Ошибки диагностики дерматомикозов

Причины ошибок при клиническом распознавании дерматомикозов могут быть весьма различны. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза грибкового заболева­ния, ошибки диагностики здесь все же возможны и да­леко не всегда зависят от недостаточных знаний врача. Чаще всего ошибки объясняются тем, что врач не вла­деет лабораторной диагностикой или пренебрегает ею; основой диагноза при дерматомикозах, несомненно, является нахождение возбудителя путем микроскопиче­ского исследования. Необходимо помнить, что далеко не всегда встречаются банальные формы дерматомикозов и что почва, на которой развивается микотическое забо­левание кожи, может определять внешнюю картину и те­чение дерматомикоза.

Среди дерматомикозов, вызывающих ошибочные диагнозы, надо прежде всего назвать хроническую трихофитию взрослых. Эта форма для знакомого с ней врача не представляет трудности для распознавания; но, к со­жалению, далеко не все врачи знают о такой разновид­ности трихофитии и поэтому ставят при ней самые разно­образные диагнозы. Клиника хронической трихофитии взрослых в основном складывается из поражения воло­систой кожи головы, кожи нижних конечностей и ногтей. Больные обращаются к врачу по поводу то поражения волосистой части головы, то заболевания ногтей, то по­ражения кожи колен или голеней, в зависимости от того, что больше привлекает их внимание. Однако врач обязан осмотреть ногти, голову и гладкую кожу ног (область ко­лен, голеней, кожу ягодиц). На каждой из указанных об­ластей этот дерматоз проявляется достаточно характерно и дочти стандартно. В области колен, на голенях сзади (в средней части), реже на передней поверхности бедер и почти всегда на коже ягодиц расположены небольшие красноватые пятна, на периферии которых заметно не­значительное шелушение. Субъективные ощущения или полностью отсутствуют, или незначительны. Ногти сильно изменены, нередко на всех пальцах рук, а иногда и на ногах. Ногтевая пластинка мутна, утолщена, свободный край ее неровен, иногда как бы искрошен; окраска ее грязновато-серая. Женщины (наиболее часто пациентками оказываются именно женщины), естественно, замечают преимущественно поражение ногтей, но врач, заподозрив грибковое происхождение заболевания, должен осмо­треть кожу ног и голову. На голове поражение заметно менее всего, но и здесь оно может быть обнаружено при внимательной осмотре. На различных участках волоси­стой части головы можно заметить мелкие рубчики (на темени, височных областях, затылке); по периферии рубчиков имеются корочки и шелушение, а также черно-точечные образования, напоминающие сотейо и представ­ляющие собой не что иное, как очень коротко обломан­ные волосы, в которых под микроскопом обнаружи­ваются элементы грибка. Практические врачи далеко не все знакомы с этой формой дерматомикоза и принимают ее за особую разновидность псориаза, хроническую эри­тему и т. п. Однако стоит хотя бы раз увидеть весь ком­плекс явлений хронической трихофитии, как диагноз на­прашивается сам собой, а при исследовании чешуек, во­лос и соскоба с пораженных ногтей можно обнаружить грибок. Легче всего найти грибок в коротко обломанных волосах. Найти элементы грибка в чешуйке несколько труднее, — это требует терпения и внимания; грибки здесь могут быть обнаружены (особенно методом на­копления по Черногубову) в виде тонких длинных ни­тей мицелия; в соскобах с ногтей также обнаруживаются нити мицелия и изредка опоры.

Реже встречается изолированная хроническая трихофития кожи ладоней и подошв. На пораженных областях обнаруживается утолщенная гиперемированная кожа, окруженная по периферии каемкой шелушения; и здесь для правильного диагноза необходимо исследовать эпи­дермальные частицы на грибок.

Диагноз хронической трихофитии взрослых важен по следующим основаниям: во-первых, больной в течение многих лет является источником инфекции, особенно для детей; во-вторых, точная диагностика хронического дер­матомикоза дает основание врачу применить все необхо­димые методы диспансерной практики в виде обследова­ния окружения такого больного и тем самым обнаружить источник трихофитии и ликвидировать очаг.

Среди поверхностных грибковых дерматозов одно из первых мест занимает эпидермофития; ее диагноз также может представлять иногда большие затруднения и при­водить к ошибочным заключениям. Здесь мы обычно встречаемся с двумя источниками ошибок: или врач, увле­каясь, ставит диагноз эпидермофитии там, где ее нет, или, наоборот, не диагносцирует грибкового заболевания там, где оно, несомненно, имеется. Особенно труден диагноз в тех случаях, когда эпидермофития появляется в не­обычной форме и напоминает экзему; диагностика за­труднительна и в тех случаях, когда, кроме поражения на типичных местах, в межпальцевых пространствах, под пальцами ног, имеется еще распространенная вы­сыпь по всему кожному покрову, напоминающая так на­зываемые экзематиды, т. ё. высыпания в виде овальных пятнисто шелушащихся очагов. У таких больных уста­новить грибковую природу дерматоза можно, лишь об­наружив элементы грибка в чешуйках основного очага (чаще всего на коже стопы) или поставив внутрикожную пробу с эпидермофитином; положительный резуль­тат пробы показывает, что генерализованная высыпь является выражением особой чувствительности кожи, т. е. представляет собой явление аллергии.

Распознавание грибковых заболеваний волосистой части головы не представляет особых трудностей, если помнить, что основное значение для диагностики этого дерматомикоза имеют пораженные грибком волосы. При парше они мутные, как бы посеревшие, не имеют блеска и цвета, свойственных здоровым волосам. При трихофнтии и микроспории пораженные грибком волосы коротко обломаны, иногда (при трихофитии) настолько, что торчащий из кожи волосок имеет вид черной точки, на­поминая скорее встречающуюся на лице сальную пробочку (сотесю), чем волосок. Чаще всего волосок, пора­женный грибком трихофитоном, имеет вид короткой пе­рекрученной ниточки, напоминая обрывки, торчащие из узелка плохо сотканной хлопчатобумажной или льняной материи. Часто при грибковом заболевании головы, особенно при парше, врач пытается найти типичный вы­сыпной элемент, но нужно иметь в виду, что парша не всегда [выражается типичным для нее элементом — щитком-скутулой. Что же касается наиболее частого грибкового заболевания головы — трихофитии, то сле­дует иметь в виду, что шелушение на голове бывает при очень многих болезнях: так, чешуйчатый лишай пред­ставляет собой шелушение на покрасневшем основании, себорройная экзема у детей выражается покраснением и шелушением в виде отдельных очагов, экзема головы у взрослых в известном периоде развития и при некото­рых формах также может выражаться лишь шелуше­нием. Таким образом, ни щиток, ни тем более шелуше­ние не являются характерными признаками дерматоми­коза головы. Единственным элементом, на котором дол­жен основываться диагноз дерматомикоза головы, яв­ляется пораженный грибком волос. Ошибки диагностики в этой области встречаются, к сожалению, не так редко;

приходилось видеть женщин, которые были уволены с работы в детских учреждениях по подозрению на паршу, а между тем у них имелась экзема волосистой кожи головы. Ошибочный диагноз ставился на основа­нии того, что высыпные элементы на голове напоминали фавозные щитки.

При диагнозе грибкового заболевания лучше всего руководствоваться нахождением возбудителя, тем более что исследование очень просто; нет даже необходимости посылать материал в лабораторию; имея микроскоп, врач сам может определить в капле едкой щелочи харак­терные элементы грибка.

Клиническая диагностика грибкового заболевания волосистой кожи головы может быть неправильной, что чревато ошибками. Нам приходилось видеть детей с кож­ным заболеванием, так называемой веретенообразной атрофией волос (аггорЫа рПогит т^ептпНепз, Мот-1е1Ьпх). Ряд врачей ставил в этих случаях диагноз парши, и детей не допускали в школу. Это редкое забо­левание выражается почти полным облысением, причем оставшиеся в незначительном количестве волосы очень коротки, перекручены, лишены блеска и с первого взгляда похожи на волосы, пораженные грибком. Од­нако при более внимательном исследовании оказы­вается, что волос имеет неравномерную толщину: он то как бы перетянут, то более утолщен, а в общем атрофи­рован и заметно истончен. На коже головы имеется ше­лушение неочагового характера, заметны явления фол­ликулярного кератоза и часто гиперпигментации. Из расспросов родителей больных детей выясняется, что веретенообразная атрофия волос имеет наследственный и семейный характер.

Гнездная плешивость также иногда может быть при­нята за дерматомикоз, но при ней в очагах облысения не заметно ни шелушения, ни пораженных обломанных волос; атрофии кожи также не отмечается, о чем можно судить по хорошо выраженным отверстиям фолликулов.

Необходимо сказать несколько слов о возможности ошибок при распознавании причин рубцовых изменений кожи головы, встречающихся далеко не редко. Чаще всего рубцы на голове образуются после глубоких фол­ликулитов, парши или красной волчанки; поэтому не­редко приходится руководствоваться анамнезом, но все же клинические признаки рубцов могут явиться некото­рой опорой для решения вопроса об их происхождении. Так, рубцы после парши обычно располагаются в об­ласти темени; они имеют ползучий характер, напоми­ная собой как бы дорожки, направляющиеся от основ­ного рубца на темени к височным, лобной и затылоч­ной областям головы. Рубцы после парши как бы вдав­лены, так как они глубоки, и атрофированная кожа лишена волос. Кожа на рубцах нередко слегка обесцве­чена и кажется более белой, чем окружающая их здоро­вая кожа.

Рубцы после красной волчанки могут иметь вид от­дельных облысевших участков; они менее глубоки, чем рубцы после парши, и по периферии их еще сохраняются остатки воспалительного инфильтрата и шелушения. Чрезвычайно редко рубцы на голове после красной вол­чанки бывают одиночными; кроме того, они почти ни­когда не являются единственным признаком болезни. Во­лосистая кожа головы вовлекается в патологический процесс большей частью вторично при первичной лока­лизации поражения на лице; последняя типична для красной волчанки и разрешает обычно диагноз одно­временно существующего поражения на голове. Од­нако встречаются редкие случаи изолированного пора­жения кожи волосистой части головы; тогда диагноз становится трудным, и возможна диагностическая ошиб­ка. В таком случае необходимо руководствоваться прежде всего наличием еще сохранившегося, глубокого, как бы спаянного с подлежащими частями воспалитель­ного инфильтрата, а также своеобразными, плотно при­легающими к коже чешуйками — гиперкератозом и выраженными болевыми ощущениями при попытке уда­лить плотно сидящую чешуйку.

Особенно большие трудности для диагноза представляют рубцы, развившиеся в результате глубоко проте­кавшего процесса вокруг волосяных луковиц, который носит название ложной гнездной плешивости Брока (pseudopelade). Это заболевание протекает незаметно для больного, и лишь рубцовые изменения показывают, что здесь имел место какой-то болезненный процесс. Такие очаговые рубцы имеют большое сходство с облы­сением после парши, что и дало основание Дарье на­звать заболевание псевдопаршой. Разницу в происхо­ждении рубцов можно установить на основании анамнеза:

больной с pseudopelade укажет, что рубцы образова­лись сами по себе, без предшествовавшего заметного для него заболевания; если же рубцы остались от ранее быв­шей парши, то больной вспомнит, что до образования рубцов и выпадения волос у него были на голове корки, шелушение, краснота и т. п.

При глубокой трихофитии волосистой кожи головы и бороды имеется немало возможностей для ошибочного диагноза. Она протекает весьма сходно с глубокими пиодермиями и потому ее чаще всего с ними и смеши­вают. Главным отличительным признаком глубокой три­хофитии является быстрое, самопроизвольное (под влия­нием грибка) выпадение волос, что не свойственно пио­дермии. Именно этот признак — быстро возникающее облысение на гнойном воспаленном очаге—должен за­ставить врача подумать о глубоком дерматомикозе; при этом необходимо расспросить больного о роде его заня­тий, чтобы выяснить возможность заражения грибками животного происхождения от крупного домашнего скота, телят, жеребят и т. п. Обнаружить грибок при глубокой трихофитии не так легко, как при поверхностной. Ввиду быстрого выпадения пораженных волос — самоэпиля­ции, найти грибок удается лишь при тщательных по­исках, большей частью в волосах периферической зоны очага, среди корок. При диференциальном диагнозе можно руководствоваться тем, что при глубокой трихо­фитии более заметны перифолликулярные воспалитель­ные явления, чем при пиодермии, при которой гнойный воспалительный процесс носит более диффузный харак­тер. Правда, эти клинические отличительные признаки не всегда хорошо выражены и при трихофитии, в слу­чае осложнения вторичной пиококковой инфекцией, при которой поражения приобретают сливной характер.

При наличии процесса на волосистой коже лица надо также иметь в виду, что глубокая трихофития локали­зуется, как правило, в области бороды, по краю нижней челюсти, в то время как стафилококковый сикоз обычно локализуется в области усов. Опознавательным клиниче­ским признаком глубокой трихофитии лица служит также выпадение волос в противоположность отсутствию, облы­сения при стафилококковом сикозе. Заболевание, как указывалось, не носит сливного характера, при нем имеюгся отдельные очаги воспаления в виде глубокого гной­ного перифолликулярного процесса с облысением в цент­ральных частях. Если сохранились корки, то при легком потягивании пинцетом они быстро и сравнительно безбо­лезненно удаляются вместе с волосами, что невозможно при пиодермии.

Глубокая трихофития гладкой кожи не представляет больших затруднений для диагноза. Главным опознава­тельным признаком здесь служит прежде всего лока­лизация на открытых частях конечностей, на шее, где легче может произойти заражение. Характернейшим признаком поражения являются резкие границы и пра­вильные круглые очертания очага, гнойно-корочковый характер воспаления и часто заметная разница в ста­диях развития процесса в центральной и перифериче­ских частях: в центре все явления выражены менее остро, гнойнички подсыхают в корки, тогда как на пери­ферии поражение имеет характер острого гнойного вос­паления.

Среди глубоких дерматомикозов наблюдаются, хотя и редко, такие, которые могут быть вызваны дрожже­выми и дрожжеподобными грибками,—различные формы бластомикозов, а также актиномикоз, споротри-хоз и хромомикоз. Эти дерматомикозы клинически больше напоминают инфекционные гранулемы и будут описаны в соответствующей главе.