Ошибки диагностики зудящих дерматозов

Как известно, под зудящими дерматозами подразуме­вают группу кожных болезней, основным и иногда един­ственным признаком которых является зуд. Этот зуд бы­вает иногда настолько интенсивным, что больной готов выполнять всякие, иногда даже явно нелепые советы и предложения. Это не тот зуд, который сопровождает почти каждое кожное заболевание; это — особый, пато­логический зуд, заставляющий больных беспрестанно расчесывать зудящие места. Сравним зуд при экземе обычного типа и зуд при так называемой пруриго-экземе. При обычной экземе зуд является одним из сильно бес­покоящих больного явлений; однако во время осмотра больной спокоен и не расчесывает пораженных участков кожи. Больной же, страдающий пруриго-экземой, не мо­жет ни при каких обстоятельствах удержаться от почесывания: он все время расчесывает кожу. Этот патоло­гический зуд появляется приступами, чаще всего незави­симо от внешних обстоятельств, и даже во сне не оста­вляет больного. Это приводит к тому, что на расчесанных местах остаются следы в виде кровянистых корочек, расчесов своеобразной формы (линейки, запятой, треуголь­ника и т. п.). Помимо этих «скальпированных» расчесов, у таких больных возникают следы патологического зуда и на ногтях, которые становятся блестящими, полирован­ными, особенно если больной расчесывает кожу, покры­тую мазью.

Кожные заболевания, характеризующиеся таким па­тологическим зудом, разнообразны по своей клинической картине и отличаются большим полиморфизмом; их объ­единяют в общую группу не сходные морфологические признаки или вторичные изменения и не одинаковый ха­рактер эволюции высыпных элементов, а чаще длитель­ность существования, постоянно возникающие рецидивы и наличие сильнейшего, мучительного зуда. Зудящие дер­матозы нередко характеризуются рядом общих признаков со стороны конституции больного, его внешнего вида; они наблюдаются обычно у людей, не склонных к полноте, астеников с бледноватой, грязно окрашенной, сухой, на ощупь утолщенной и шершавой кожей. Кожа у них быстро покрывается мелкими узелками, приобретая сходство с гусиной кожей; в ответ на механическое раздражение возникают явления белого дермографизма. Больные эти отличаются патологической раздражительностью, плохим сном, склонностью к запорам; при исследовании желу­дочного сока у них часто обнаруживается пониженное выделение или даже отсутствие соляной кислоты.

Начинается кожное заболевание обычно в детстве, когда впервые появляется высыпь на голове, шее или ру­ках. Но встречаются больные, страдающие местным зу­дом, у которых нельзя обнаружить указанных общих при­знаков; они заболевают, уже будучи взрослыми. Наибо­лее часто встречаются больные, страдающие дерматозом с раннего детства, причем заболевание имеет распростра­ненную форму.

Разбор ошибок диагностики распространенных зудя­щих дерматозов начнем с форм, встречающихся у ма­леньких детей, — строфулуса, или острой почесухи. Этот зудящий распространенный дерматоз начинается в 7—8-месячном возрасте, когда прорезываются первые зубы, и нередко сочетается с нарушениями кишечного пищеварения. Ребенок становится беспокойным, чешется вследствие появления зудящей высыпи. При осмотре на разгибательных поверхностях нижних и в меньшей сте­пени верхних конечностей отмечается двоякого характера высыпь: 1) плотные конические выпуклые узелки вели­чиной с маленькую горошину, со следами корочки или кровянистого расчеса в центре, без воспалительной реак­ции со стороны сосудов и 2) бледно окрашенные волдыри, окруженные по периферии зоной гиперемии, плотные на ощупь, без расчесов. И те, и другие вызывают силь­ный зуд, мешающий, правильному сну, и сопрово­ждаются общей раздражительностью ребенка. Наличие кровянистых корочек, расчесов и зуд заставляют врача предполагать чесотку, которая, как известно, тоже часто встречается в детском возрасте.

Однако строфулус (или острая почесуха) имеет ряд отличительных признаков: во-первых, локализация высыпи на разгибательных поверхностях конечностей;

во-вторых, более выраженные изменения на нижних ко­нечностях, между тем как при чесотке первоначально поражаются сгибательные поверхности верхних конеч­ностей; при острой почесухе отсутствуют также типич­ные чесоточные ходы (особенно внимательно надо осмо­треть ладони и подошвы, где у детей, больных чесот­кой, всегда имеются типичные ходы); в-третьих, наличие уртикарной высыпи, отсутствующей при чесотке. Стро­фулус может привести к неправильному диагнозу пио­дермии при наличии обильных вторичных высыпаний. В этих случаях на помощь должна прийти локализация дерматоза, в том числе и вторичных пиодермии (на раз­гибательных поверхностях главным образом нижних ко­нечностей), наличие типичных плотных конических бледно окрашенных узелков с кровянистой корочкой или расчесом в центре и кое-где уртикарных элементов (по­следние более мимолетны и иногда могут даже отсут­ствовать) .

О диференциальной диагностике между чесоткой и строфулусом уже говорилось в главе об ошибках диа­гностики при чесотке. Важно знать, что зуд даже в дет­ском возрасте является симптомом не только чесотки;

возможно существование зудящего дерматоза, который начинается в детстве и является болезнью, -сложной по своему патогенезу.

В более старшем детском возрасте, у детей 5—6 лег, наблюдается другая форма почесухи (хроническая по­чесуха Гебры), которая также нередко приводит к ошиб­кам диагностики. Этот дерматоз начинается с появле­ния на бедрах зудящих пруригинозных узелков (мел­ких, плотных, с конической верхушкой); узелковые высыпания в результате расчесов могут осложняться вторичными пиодермитами, что затрудняет диагноз. Расчесы и вторичное их инфицирование у детей, больных по­чесухой Гебры, приводят к увеличению лимфатических узлов, которые достигают размеров грецкого ореха и больше; чаще всего бывают увеличены бедренные и па­ховые узлы.

Вторым важным диагностическим признаком почесухи Гебры является постепенное изменение цвета и свойств кожи ребенка: из нежной, тонкой, светло окрашенной она становится при почесухе пигментированной, грязновато 0 крашенной, плотной и грубой. При наличии высыпаний ребенок худеет, плохо спит вследствие зуда, делается раздражительным; меняется его характер и общее со­стояние. Для правильного диагносцирования необходи­мо обратить внимание на локализацию высыпи; зудя­щие элементы почесухи Гебры располагаются преиму­щественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на бедрах). Диагностика этого серьезного зудящего заболевания в общем не трудна, но практиче­ски наблюдаются ошибки: почесуху принимают за че­сотку или (при вторичных пиодермиях) за пиодермит.

У взрослых встречаются различные зудящие дерма­тозы, чаще всего почесуха взрослых — злокачественная форма почесухи Гебры, являющаяся продолжением по­чесухи детского возраста и принимающая тяжелую фор­му невродермита, и так называемая почесуха-экзема (prurigo-eczema). Каждый из этих дерматозов имеет определенную клиническую картину, и, несмотря на не­которое сходство, следует диференцировать один от другого и от сходных дерматозов.

Почесуха взрослых, или простой хронический лишай Видаля, представляет собой кожное заболевание в виде ограниченного очага величиной от 5 см в диаметре до ладони, расположенного обычно на шее, на границе во­лосистой части. Основными элементами в очаге пораже­ния являются характерные многоугольные узелки, имею­щие цвет нормальной кожи. Наряду с этими весьма ти­пичными лишь для лишая Видаля элементами, имеются расчесы, кровянистые корочки и диффузное утолщение кожи очага. Воспалительные явления почти не выражены, кожа всего пораженного участка бледновата или слегка пигментирована; шелушение незначительно, границы рас­плывчаты и постепенно теряются в окружающей здоровой коже при уменьшающейся густоте узелков.

Резко заметно утолщение кожи, рисунок ее подчерк­нут, многоугольные поля кожного покрова отчетливо вы­ступают как явление лихенификации. Больной жалуется на сильный, приступами возникающий зуд, который бес­покоит даже в периоды затихания процесса, поэтому он все время держит руку на шее сзади и почесывает очаг поражения.

Близко к ограниченной почесухе взрослых стоит ограниченный невродермит; между этими заболеваниями имеются переходные формы. Однако невродермит отли­чается от лишая Видаля следующими признаками: при невродермите в центральной части очага заметны близ­ко расположенные узелковые элементы типа пруригинозных папул (остроконечных, плотных или плоских); эти узелки могут быть и незаметны, но тогда обращает на себя внимание наличие расчесов. Вся центральная часть очага несколько сильнее пигментирована, чем окружаю­щая нормальная кожа; здесь же может иметь место зна­чительное шелушение; чем ближе к периферии, тем ме­нее густо расположены узелки и тем более нормальной кажется кожа. Кроме того, на всем очаге могут иметься кровянистые корочки — след расчесов и диффузное утол­щение кожи. Ограниченный невродермит отличается бо­лее резко выраженными тремя зонами: 1) центральной, лихенифицированной, с заметной гиперпигментацией, 2) узелковой и 3) наружной, представляющей депигментированную кожу, довольно густо покрытую расчесами с кровянистыми корочками. Типичных узелков, свойствен­ных лишаю Видаля, при невродермите обычно не наблю­дается. И то, и другое заболевание начинается в юно­шеском возрасте, поражает чаще женщин и имеет хро­ническое течение.

В некоторых случаях оба дерматоза почти не отличимы друг от друга, и даже опытный специалист-дерматолог не всегда четко их разграничит. Каждый из них в свою очередь может быть принят за дерматоз иного харак­тера, а именно: при наличии более значительного шелу­шения — за очаг себорройной экземы, при большей ве­личине узелков — за поздний рецидив вторичного папулезного сифилиса или даже за карликовый бугорковый сифилис. Нередко врач ошибочно принимает ограничен­ный невродермит за пиодермию, так как зуд способ­ствует легкому возникновению вторичного инфицирования. Самым важным клиническим симптомом почесухи взрос­лых, особенно типа невродермита и хронического лишая Видаля, являются сильно зудящие пруригинозные узелки и часто вызываемые ими скальпированные расчесы и рас­стройства пигментации. В анамнезе больного зудящим дерматозом всегда имеется указание на интенсивный, ме­шающий сну, спокойствию и даже работоспособности зуд и длительное хроническое течение заболевания. От эк­земы хроническая почесуха отличается отсутствием пузырьков, мокнутия и более интенсивным зудом.

Распространенные пруригинозные дерматозы могут выражаться в ;виде почесухи или распространенного не­вродермита. Оба эти дерматоза у взрослых почти всегда представляют заболевание, существующее с раннего дет­ства и протекающее с временными улучшениями и пе­риодическими обострениями. Обычно у больных имеются различные признаки общего характера, которые сопут­ствуют хроническим зудящим дерматозам: астенический вид, раздражительность, плохой сон и характерный вид кожи — утолщение, сухость и шершавость, грязноватая окраска, быстрое появление под влиянием различных раздражений гусиной кожи, наличие стойкого белого дермографизма.