Некоторые указания о патогенетическом диагнозе

Установление патогенеза дерматоза является одной из трудных сторон диагноза, а иногда и самым важным,, обобщающим его завершением. Иногда патогенез дерма­тоза остается совершенно не вскрытым, несмотря на то у что данный случай был хорошо изучен клинически, гисто­логически, бактериологически. Вместе с тем во многих случаях, например, при дерматитах профессионального происхождения или экземе, патогенез может и даже дол­жен быть вскрыт. Из патогенетических факторов, лежа­щих в основе развития дерматозов, большое значение имеет аллергическое состояние как основа всей разыгры­вающейся картины кожного заболевания. Снимается ал­лергическое состояние, и дерматоз приходит к обратному развитию; или удаляется аллерген (что достигается сравнительно легче), и самыми простыми лечебными мероприятиями удается устранить внешние проявления болезни. Поэтому, как бы примитивна ни была обста­новка, в которой работает врач-дерматолог, он должен позаботиться о создании необходимых условий для производства некоторых исследований по выявлению аллергического состояния кожи. Известно, что аллерги­ческое состояние является весьма частым и основным фактором патогенеза многих дерматозов (экзема, острые дерматиты, профессиональные дерматиты). Аллергиче­ское состояние кожи может возникнуть у некоторых лиц. после непродолжительного соприкосновения кожи с раз­личными веществами в условиях производства или в бы­товой обстановке. При возникновении аллергии (сенси­билизации) кожа становится настолько чувствительной,. что даже мимолетное ее соприкосновение с аллергеном вызывает воспалительный процесс типа дерматита, весьма сходный с экземой (экземоподобный дерматит). Аллерги­ческий патогенез дерматоза такого характера может быть легко выявлен при помощи простых кожных проб. Для этого необходимо наложить на видимо здоровую кожу больного, у которого предполагается аллергический дер­матоз, кусочек марли, смоченный веществом, которое считают аллергеном, в большом разведении (1%, 1%о раствор). Кусочек сложенной в несколько раз марли ве­личиной в 1 см² укрепляют на коже пластырем или восчаной бумагой и бинтом и оставляют на 24 часа. Одновре­менно в качестве контроля ставят другие пробы с известными уже из других исследований веществами в водных растворах, чтобы убедиться, что кожа испы­туемого больного является сверхчувствительной только к одному данному веществу, т. е. Сенсибилизированной специфически (пробы с сулемой 1 : 1 000, 1 % раствором хинина, 1% формалина и 50% скипидара в растительном масле). Через 24 часа повязку снимают и отмечают изме­нения на коже (на каждом испытывавшемся квадратике). В случае положительной реакции на месте наложения аллергена возникает покраснение, отечность кожи, иногда даже с образованием пузырьков, т. е. экспериментально воспроизводится в миниатюре картина заболевания. На все остальные вещества никакой реакции не получается.

Воспроизведение дерматоза путем выявления чувстви­тельности кожи к .химическому веществу, с которым вольной многократно соприкасался, покажет лечащему врачу, что дерматит у данного больного представляет собой аллергическое состояние кожи к данному веществу; тем самым будет установлен его аллергический патогенез. Но добиться такого результата удается далеко не всегда. Не раз наблюдалось, что во время пребывания больных в клинике не удавалось установить аллерген, но стоило больному вернуться домой, как .кожное забо­левание вновь обострялось; это происходило под влиянием соприкосновения с нафталином, с цветком примулы или другими веществами, которые долго не удавалось обнаружить в качестве аллергенов при испытании кожной чувствительности в клинике.

Предположение об аллергическом патогенезе может быть сделано и по клинической картине дерматоза. Аллергическими заболеваниями чаще всего являются экземы и дерматиты. При длительном наблюдении и тща­тельных поисках нередко удается выявить аллерген и доказать, что такой дерматоз является аллергическим. Однако иногда самые подробные и тщательные поиски аллергена не приводят к положительным результатам;

в таких случаях создается впечатление, что данная экзема или экземоподобный дерматит не аллергической природы. Можно ли это утверждать?

Необходимо помнить, что эпикутанные пробы выяв­ляют лишь те изменения реактивности, которые насту­пили в результате экзогенного проникновения вещества, сделавшегося аллергеном; при этом аллергические явле­ния развиваются преимущественно в эпидермисе. Если аллерген проник в кожу (дерму) через кровь, то разви­вающиеся кожные явления выражаются в виде эритем или уртикарий, т. е. таких реакций, которые развиваются в дерме и сосудистой системе. При таких заболеваниях найти аллерген с помощью эпикутанных проб не пред­ставляется возможным; необходимо прибегнуть к внутрикожному введению аллергена. Это требует дополнитель­ных мероприятий и вызывает реакции значительно более сложного происхождения, почему при их определении требуется большая осторожность. Тем большее удовле­творение испытывает врач, если ему удается обнаружить аллерген и таким путем выявить специфическую сенси­билизацию.

Таким образом, один из видов патогенеза — аллерги­ческий — может быть установлен дерматологом при помощи кожных проб. Значительные трудности представ­ляет определение другого вида патогенеза — дистрофиче­ского; для этого необходимо знать некоторые изменения кожи, которые могут быть расценены как дистрофиче­ские: это прежде всего нарушения пигментации (гипер- и депигментация), потоотделения и выделительной функ­ции кожи (гипер- или гипогидроз), повышенное или по­ниженное салоотделение и нарушение роста волос на участках локализации дерматоза и вокруг них. Изучение различных видов кожной чувствительности (тактильной, термической, болевой, электрокожной) должно быть включено в число исследований, необходимых для уста­новления неврогенного (дистрофического) патогенеза дерматоза. Но, к сожалению, эти функциональные изме­нения можно заметить при осмотре, когда они достигли уже значительной степени. Чтобы обнаружить их в бо­лее ранней стадии болезни, необходимо пользоваться дополнительными электрофизиологическими приборами, и потому в руководстве для практического врача о них нет необходимости упоминать. Можно лишь указать, что вскрытие патогенеза дерматоза встречает значительные и часто еще непреодолимые трудности для клинициста.

Если при постановке диагноза врач сможет провести все необходимые мероприятия, которые были изложены выше, то его задача будет выполнена.

Необходимо всегда помнить, что ошибки диагностики приводят к ошибочному назначению того или иного лече­ния, а это может иметь серьезные последствия.

В настоящей работе не затронуты вопросы диагно­стики ряда таких заболеваний, как дискератозы, в част­ности, болезнь Дарье, парапсориазы, гиперкератозы и др., так как большинство из них редко встречается практи­ческому врачу. Если нами указаны ошибки диагностики сравнительно редких дерматозов, как новообразования кожи, то это сделано ввиду важности учения об опухолях.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Основные звенья клинического диагноза и источники его ошибок

Клинические ошибки диагностики

Ошибки диагностики пиодермии

Ошибки диагностики дерматомикозов

Ошибки диагностики дерматозов, вызываемых животными паразитами

Ошибки диагностики педикулеза

Ошибки диагностики экзем и дерматитов

Ошибки диагностики зудящих дерматозов

Ошибки диагностики при пузырчатых дерматозах

Ошибки диагностики при дерматозах, не имеющих опреде­ленной этиологии и различаемых по клинической картине

Ошибки диагностики при распознавании инфекционных гранулом

Ошибки диагностики при распознавании проказы

Ошибки диагностики при распознавании красной волчанки

Ошибки в распознавании новообразований кожи

Злокачественные новообразования кожи

Этиологический диагноз, причины ошибок при его уста­новлении

Некоторые указания о патогенетическом диагнозе