Ошибки диагностики при дерматозах, не имеющихг определенной этиологии и различаемых по клинической картине

Чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris)

Псориаз — одно из заболеваний кожи с весьма ха­рактерной клинической картиной, причем имеются до­полнительные, свойственные лишь данному заболеванию признаки, как феномен стеаринового пятна, терминаль­ной пленки, точечного кровотечения. Случаи, когда че­шуйчатый лишай может поставить врача в тупик и он впадает в невольную ошибку, встречаются весьма редко. Поэтому ошибки диагностики при этом дерматозе бы­вают очень редко и зависят от недостаточной опытности; врача.

Остановимся прежде всего на таких ошибках диагно­стики, которые имеют место в практике малоопытного-врача и свидетельствуют о недостаточном знакомстве его с нашей специальностью. Так, например, недооценив основные признаки чешуйчатого лишая, его локализацию» первичные элементы и их эволюцию, врач ставит, основы­ваясь на внешнем сходстве, диагноз себорройной экземы или смешивает высыпь псориаза с экземой. Такие ошибки приводят к назначению неправильного лечения. Чтобы избежать ошибки, необходимо правильно оценить харак­тер шелушения, различного при себорройной экземе и чешуйчатом лишае. При себорройной экземе шелушение грязноватое, жирное, что соответствует самому процессу, лежащему в основе дерматоза, — нарушению салоотделения. При псориазе шелушение имеет характер белых своеобразных, напоминающих стеариновый соскоб, бле­стящих с серебристым оттенком чешуек. Кожа больных псориазом и себорройной экземой имеет совершенно раз­личный вид: при псориазе кожа тонкая, эластичная, с почти невыраженным фолликулярным аппаратом; во­лосяной покров гладкой кожи даже у мужчин, больных чешуйчатым лишаем, едва выражен; наоборот, волосы на голове густые, хотя там часто имеются псориатические бляшки. При себорройной экземе фолликулы обычно выражены рельефно, отверстия их расширены; волос на туловище и конечностях много, на голове же нередко можно обнаружить преждевременное облысение. Однако из этого правила могут быть исключения, поэтому следует обратить внимание на (ряд сопутствующих призна­ков. Для псориаза характерно частое поражение ногтей; ногтевая пластинка или покрыта мелкими ямочками, или -же утолщена, мутна и неровна. При себорройной экземе ногти не изменены, но на коже больного нередко можно видеть acne, фолликулиты и различного рода фоллику­лярные пиодермиты. Больной псориазом 18—20 лет часто кажется моложе своего возраста, тогда как больной се­борройной экземой в этом возрасте кажется обычно преждевременно созревшим.

Смешать псориаз с экземой можно при экссудативной форме чешуйчатого лишая, когда сухая высыпь псориаза приобретает экссудативный характер и бляшки покры­ваются вместо серебристых чешуек влажными корками. Но если врач будет помнить, что основным признаком экземы является полиморфизм высыпи и что псориаз является строго мономорфной высыпыо, то даже при на­личии экссудата в эпидермальной части бляшки он избе­жит диагностической ошибки.

Иногда псориаз вводит в заблуждение вследствие из­вращенной локализации, когда высыпь располагается не на разгибательной стороне конечностей, а в сгибах; но и в этих случаях мономорфность высыпи, ее начало с ма­ленького пятна, обладающего периферическим ростом, своеобразие эпидермальных изменений будут служить опознавательными признаками.

Наибольшую трудность в отношении диагностики представляет пустулезная разновидность псориаза (psoriasis pustulosa), встречающаяся исключительно редко. В этих случаях псориатическая высыпь приобретает со­вершенно необычный пустулезный характер и лишь ло­кализация высыпи и ее строгая мономорфность способ­ствуют правильной диагностике. Во многих случаях пу­стулезной формы псориаза клиническое предположение приходится подтверждать гистологическим исследованием.

Хотя диагностика псориаза сравнительно легка, все же наблюдаются случаи, когда диагноз псориаза ставят там, где его нет. Нам приходилось видеть больных в премикотической стадии грибовидного микоза, у которых в течение ряда лет диагносцировали чешуйчатый лишай. Премикотический период этого тяжелого заболевания длится иногда весьма долго, и клинические явления мо­гут походить на тяжелые формы псориаза.

Эти случаи встречаются в практике очень редко, прежде всего потому, что грибовидный микоз вообще редкое заболевание. Оно характеризуется в премикотическом периоде более резко выраженным инфильтратом, сильнейшим зудом и менее обильными, но крупными пло­скими инфильтратами, а не бляшками различной вели­чины, как это имеет место при псориазе. Высыпания премикотического периода грибовидного микоза локали­зуются по преимуществу на туловище и нижних конеч­ностях. Псориаз же характеризуется множеством высып­ных элементов, разбросанных преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Плоские инфильтраты в премикотическом периоде гри­бовидного микоза представляют собой с самого начала массивные образования дермального характера лишь с незначительным шелушением. Премикотический период грибовидного микоза не может длиться многие годы, что характерно именно для псориаза.

Мы не будем останавливаться на другой ошибке диа­гноза, когда под видом псориаза скрывается один из «великих симулянтов» клиники — сифилис; одно из про­явлений его — вторичный псориазиформный сифилид мо­жет походить на псориаз, но это заболевание относится к другому разделу нашей специальности, которого мы здесь не касаемся.

Значительную помощь при распознавании псориаза оказывает искусственное получение типичных для него элементов при проведении царапины острой иглой или ногтем, на месте произведенной реакции Пирке, или по­сле ультрафиолетового облучения и т. п. (признак Кебнера). Этот феномен особенно удается в прогрессивной стадии псориаза.