Ошибки диагностики педикулеза

Следы от укусов, вызываемых вшами, настолько ха­рактерны по их локализации и осложнениям, что, казалось бы, эти случаи не должны служить поводом для диагностических ошибок. К сожалению, и при этих, легко распознаваемых изменениях кожи встречаются ошибки. Как показал наш опыт, они имеют место главным обра­зом при диагностике головной вшивости, осложненной пиодермией. Врач нередко проходит мимо основного за­болевания и может не заметить вшей и гнид, особенно если больной обращает внимание врача лишь на ослож­нения, локализующиеся на шее, на пиодермию и сопут­ствующие ей задние шейные лимфатические узлы, а врач не требует, чтобы больной снял головной убор. Чтобы избежать такой ошибки в распознавании основ­ного заболевания, следует осмотреть голову больного. Отсюда видно, что нужно осматривать не только тот уча­сток кожного покрова, на который хочет обратить вни­мание сам больной, а возможно большую поверхность, лучше всю кожу.

Это правило во многих случаях спасет врача от оши­бок в распознавании простых, известных по этиологии и типично проявляющихся дерматозов и поможет правиль­но истолковать заболевание как в его клиническом выра­жении, так и в отношении предполагаемой его этиоло­гии, а иногда даже и патогенеза.

Вшивость на теле еще легче диагностировать; типич­ные длинные расчесы на спине, груди, локализация их в верхней части туловища, общий неопрятный вид боль­ного, вши в складках одежды — все это чрезвычайно ха­рактерно и помогает правильному диагнозу.

Вшивость кожи в области лобка характеризуется лишь зудом, но эта локализация педикулеза столь ти­пична, что ошибиться может лишь весьма невниматель­ный врач. Бели лобковая вшивость сопровождается нали­чием типичных синих пятен на боковых частях туловища, то диагноз может быть поставлен даже до обнаружения самих паразитов.

Ошибки диагностики экзем и дерматитов

Несмотря на то, что экзема является одним из ча­стых кожных заболеваний и больной нередко приходит к врачу уже с готовым диагнозом, все же ни при каком другом дерматозе не наблюдаются столь часто ошибки диагностики.

Можно без преувеличения сказать, что чем менее ква­лифицирован врач, тем чаще он ставит диагноз экземы.

Основным источником ошибок диагностики этого дер­матоза является чаще всего то, что за экзему принимают заболевание, которое следует считать дерматитом. Чем больше мы узнаем сущность экземы, тем все более су­живаются рамки диагноза этого дерматоза и тем строже мы к нему подходим. Врач обязан прежде всего дифференцировать сходные с экземой дерматозы, в первую оче­редь экземоподобные дерматиты и вообще поверхност­ные дерматиты. Более строгие требования к диагнозу экземы в настоящее время вызываются тем, что экзема — понятие скорее патогенетическое, чем клинико-морфологическое и этиологическое. Но и клиническое выражение экземы имеет свои особенности, сочетание которых весь­ма характерно.

Каковы клинические признаки, на основании которых можно поставить диагноз экземы? Под экземой мы пони­маем дерматоз, который выражается поверхностным, диффузным воспалительным процессом, проявляющимся преимущественно в изменениях со стороны эпидермиса. Клинически эпидермальные изменения состоят в возник­новении внутриэпидермальных пузырьков, которые чрез­вычайно быстро проделывают свою эволюцию и возни­кают не все сразу, а последовательно, толчками, что обу­словливает один из важнейших признаков клинической картины экземы—полиморфизм, но этот полиморфизм ложный; он возникает в процессе эволюции основных элементов — пузырьков, развивающихся не одновремен­но, а толчками. Это и приводит к характерной картине дерматоза; на соседних участках кожи можно видеть элементы различных периодов патологического процесса: несколько свежих пузырьков, рядом — мокнущую по­верхность после вскрытия пузырьков, далее — мелкое шелушение после бывших здесь или подсыхающих пу­зырьков, нежные корочки. Мокнутие при настоящей эк­земе не профузное, а в виде мелких отдельных мокну­щих точек (так называемых экзематозных колодцев), из которых под значительным давлением выделяется сероз­ная жидкость; жидкость белковая, подсыхая, оставляет на повязке пятна крахмалистой консистенции.

Со стороны дермы имеется нерезко выраженная слиз-ная гиперемия, легкая отечность пораженных тканей, более выраженная в остром периоде экзематозного про­цесса; вследствие этого весь очаг несколько выступает над окружающими частями.

Экзема может находиться в такой острой стадии бо­лее или менее продолжительное время; в дальнейшем наступает подострый период развития процесса, при ко­тором имеются те же явления, но образование свежих пузырьков наблюдается уже реже, а преобладает шелу­шение и корочки. Этот период экзематозного процесса значительно продолжительнее и может тянуться весьма длительный срок; при этом то обостряется везикуляция и появляются свежие пузырьки, дающие иногда небольшое мокнутие, то преобладает шелушение и после подсыхания пузырьков образуются корочки.

При любом щадящем лечении сравнительно легко удается перевести острый период экземы в подострый; однако достигнуть выздоровления весьма трудно, так как под влиянием даже мимолетных, часто не известных вра­чу причин вновь происходит обострение процесса с появ­лением свежих пузырьков, мокнутия и Т. д. В хронической стадии экзематозный процесс представляет более одно­образную клиническую картину: утолщение эпидермиса, развитие лихенификации, цианотическая застойная ок­раска всего очага (легкое поверхностное шелушение) как выражение нарушенной кератинизации (паракератоза). Такие хронические экзематозные процессы также могут длиться бесконечно долго, временами обостряясь и да­вая везикуляцию и незначительное мокнутие.

Близко к экземе по клиническим признакам стоят экземоподобные дерматиты различной этиологии; однако они имеют некоторые тонкие отличия, которые зависят в первую очередь от этиологического фактора. Такие сходные с экземой процессы возникают при пиодермиях, чаще стрептококкового происхождения, при дерматоми-козах и особенно как профессиональные поражения кожи химическими веществами. Опознавательными при­знаками для правильной диагностики могут служить сле­дующие особенности этих экземоподобных дерматитов. При дерматите пиококкового происхождения границы очагов (пиококковой природы) более резкие, свойствен­ный экземе полиморфизм выражен слабее, везикуляция в остром периоде более обильна, пузырьки могут покры­вать всю пораженную поверхность; если дело доходит до мокнутия, то оно представляется профузным, а не точеч­ным, как три экземе. По периферии экземоподобного пиококкового дерматита нередко можно найти отсевы ха­рактерных для пиодермии первичных элементов в виде фликтен или фолликулярных гнойничков (красные перифолликулярные точки). Характерна локализация таких экэемоподобных пиодермитов: они развиваются чаще всего на тех участках кожного покрова, которые подвер­гаются раздражению или трению. Из анамнеза больных можно выяснить, что дерматоз образовался после потер­тости или вульгарного гнойника.

Экземоподобный дерматит, вызванный воздействием химических веществ, обычно бывает профессионального, реже бытового происхождения. С нашей точки зрения он клинически отличается от экземы тем, что почти все явления патологического процесса резче развиваются в дерме; это выражается более интенсивной краснотой с бо­лее заметным разлитым отеком. Явления со стороны эпи­дермиса менее значительны и выражены менее резко; по­лиморфизм при них тоже выражен слабее, чем при экземе. Экземоподобным дерматитом называют поражение кожи, характеризующееся сходной с экземой картиной и вы­званное известной экзогенной причиной; дерматит являет­ся выражением особого состояния кожи—сенсибилизации.

Экзематозная реакция — одна из частых патологиче­ских реакций кожи; она определяется отчасти клиниче­ски, иногда этиологически, а самое важное — патогене­тически. Это обязывает врача, ставящего диагноз экземы или экземоподобного дерматита, во всех случаях обра­тить внимание на этиологию и патогенез и произвести все исследования, которые помогут выяснить этиопатогенез экзематозной реакции у данного .больного. Для этого применяются прежде всего известные большинству вра­чей эпикутанные пробы. Наложив на 24 часа на непо­врежденную кожу компресс из слабого водного раствора подозреваемого как этиологический фактор химического вещества, можно выявить наличие повышенной чувстви­тельности, сенсибилизации кожи только к этому веществу. Если такая проба окажется положительной и аллерген (сенсибилизатор) будет установлен, то картину дерматоза можно считать вполне определенной с точки зрения этиопатогенеза. Аллергеном чаще всего оказывается химиче­ское вещество, которое соприкасалось с кожей больного по профессиональным или бытовым условиям. Установить явления сенсибилизации при экземоподобных дермати­тах пиококковой природы путем эпикутанных проб не удается; остается довольствоваться лишь внешней кар­тиной заболевания и рядом предположений об аллерги­ческом происхождении некоторых экземоподобных дер­матитов. Нам кажется, что при экземах не следует пользоваться внутрикожными пробами, так как они не­достаточно объективны, тем более что при экземах необ­ходимо выявить сверхчувствительность именно эпидермальную, а не дермальную. При дерматомикотических экземоподобных дерматозах наличие явлений сенсиби­лизации иногда удается установить наложением эпикутанной пробы с эпидермофитином.

Дерматиты, т. е. диффузные воспаления кожи, весьма различны по этиологии и по клиническим признакам. Важнейшим их отличием от экземоподобных является их патогенез. Дерматит — воспаление кожи, возникающее в результате непосредственной реакции ее на вредно дей­ствующий агент, а не реакция сенсибилизации. Мы оста­новились более подробно на дерматитах, сходных с экзе­мой, потому, что они особенно часто встречаются и не­редко ведут к диагностическим ошибкам. Нам хотелось подчеркнуть, что экзематозный процесс следует рассмат­ривать не только как явление сенсибилизации,—ему соответствует определенная форма патологического про­цесса в коже, а также и клиническая картина. Это по­может практическому врачу в условиях амбулаторной работы хотя бы немного разобраться в сложном процес­се патогенеза экземы. Центр тяжести здесь — не в кли­ническом описании, где требуется по тонким, незначи­тельным признаком отграничить экзему от сходных дер­матозов; главное—попытаться выявить этиопатогенез дерматоза, похожего на экзему.

Нужно считать диагностической ошибкой, когда вся­кий дерматит, без характерных явлений со стороны эпи­дермиса, диагносцируется как экзема.

Экземы и экземоподобные дерматиты развиваются в эпидермисе с вовлечением в процесс лишь поверхностных слоев дермы. В этом их главная клинико-морфологическая особенность. Дерматитом же следует называть диф­фузное воспаление кожи с преимущественным распростра­нением патологических явлений в дермальных слоях кожи.

В патогенетическом пониманий многие экземы, как, ве­роятно, и экземоподобные дерматиты, являются выраже­нием сенсибилизации кожи. Наличие сенсибилизации к определенному агенту иногда может быть установлено, иногда же аллерген-сенсибилизатор выявить не удается или потому, что поиски, ведутся недостаточно тщательно, или потому, что речь идет об эндогенном сенсибилизаторе, который нелегко обнаружить (по-видимому, так обстоит дело при спонтанно появляющихся экземах). Состояние, называемое нами сенсибилизацией, может наступить и без всякого сенсибилизатора как этиологическото фак­тора, вызывающего повышенную чувствительность кожи;

оно может возникнуть в результате повышения чувстви­тельности кожных рецепторов, заложенных между клет­ками эпидермиса (свободных внутриэпадермальных нерв­ных окончаний), и утраты ими адаптационной способности.

Из сказанного понятны трудности, встающие перед врачом при диагностике экземы. Недаром такой тонкий наблюдатель, как Сабуро, сказал, что понятие экземы в настоящее время скорее физиологическое, чем клиниче­ское. Нам кажется, что при указанном выше подходе к клиническому пониманию экземы можно требовать, чтобы врач ставил диагноз экземы лишь при наличии явных морфологических явлений и после того, как установлено состояние сенсибилизации.