Ошибки в распознавании новообразований кожи

Новообразования кожи многообразны и часто могут приводить к ошибкам диагностики, которые иногда ока­зываются роковыми: больной, которому неправильно по­ставлен диагноз сифилитической гуммы при наличии у него рака, может через несколько месяцев погибнуть. Ранняя диагностика особенно важна при злокачествен­ном новообразовании. Диагностическая ошибка в этом раннем периоде заболевания может произойти, во-пер­вых, от того, что новообразование развивается иногда не на здоровой коже, а в результате вторичного перерожде­ния ранее бывшего воспалительного процесса; во-вторых, новообразование может ввести в заблуждение вследствие необычной локализации; в-третьих, оно может походить на дерматоз иного характера. Кожа нередко является почвой для развития различных новообразований, чаще доброкачественных, которые иногда могут служить источ­ником диагностических ошибок.

Самую большую группу кожных новообразований со­ставляют врожденные родимые пятна, которые дают весьма разнообразную клиническую картину. Все они являются пороками развития эпидермиса или имеют эпидермально-нервное происхождение. Особенно часто наблюдаются пигментные родимые пятна. Величина их весьма различна: от маленьких пятен, напоминающих веснушки, до пятен огромной величины, охватывающих значительную часть кожного покрова или даже целую. половину туловища.

Диагностика родимых пигментных пятен обычно не представляет затруднений. Трудности в диагностике мо­гут возникнуть при двух условиях: когда родимые пиг­ментные пятна проявляются с самого рождения ребенка или очень велики; иногда они сопровождаются также разращениями рогового или папиллярного слоя. В таких случаях пигментное пятно приобретает вид настоящей опухоли и вызывает у родителей ребенка естественную тревогу. Врач должен решить вопрос о возможном пере­ходе большого опухолевидного родимого пятна с неров­ной поверхностью в злокачественное образование. Диа­гноз может быть установлен только гистологически, Однако клиницист иногда имеет право высказать свое: мнение на основании общих сведений о злокачественных новообразованиях. В частности, для ракового перерожде­ния или для возникновения так называемой готовности к раку (т. е. перехода в предраковое состояние) необхо­димы повторные многократные раздражения, что ведет к усиленному размножению клеток. Поэтому нет осно­ваний опасаться перехода даже большого родимого пи­гментного пятна у маленького ребенка в рак. Рак у ново­рожденных и детей грудного возраста наблюдается лишь в исключительно редких случаях. Все же, чтобы не впасть в ошибку и не пропустить хотя и исключительно редкий случай перехода доброкачественного родимого пятна в грозное злокачественное заболевание, необходимо при­бегать к биопсии и гистологическим исследованиям.

Труднее диагносцировать, ввиду их большой редкости, так называемые голубые родимые пятна. Для них харак­терны голубовато-серый цвет, неправильно округла форма и приподнятость над окружающими частями кожи. Они обычно немногочисленны, расположены на лице (щеки, височные области) или конечностях. Цвет их зависит от глубокого расположения пигментсодержащих клеток. Большинство авторов относит их не к эпидермальным, а к соединительнотканным новообразованиям. При злокачественном перерождении они превращаются в меланосаркомы. Голубые родимые пятна в общем не походят ни на какие другие кожные заболевания я лишь их большая редкость ставит иногда врача в ту­пик. Но стоит увидеть их хотя раз, чтобы запомнить на­всегда.

Несмотря на ценность гистологического исследования для диагностики новообразований, необходимо при подо­зрении на наличие голубого родимого пятна воздержаться от биопсии, как и от всякого раздражающего лечения. Всякого рода раздражение может перевести доброкаче­ственное родимое пятно в одну из злокачественнейших форм саркомы — меланосаркому.

Из доброкачественных опухолей кожи большое значение для диагностики имеют те, которые исходят из при­датков кожи: потовых и сальных желез, а также волосяных фолликулов. Многочисленность разновидностей кожных аденом иногда значительно затрудняет опреде­ление их происхождения. Наибольшее значение в этой группе имеют так называемые сальные аденомы — айе-.пота зеЬасеит. Имеются три основные разновидности .аденом: сальные аденомы Прингля, отличающиеся бурым яли красным цветом; аденомы Бальзера, бледно окра­шенные, и аденомы Галлопо-Дарье, характеризующиеся особо плотной консистенцией. Все они имеют небольшие различия и в общем сходны с аспе, но должны быть четко от них отделены. Диагносцируются они на основа­нии более выпуклой шаровидной формы, большей вели­чины, резкости границ, отсутствия нагноения и группи­ровки. Сальные аденомы располагаются на лице, на участках наибольшего развития сальных желез: в склад­ках крыльев носа, в носогубной складке и на подбородке. Эти опухоли, величиной от булавочной головки до не­большой горошины, имеют вид маленьких новообразо­ваний.

Аспе имеют остроконечную гнойную головку, воспа­лительную окраску и не так резко ограничены. Сальные аденомы отличаются своим стабильным характером, и при них не так выражены различные виды нарушения –салоотделения (сотеао, тШит), как при аспе.

Сальные опухоли, иногда с образованием кист, возникают из зародышевых клеток сальных желез, эпителия фолликула или клеток покровного эпидермиса. При гисто­логическом исследовании иногда трудно решить вопрос об их происхождении из тех или иных частей кожи. Пра­вильнее, повидимому, думать, что эти опухолевидные об­разования должны быть отнесены к родимым пятнам; их зачатки относятся к внутриутробной жизни плода, когда отдельные придатки кожи еще недостаточно диференцированы. Отсюда большие трудности для точного решения вопроса, из какого зачатка кожи они образовались.

К таким опухолям кожных придатков близки по происхождению гидраденомы, опухоли, исходящие из за­чатков потовых желез. Эти напоминающие плоские па­пулы маленькие образования неправильно округлой фор­мы, розоватого цвета, называются также сирингоцистаденомами. Клинически эти опухоли несколько напоминают сифилитические папулы, но отличаются от них по двум кардинальным признакам — более нежному розовато-желтому цвету и отсутствию шелушения. Сирингоцист-аденомы могут очень долго существовать не изменяясь. Они обычно локализуются на верхней части груди, на шее; размер их—от маленькой до крупной чечевицы, форма неправильно округлая, неправильно овальная или треугольная с закругленными краями. Эти образования появляются в возрасте 16—17 лет, почти исключительно у женщин; они не вызывают никаких субъективных ощу­щений, и больные замечают их лишь случайно, внима­тельно глядя в зеркало, или на них обращают внимание окружающие.

Эти железистые новообразования, исходящие из при­датков кожи, всегда доброкачественны. При диагностике важно установить их врожденный характер и отличие от воспалительных патологических процессов кожи.

Из доброкачественных соединительнотканных опухо­лей диагностическое значение имеют главным образом опухоли, исходящие из сосудистой системы кожи—лимфангиомы и гемангиомы. Лимфангиомы клинически пред­ставляют собой опухолевидные расплывчатые образова­ния разной величины; их отличительной особенностью является значительная гипертрофия тканей пораженной области, вследствие чего они могут быть не распознаны как новообразования, их смешивают с инфекционными гранулемами различной этиологии — сифилитической или туберкулезной. Диагноз туберкулеза особенно часто ставится в случаях гипертрофической узловатой кисте­видной лимфангиомы. При локализации на шее или в области ягодицы эти опухоли напоминают собой тубер­кулезную волчанку, а именно ее опухолевидные формы, эти опухоли принимают также за узлы дерматомикоза или за бугорковый сифилис. Наиболее важным призна­ком, отличающим лимфангиому от всех клинически сход­ных форм, является наличие блестящих, полупрозрач­ных, мелких образований величиной с булавочную голов­ку, кажущихся узелками, которые встречаются по пери­ферии этой массивной опухоли. При проколе этих псевдо­узелков в обильном количестве выделяется прозрачная жидкость — лимфа, которая собственно и определяет диагноз.

От лимфангиом, т. е. от истинных опухолей, возникаю­щих в результате разращения и образования новых лимфатических сосудов поверхностной или глубокой кожной лимфатической сети, надо отличать лимфостазы;

последние обычно образуются вследствие встречающе­гося препятствия к оттоку лимфы из той или иной обла­сти кожи. Лимфостазы сопровождаются увеличением ниже лежащих участков и слоновостью конечностей или других областей кожи, что является результатом нару­шения лимфообращения. Оно возникает чаще всего вслед­ствие вовлечения в воспалительный процесс лимфатиче­ских сосудов кожи и последующего разрастания фиброз­ной соединительной ткани. Подобные лимфостазы с развитием слоновости встречаются в области нижних, реже верхних конечностей после многократных рожистых процессов у больных волчанкой. Они могут иногда воз­никнуть на лице у больных, страдающих повторными рожистыми воспалениями. Лимфостазы возникают иногда в области заднего прохода, промежности и половых орга­нов при четвертой венерической болезни; при этом обра­зуются разращения и свищи в области заднего прохода, половых частей и прямой кишки (аноректогенитальный синдром).

В общем опухоли лимфатических сосудов кожи имеют особое значение с точки зрения диагностики, так как очень часто их можно смешать с дерматозами иного происхождения; неправильный диагноз нередко приводит к назначению несоответствующей терапии, в том числе и противосифилитической. В этих случаях эффект дает лишь хирургическое вмешательство.

Опухоли, берущие свое начало из кровеносной. си­стемы кожи, разнообразны: чаще всего встречаются ангиомы, или, правильнее, гемангиомы, которые следует отнести к врожденным дефектам развития. Ангиомы имеют вид сосудистых пятен, не возвышающихся над уровнем кожи: реже можно наблюдать развитие ангиом опухолевидного типа. В общем характерный кровяно-красный цвет опухоли или пятна, их резкие границы не дают оснований для ошибочного диагноза.

Большие трудности для диагноза представляют добро­качественные опухоли, исходящие из мышечной ткани. Особое значение имеют опухоли, исходящие из гладких мышц, поднимающих волосы, или из мышечных волокон стенок кожных сосудов — так называемые лейомиомы. Они имеют вид продолговатых, плотных, розоватых обра­зований величиной от боба до большого ореха. Отличи­тельной чертой этих опухолей является сильная болез­ненность при дотрагивании, когда начинается сокращение мышечных пучков; при большом количестве таких опу­холей движение конечностей вызывает значительную боль.

К доброкачественным опухолям многими относится также болезнь Реклингаузена, или нейрофиброматоз. Как известно, это наследственное заболевание кожи ха­рактеризуется не только развитием множественных разно­образных родимых пятен и опухолей кожи, но и психиче­ской неполноценностью больного. На коже образуются опухоли и пятна разного типа: кофейного цвета пятна неправильной формы, достигающие иногда большой вели­чины; мелкие пигментные пятна, более темно окрашен­ные; голубовато окрашенные участки кожи, представляю­щие собой сосудистые изменения на мягких нейрофибромах, и, наконец, множественные мягкие фибромы. Фибромы имеют узкое основание — ножку и представ­ляют собой яйцевидную мягкую свисающую опухоль. При этом наблюдается общая умственная отсталость, инертность больного, резкое понижение памяти. Нередко болезнь имеет семейный характер. Болезнь Реклингау­зена в развитой своей форме не представляет трудностей для диагностики; затруднения возникают в тех случаях, когда заболевание имеет стертую, неясную форму: или отсутствуют мягкие фибромы на ножке, или неотчетливо выражены нейрофибромы, или, наконец, почти неза­метны пигментные родимые пятна. У таких больных необходимо внимательно исследовать все патологические явления на коже; обычно даже при стертых формах удается установить сочетание пигментных пятен и мягких фибром на ножке или скрытых в коже нейрофибром. Случаи с преобладанием небольших пигментных пятен можно смешать со случаями обычных пигментных роди­мых пятен. Однако пигментные пятна при нейрофиброматозе Реклингаузена отличаются неправильной формой, фестончатыми контурами; цвет их коричневый, но менее темный, чем цвет родимых пигментных пятен. Слегка голубоватая окраска кожи над нейрофибромами может также ввести в заблуждение, но достаточно ощупать эти участки кожи, чтобы сразу установить своеобразное ощущение как бы пустоты.

Голубоватые пятна при болезни Реклингаузена слегка возвышаются над поверхностью окружающих частей, и при пальпации палец как бы проваливается в пустоту или во что-то значительно более мягкое, чем окружаю­щая нормальная кожа. Болезнь Реклингаузена впервые проявляется после 16 лет. Диагноз ставится на основании полиморфизма высыпных элементов: коричневые непра­вильной формы пятна с фестончатыми очертаниями, мяг­кие опухоли того или иного типа на ножке, свисающие с поверхности кожи, а также заложенные в толще кожи нейрофибромы своеобразной мягкой консистенции в виде слегка голубоватых, лишь незначительно выступающих пятен.

Редко вызывает затруднения диагносцирование ли­пом, представляющих собой подкожные опухоли различ­ной величины, круглой или овальной формы, плотно-эластической консистенции, без изменений в окраске покрывающей их кожи. Фибролипомы отличаются более плотной консистенцией.

Необходимо сказать несколько слов о ксантомах — редких мелких опухолях в виде желтовато-розовых или красноватых узелков, округлой формы, выступающих над поверхностью кожи. Распознавание этого заболевания может вызвать значительные затруднения. Диагносцированию генерализованной ксантомы может помочь наличие болезни печени, нарушений углеводного обмена (диабе­тическая ксантома); еще лучше произвести гистологиче­ское исследование опухоли, при помощи которого при особой окраске на липоиды обнаруживаются так назы­ваемые ксантоматозные клетки.

Нередко в коже развиваются злокачественные ново­образования; некоторые из них могут быть распознаны даже в предраковой стадии. К группе предраковых дер­матозов относятся различные заболевания кожи. Одни из них закономерно переходят в злокачественные ново­образования, другие же — только при особых условиях, третьи представляются хроническими метаплазиями, ко­торые хотя и носят название преканкрозного дерматоза, но очень редко становятся злокачественными.

Предраковое состояние клеток кожи определяют раз­лично. Некоторые считают, что для перехода кожного-поражения в рак необходимы два условия: наличие по­рока развития кожи, т. е. врожденной аномалии, и пред­шествовавшего воспалительного процесса или иного дли­тельно раздражающего фактора, которые подготовляют клетки кожи к злокачественному росту. Изучение экспе­риментального рака, вызываемого различными канцеро­генными веществами, показало, что существуют две фазы, предшествующие возникновению злокачественного пере­рождения клеток: первая, при которой хотя и наступает переход клеток в стадию злокачественности, но эта фаза. обратима, и по устранении раздражения процесс пере­рождения клеток прекращается; вторая фаза — не обра­тима; наступившая биологическая перестройка зашла на­столько далеко и изменения свойств клеток так глубоки, что и по прекращении раздражения продолжается атипичный инфильтрирующий рост эпидермальных клеток.

В клиническом понимании настоящими предраковыми дерматозами являются: 1) болезнь Педжета, в дальней­шем переходящая в рак грудной железы, 2) пигментная ксеродерма и 3) эритроплазия Кейра. Все эти патологи­ческие процессы неминуемо кончаются злокачественным перерождением и образованием раковой опухоли. Ко вто­рой группе предраковых дерматозов можно отнести стар­ческие бородавки, болезнь Бовена и хронические язвен­ные процессы различной этиологии — туберкулезной, сифилитической или лепрозной; это, так сказать, факультативно-предраковые дерматозы. Лишь при известных; условиях из них образуется раковая опухоль, и то далеко не во всех случаях. К третьей группе так называемых предраковых дерматозов относятся лейкоплакии слизи­стой рта, кожный рог и некоторые другие заболевания, которые переходят в рак лишь при исключительных условиях. Особое внимание следует обращать на предраковые дерматозы, при которых больному угрожает ра­ковая опухоль; ранняя диагностика в таких случаях необходима для своевременного проведения профилакти­ческих и лечебных мероприятий. Болезнь Педжета в на­чальном периоде нередко может быть источником диагностических ошибок: она начинается у женщин под видом мокнущей экземы соска грудной железы, которая встречается здесь, как известно, далеко нередко. Болезнь Педжета в начальном периоде характеризуется появле­нием корочки на соске и невысокими бородавчатыми раз­ращениями, между которыми вскоре начинается мокнутие с обильным серозным отделяемым. В этой стадии забо­левание действительно несколько напоминает экзему, но отличается от нее наличием корок, веррукозных разра­щений и вполне выраженного уплотнения в основании эрозированной поверхности. Границы эрозии резкие; на границе со здоровой кожей можно заметить приподнятый ободок гиперкератоза. В этой стадии заболевания еще нет такого патогномоничного признака болезни, как втягивание соска и образование на его месте плотного фиброз­ного возвышения. Диагноз устанавливается на основании данных биопсии; гистологическое исследование удален­ного кусочка ясно покажет начинающееся раковое пере­рождение ткани.

Однако было бы неправильно считать каждое заболе­вание соска у женщин, сходное с экземой, предраковым дерматозом, болезнью Педжета. Экзема соска встре­чается нередко, особенно во время кормления ребенка; иногда она представляет собой экземоподобный дрож­жевой дерматит; обычно экзема бывает двусторонней. Односторонняя экзема соска у пожилой женщины (старше сорока лет) требует особого внимания.

Напомним, что болезнь Педжета может развиться и у мужчины в области промежности и ягодичной складки.

Пигментная ксеродерма начинается в детстве, причем первым ее проявлением надо считать резкую реакцию кожи открытых областей тела (лица, шеи, верхней части груди) на яркий солнечный свет. Сначала возникает эри­тема, затем образуются отдельные темнокоричневые пятна величиной несколько больше чечевицы и явления сухости кожи. Вслед за этим появляются гиперкератоз в виде шелушения и стойкие расширения кожных сосу­дов — телеангиэктазии. Все это придает коже лица и- дру­гих открытых частей пестрый вид.

В дальнейшем при пигментной ксеродерме наступает атрофия кожи и возникают различные новые изменения: то появляются сухие бородавчатые разрастания или на­поминающие саркому опухоли, то сосудистые изменения становятся более выпуклыми; иногда образуются изъ­язвления с наклонностью к кровоточивости, т. е. изъ­язвленные эпителиомы со всеми характерными призна­ками этих новообразований — кровоточащим дном, вали­ком приподнятого эпидермиса и типичной локализацией на границе перехода кожи в слизистые (по краю век, на переходной части красной каймы губ и т. п.). В ре­зультате сморщивания, вследствие атрофии и сухости кожи, возникают вывороты век. Все это придает коже таких больных весьма характерный вид, и в этой стадии заболевания ошибки диагностики возможны только у мо­лодого врача, который еще недостаточно знаком со спе­циальностью и не наблюдал подобных случаев. Кожа при пигментной ксеродерме может иметь некоторое сходство с кожей, многократно подвергавшейся рентгеновскому облучению. В таких случаях диагностике помогает, во-первых, анамнез; во-вторых, при рентгеновском дерма­тите преобладают сосудистые расстройства, диспигментация проявляется в потере пигмента (депигментация), а не в резких гиперпигментированных пятнах, разбросан­ных по всей коже лица, как это наблюдается у больных пигментной ксеродермой.

Рак у больных пигментной ксеродермои развивается обычно рано—в 14—16 лет.

Третий прекарциноматоз — эритроплазия Кейра — представляет значительно большие трудности для распо­знавания, так как он может напоминать многие другие поражения. Клинически — это длительно существующая эрозия слизистой или пограничной с ней области. Чтобы установить правильный диагноз эритроплазии, необхо­димо помнить о наличии следующих признаков: эрозия имеет фестончатые, слегка приподнятые края и ярко-красный цвет; дно ее кажется блестящим и бархатистым» легко кровоточит; характерна плотность в основании эрозии и спаянность ее с подлежащими тканями.

Чаще всего это заболевание принимают за бугорковый сифилис или язву трофического происхождения необходимо принять во внимание болезненность эрозии при дотрагивании и длительность ее существования (от многих месяцев до нескольких лет). Часто также боль­ные жалуются на своеобразные ощущения ползания му­рашек, т. е. на те же парестезии, которые свойственны и ракам кожи. В литературе имеются указания, что эритроплазия Кейра встречается на слизистой рта, языка, щек; однако вам приходилось видеть это своеобразное поражение лишь в области наружных половых органов: у входа во влагалище, на коже крайней плоти или на головке члена. Заболевание развивается крайне медленно и постепенно переходит в рак. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование. Опытный па­тологоанатом или онколог даст исчерпывающий ответ о характере заболевания. На известной стадии развития дерматоза, когда увеличивается периферический валик можно уже и клинически более определенно выска­заться о раковой опухоли, развившейся из предракового дерматоза — эритроплазии.

Из второй группы предраковых дерматозов болезнь Бовена развивается медленно, начинается клинически под видом то старческих бородавок, то похожих на псориатические бляшки пятен с шелушением.

Согласно литературным данным, болезнь Бовена отно­сится к предраковым заболеваниям. Однако наш опыт заставляет думать, что болезнь Бовена может очень дол­гое время существовать в виде множественных шелуша­щихся пятен, не переходя границ доброкачественного роста.

Нам приходилось видеть больных, страдавших в те­чение многих лет болезнью Бовена, установленной не только клинически, но и опытнейшими патологоанато­мами; больные доживали до глубокой старости, а злока­чественного перерождения не наблюдалось.

То же самое можно сказать относительно старческих бородавок, весьма часто встречающихся в виде множе­ственных высыпаний на туловище и лице. Это—своеоб­разные мелкие или крупные пятна буроватого цвета, покрытые разросшимся роговым слоем, т. е. бородавчатыми разрастаниями эпидермиса. Старческие бородавки впер­вые появляются в том возрасте, когда больные еще не считают себя старыми и диагноз «старческая боро­давка» иногда неприятно поражает их. Эти бородавки растут весьма медленно и достигают иногда нескольких сантиметров в диаметре, не вызывая субъективных ощу­щений. Это в большинстве случаев доброкачественные гиперкератозы, с которыми больные доживают до глубо­кой старости.

Близко к старческой бородавке стоит старческая кератома. Это поражение возникает в значительно более по­жилом возрасте и бывает одиночным, а не множествен­ным. Клиническим отличием старческой кератомы служат более массивные бородавчатые разрастания на поверх­ности пятна и прогрессирующий рост по периферии и в глубину. Старческие кератомы чаще, чем старческие бо­родавки, переходят в рак. Вначале довольно трудно клинически отличить старческую кератому от старческой бородавки; в этих случаях оказывает помощь динамиче­ское наблюдение за ростом образования: появление бо­лее массивных эпидермальных разрастаний и уплотнение в основании должны внушить врачу опасения о возмож­ном переходе в рак. Стационарное состояние, отсутствие тенденции к периферическому росту и большей глубине поражения при наличии нескольких образований, наобо­рот, дают основание не предпринимать никаких реши­тельных мер.

То же самое можно сказать о таких «предраках», как лейкоплакии слизистой рта у больных, перенесших сифи­лис. Эти своеобразные беловатые, с исчерченной поверх­ностью очаги на слизистой щек, на деснах или боковых поверхностях языка далеко не всегда переходят в зло­качественное новообразование, т. е. в рак. Хотя в лите­ратуре можно найти указания, что лейкоплакии у боль­ных сифилисом—предраковый дерматоз, но, как и при старческих кератомах, вопрос решается длительным на­блюдением за больным. Если кератоз метаплазированного эпителия слизистой имеет стационарный, спокой­ный характер, не обнаруживает тенденции к быстрому росту и утолщению, то такая лейкоплакия не должна вы­зывать особой тревоги; если же начавшаяся на неболь­шом участке слизистой лейкоплакия заметно растет по перифериийи делается более массивной в основании, то необходимо прибегнуть к биопсии, чтобы вовремя за­метить начало злокачественного роста. Гистологически это выражается углублением эпителиальных клеток в подслизистую, наличием большого количества эпители­альных клеток в состоянии деления (фигуры кариокинеза). Эти формы лейкоплакии могут быть то гипертро­фическими, с утолщением всего массива лейкоплакии, то веррукозными, причем на поверхности развивается метаплазированный эпителий в виде бородавчатых раз­ращений; последние придают поверхности лейкоплакической бляшки неровный, сосочковый вид. Обе последние формы требуют внимательного систематического наблю­дения.