Ошибки диагностики при распознавании проказы

Проказа в СССР, особенно в северных районах и средней полосе, встречается редко . Поэтому в медицин­ских институтах весьма трудно продемонстрировать та­ких больных на лекциях. При проказе, как и при всякой другой инфекционной болезни, чрезвычайно важно ее раннее распознавание. Ввиду этого мы остановимся пре­жде всего на характеристике ранних периодов развития заболевания. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, в раннем периоде проказа чаще всего вы­ражается образованием пятен. Пятна эти могут напоми­нать различные дерматозы эритем автозного типа, но имеют некоторые характерные особенности. Они отличаются большой величиной, конфигурацией, оттенком окраски и, что является самым важным, а иногда единственно дока­зательным, пятна сопровождаются потерей или пониже­нием чувствительности, причем прежде всего термической. Чаще всего пятна располагаются на конечностях; они бывают величиной с ладонь или несколько меньше, имеют слабо воспалительную розоватую окраску; нередко эти пятна, кроме того, депигментированы или гиперпигмен­тированы. Обнаружив такое пятно с нарушениями тер­мической, а иногда и болевой чувствительности, необхо­димо осмотреть весь кожный покров больного, чтобы поискать и другие такие же элементы, еще не замеченные больным. Можно с уверенностью сказать, что никакое другое заболевание не сопровождается такими крупными своеобразными пятнистыми высыпаниями с нарушением чувствительности. Характерным признаком лепры в ран­нем периоде ее развития является также увеличение лимфатических узлов, особенно паховых и бедренных. При исследовании чувствительности кожи у больных про­казой необходимо всегда иметь в виду, что нарушения чувствительности наиболее выражены в дистальных ча­стях конечностей и что сначала нарушается термическая чувствительность.

Лепрозные бугорки и узлы очень плоски, и лишь по наличию незначительного шелушения или фестончатого края этого ложного пятна можно догадаться, что это инфильтрат, а не эритема. Такие туберкулоидные формы проказы (плоские инфильтраты) тоже распознаются главным образом по нарушениям чувствительности. Дви­гательные и чувствительные нарушения, которые встре­чаются при проказе, ведут к различным, часто патогномоничным периферическим изменениям двигательного аппарата и к трофическим расстройствам. Так, на ладо­нях появляется выраженное уплощение — атрофия мышц области мякоти большого и V пальцев, что создает осо­бое впечатление плоской ладони; имеют большое значе­ние также нарушения со стороны тройничного и лице­вого нервов, нерва, отводящего глаз, и т. д., вызывающие гемиатрофии, двигательные нарушения мышц лица, раз­личные расстройства пигментации, потоотделения и дру­гие дистрофические признаки, например, выпадение волос на бровях.

К сожалению, лепрозные больные даже с типичными клиническими проявлениями нередко остаются долго не­распознанными.

Нам приходилось встречать больных проказой, кото­рых принимали за больных сифилисом, и они довольно долго находились в сифилитических отделениях больниц, лишь отсутствие эффекта от специфической терапии за­ставляло тщательнее обследовать больного и приводило к установлению правильного диагноза.

Из других инфекционных гранулом еще недавно чаще других встречалась сифилитическая, т. е. бугорковый сифилид или гумма. Однако в настоящее время, благо­даря успехам противосифилитической терапии, в городах чрезвычайно редко встречаются случаи позднего, гум­мозного сифилиса.

В некоторых местностях, где венерологическая орга­низация работает неэнергично и сифилис в ранней стадии не диагносцируется, можно встретить случаи с проявле­ниями третичного сифилиса. Но диференциальная диагно­стика сифилитической гранулемы не относится к теме на­стоящей работы, кроме того, о ней вкратце уже говори­лось в главе об ошибках диагностики туберкулезной волчанки.

Переходя к другим инфекционным гранулемам раз­личного происхождения, следует указать, что наиболее часто ошибки диагностики возникают при гранулемах, обязанных своим происхождением длительному пребыва­нию дрожжевых грибков в тканях кожи. Клиника глубо­кого бластомикоза, а также актиномикоза и хромомикоза представляет особые трудности для практического врача. На трудностях диагностики каждого из этих заболеваний следует остановиться отдельно, так как при известном сходстве они отличаются своеобразными чертами. Это позволяет решить вопрос не только о наличии заболева­ния в форме гранулемы, но и о характере возбудителя, вызвавшего данное заболевание.

Встречаются две разновидности актиномикоза кожи — первичный и вторичный актиномикоз. Труднее всего рас­познать первичный актиномикоз, во-первых, потому, что он менее знаком врачам из практики и литературы, во-вторых, потому, что при этом заболевании кожные изме­нения вначале весьма мало заметны и его легко принять за дерматоз другой этиологии и происхождения.

Первичным элементом актиномикоза, возникающего в результате внедрения извне лучистого грибка в кожу, является небольшой воспалительный узелок, напоминаю­щий ненагноившийся фолликулит; от всех других узелковых элементов он отличается необычайной плотностью, Ткань кожи, окружающая этот узелок на известном рас­стоянии, напоминает плотность доски. В дальнейшем узелок в центре размягчается, и здесь появляется гной­ное отделяемое, в котором можно обнаружить, но далеко не всегда, типичные друзы лучистого грибка. Обычная локализация первичного актиномикоза — верхняя часть грудной клетки, спереди или чаще сзади, на спине выше лопатки. С дальнейшим развитием процесса в этой же области на некотором расстоянии от первого узелка по­являются такие же элементы узелкового характера или более глубоко расположенные небольшие инфильтраты, Инфильтраты, как и узелки, дают незначительную воспа­лительную реакцию, окружены на большом протяжение плотной инфильтрированной кожей и, вскрываясь узким свищевым отверстием, выделяют своеобразный гной; они мало заметны, так как разбросаны на большом расстоя­нии друг от друга, и мало отличаются по цвету от нор­мальной кожи. Больной обращается к врачу, лишь когда наступит общее значительное уплотнение, захватываю­щее глубокие ткани кожи в результате слияния отдель­ных плотных инфильтратов, и когда он начинает ощущать болезненность и чувство скованности при поворачивании головы. Редкость первичного актиномикоза и недоста­точно ясное описание этого заболевания в учебниках за­трудняют диагностику. Поэтому первичный актиномикоз может долгое время оставаться нераспознанным.

Проще распознавание вторичного актиномикоза, ко­торый начинается в виде довольно массивного инфиль­трата или множества инфильтратов в области шеи или щеки. Кожа над инфильтратом приобретает ярко-красную, переходящую в цианотическую окраску. Вследствие плотности инфильтрата кожа растянута и блестит, ме­стами имеются размягчения и свищи с незначительным гнойным отделяемым. Описываемые в учебниках харак­терные свойства актиномикотического гноя с наличием зернышек, содержащих друзы грибка, по нашим наблю­дениям встречаются далеко не часто. Обычно при микро­скопическом и даже бактериологическом исследовании гноя трудно найти лучистый грибок. Установить диагноз более определенно с нахождением элементов грибка в виде характерных друз можно при гистологическом исследовании, которое следует обязательно производить во всех случаях, подозрительных на актиномикоз. Кли­нически подозрительным надо считать наличие плотного инфильтрата со множественными размягчениями и сви­щами или конгломерата из многочисленных инфильтра­тов, чрезвычайно плотной консистенции, локализую­щихся в области шеи или щеки. Из более мелких клинических деталей следует указать на своеобразные вегетации грануляций в свищах. Эти вегетации создают впечатление множества возвышенных мелких изъязвле­ний на поверхности ярко-красного с застойным оттенком глубокого инфильтрата, вследствие чего щека кажется опухшей.

Бластомикоз встречается в СССР исключительно редко, и потому его клиническая картина мало известна практическим врачам. Бластомикоз в СССР клинически ближе всего к типу американского бластомикоза Джил-криста. Это один или несколько очагов инфильтрата, на поверхности которого возникают изменения, весьма сход­ные с бородавчатыми разращениями, и более мягкие ве­гетации, напоминающие сосочковые разрастания при так называемой веррукозной волчанке (не при бородавчатом туберкулезе, а при волчанке!). В этих разрастаниях всегда скапливается гной, который выделяется при на­давливании на боковые поверхности инфильтрата. Он имеет отличающийся от гноя при других инфекциях своеобразный вид довольно густого отделяемого кремо­вого цвета, напоминающего сливки. Очаги поражения располагаются на открытых частях кожного покрова: на кистях, лице, нижней части предплечья; в отличие от ту­беркулезной гранулемы они имеют резкие границы; язвенный распад весьма незначителен и теряется среди бородавчатых разращений, корок и вегетации.

Бластомикотическая гранулема может локализоваться в области лица на границе красной каймы губ (верхней или нижней); приходилось видеть очаги бластомикоза и в области виска. В общем диагноз бластомикоза должен основываться на нахождении возбудителя. При исследо­вании гноя можно обнаружить характерные элементы — дрожжевые овальной формы образования в виде двух связанных между собой клеток, которые расположены одна под другой, причем верхняя клетка (дочерняя) всегда меньше нижней.

С 1928 г., благодаря открытию И. И. Чернявского в. Ленинграде, стало известно, что в Советском Союзе встречается редкий дерматомикоз — хромобластомикоз. После этого в дерматологических обществах разных го­родов стали демонстрировать случаи этого заболевания. К 1948 г., за 20 лет, прошедших с момента первого опи­сания, в пределах СССР отмечено около 100 случаев хромобластомикоза. Хромобластомикоз, или, правильнее, хромомикоз (так как возбудитель его — гормодендрон — не относится к бластомицетам), проявляется в виде оди­ночных или множественных узлов величиной от чечевицы до грецкого ореха, несколько возвышающихся над по­верхностью кожи и покрытых большим или меньшим ко­личеством корок и разращений. Эти узлы неправильно» были названы бородавчатыми, так как они кажутся более плотными лишь из-за корок; после снятия корок обна­жаются сосочковые разращения мягкой консистенции. Особенностью очагов хромомикоза является наличие вокруг них плоского, почти незаметного на глаз, стелю­щегося пластинчатого инфильтрата необычайно плотной консистенции. Это один из характернейших признаков хромомикоза, который позволяет врачу легко отличить это заболевание от гранулем любого иного происхожде­ния. При исследовании гноя в капле глицерина или ко­рочек в 10% едкой щелочи можно легко обнаружить свое­образные коричневато окрашенные крупные овальные или круглые тельца как бы с крышечкой сверху; кроме того, видны тонкие нити мицелия и более мелкие круг­лые бесцветные образования.

Обнаружение крупных коричневатых телец подтвер­ждает диагноз хромомикоза.

Гистологически очаг имеет строение гранулемы с ги­гантскими клетками, в которых отчетливо видны скопления крупных коричневатых телец.

Таким образом, инфекционные гранулемы составляют большую группу дерматозов, клинически выражающихся в виде различной величины узлов, инфильтратов. Многие из них имеют сходные, общие черты. Все они возникают в глубоких частях дермы и биологически характеризуют аллергическую перестройку глубоких частей кожи, а может быть, являются выражением изменений аллергиче­ского характера всего организма в целом.

Распознавание инфекционных гранулем с точки зре­ния клинициста в общем несложно, но при этиологиче­ском диагнозе могут встретиться большие затруднения, которые разрешаются или гистологически (актиномикоз, бластомикоз), или нахождением возбудителя (иногда это также весьма затруднительно), или при помощи других лабораторных методов исследования (серологические реакции на сифилис, экспериментальные прививки).