диастолы, увеличением быстроты нарастания давления в желудочках в фазу напряжения. Наблюдается при митральном стенозе, нарушениях ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада “пушечный тон” Стражеско).

Ослабление второго тона – чаще встречается ослабление второго тона на аорте (2-е межреберье справа) и связано со снижением давления крови (уменьшением его количества) в начале диастолы в аорте. Причины: недостаточность клапанов аорты, стеноз устья аорты.

Усиление второго тона – связано с повышением давления в большом круге кровообращения (усиление – акцент второго тона под аортой), увеличение давления в малом круге кровообращения (акцент второго тона под легочной артерией), склероз клапанов аорты или легочной артерии. Акцент – усиление второго над одним клапаном при неизменном втором тоне над другим.

Раздвоение тонов сердца – связано с неодновременным закрытием клапанов, образующих, как первый, так и второй тон. Раздвоение первого тона может быть физиологическим, патологическим (блокада ножек п. Гиса, большая разница давления в большом и малом руге кровообращения). Раздвоение второго тона – физиологическое и патологическое (митральный стеноз).

Трехчленные ритмы – ритм перепела. Встречается при митральном стенозе. Выслушивается на верхушке сердца в начале диастолы (склерозированные и сросшиеся у основания створки митрального клапана при открытии колеблются и дают добавочный тон – митральный щелчок) в сочетании с громким 1 тоном – ритм “перепела” (“спать - по-ра”).

Ритм галопа – трехчленный ритм, возникает при тяжелых поражениях миокарда. В.П. Образцов отмечал, что появление этого ритма – “крик” сердца о помощи. Может быть протодиастолическим или пресистолическим.

Шумы и артериальное давление.

Шумы сердца.

При выслушивании сердца наряду с тонами иногда появляются дополнительные звуковые явления – шумы. Шумы могут возникнуть внутри самого сердца (интракардиальные) и вне (экстракардиальные).

Экстракардиальные шумы – связанны с шумом трения перикарда, плевроперикардиальными спайками.

Эндокардиальные шумы – органические, функциональные. Могут возникать в систолу (систолические) и в диастолу (диастолическое).

Механизм образования шумов:

1. Изменения диаметра сосуда (переход крови из узкого в более широкий).

2. Ускорение тока крови при её прохождении через суженое отверстие.

3. Анатомическое состояние стенки сосуда в месте сужения.

4. Изменение (снижение) вязкости крови.

Органические шумы – могут быть клапанными и мышечными.

Систолические шумы – при не полном закрытии атриовентрикулярных клапанов часть крови из желудочка (чаще поражается митральный клапан) возвращается в предсердие. Возникает систолический шум, выслушивается на верхушке (недостаточность митрального клапана), хорошо проводится в аксиллярную область (проводится по плотной мышце) и по ходу обратного тока крови (во 2 межреберье слева). Систолический шум может возникать при сужении устья аорты. Выслушивается на основании (2 межреберье справа), проводится на сосуды (сонная артерия). Механизм образования – в фазу изгнания кровь из желудочка проходит через суженое устье аорты.

Диастолические шумы – при сужении митрального отверстия кровь в диастолу из левого предсердия в левый желудочек проходит через суженое отверстие, возникает диастолический шум, выслушивается в области верхушки.

Диастолический шум может выслушиваться и на основании – при неполном (недостаточности) закрытии клапанов аорты (легочной аритмии). При этом через неполностью закрытое отверстие кровь возвращается из аорты (легочной артерии) обратно в желудочек – в начале диастолы. Диастолические шумы могут возникать в начале диастолы (протодиастолические) и в конце диастолы (пресистолические).

Функциональные шумы – возникают при уменьшении вязкости крови (анемия), ускорении тока крови (например, лихорадка). Функциональные шумы, как правило, систолические, не проводятся, выслушиваются лишь в начале систолы, исчезают при перемене положения тела, физической нагрузке. Выслушиваются в области верхушки сердца или основании (2 межреберье слева).

Артериальное давление – это давление, которое кровь производит на стенки артерий и на лежащий впереди слой крови. Артериальное давление зависит: от сокращений левого (правого) желудочка сердца, от массы крови и её соответствия сосудистому (артериальному) руслу, от тонуса артериол, эластичности крупных артерий, от состояния клапанов аорты в целом величина артериального давления (АД) пропорциональная ударному объему крови и периферическому сопротивлению. Во время систолы левого желудочка в артериальную систему поступает больше крови, чем оттекает, артерии растягиваются (максимальное, систолическое давление) – непрерывный ток крови после артериол. Нормы АД – ВОЗ ниже 140/90 – норма; от 140/90/159/94 – пограничная гипертензия (“опасная зона”) 160/95 и выше артериальная гипертензия. Давление меняется (увеличивается) с возрастом – систолическое = 102+0,6 (возраст). При условии, если гипертензия связана только с гипертонией артериол (сердечная мышца и эластичность артерий – норма), то минимальное давление = максимальное / 2+(15-20) мм рт.ст. (1 мм рт.ст. = 1,33 ГПА).

По классификации ВОЗ 1999 г.

Нормальные цифры 100-129 / 60-84 мм рт.ст.

Повышенные нормальные 130/85 – 140/89 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия выше 140/90 мм рт.ст.

Впервые АД было измерено Стефаном Теле в 1727 г. Животному ввязывались стеклянные трубки и по высоте, на которую поднималась кровь, судили о давлении. В 1896 г. Рива-Рочи предложил манжетку в сочетании с сфагманометром, а определение максимального и минимального давления стало проводиться с 1905 г. по методу Короткова (хирург ВМА) из клиники Яновского.

Фазы Короткова полное сжатие артерии (1) первый звук короткий тон – максимальное давление (2), крови больше тон громче (3). Прохождение крови через узкое отверстие с большой скоростью – шумы + тоны (4); резкое ослабление тонов – максимальное давление – или исчезновение (5).

Оценка показателей измерения АД. При повышении тонуса мелких артерий (возбуждение коры головного мозга, заболевание почек, эндокринной системы), тогда по формуле максимальное давление /2 + (15-20) = минимальное; растет максимальное, минимальное и пульсовое.

При недостаточной работе сердца – “обезглавленная гипертония” – и повышение тонуса артериол – уменьшение максимального по отношению к минимальному.

При плохой эластичности сосудов – увеличивается максимальное (в норме в преклонном возрасте) и уменьшается минимальное (при отсутствии повышенного тонуса артериол). Большие “различия” между максимальным и минимальным давлением имеют место при недостаточности аортальных клапанов и тиреотоксикозе.

Измерение венозного давления – высота давления в венозной системе (60-100 мм водяного столба). Измеряется венозное давление прямым и непрямым способами. Прямой (“кровавый”) с помощью флеботонометра.

Гипертония малого круга кровообращения связана с застоем в нем в связи с недостаточностью левого сердца и (или) с хроническими процессами в легких, ведущих к повышению тонуса легочных сосудов. Существуют прямые методы определения давления крови в малом круге, связанные с зондированием сердца и косвенные. В частности увеличение правого желудочка акцент II тона на легочной артерии, признаки застоя в легких (незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких), наличие синдромов, указывающих на патологию легких.