Клинические ошибки диагностики ошибки диагностики пиодермии

Клиника пиодермии многообразна, но отдельные фор­мы их обычно легко распознаются в связи с тем, что пио­дермия характеризуется как реакция кожи в виде обра­зования гнойничков в ответ на внедрение пиококка. Однако от этого общего правила имеется много отклоне­ний. Так, при хронически протекающих пиодермиях воз­можно возникновение диффузных воспалительных явле­ний или наслоение вторичных изменений и стойких вторичных нарушений—экскориаций, изъязвлений или язв; все это может сильно затушевать первичные эле­менты и сделать их мало заметными или совсем незамет­ными при клиническом наблюдении, особенно при стреп­тококковых пиодермиях, при которых основные эле­менты — фликтена или эктима — могут быть совершенно незаметны под наслоившимися вторичными изменениями. Особенностью стрептодермий является также их свойство часто сопровождаться экземоподобной реакцией, которая не всегда дает возможность быстро решить вопрос об экземоподобном дерматозе пиококкового происхождения. Во всех этих случаях обычно рекомендуют пользоваться некоторыми дополнительными клиническими признаками, свойственными пиококковому дерматозу; резкость границ, наличие вокруг основного очага первичных элементов явно пиококкового характера, локализация (конечности, соприкасающиеся кожные поверхности: под грудными железами у женщин, паховые складки, подмышечные впадины, кожа за ушными раковинами и т. п.; места, под­вергающиеся наибольшему трению: наружные лодыжки, передняя поверхность голени). Иногда при пиодермии необычного типа диагнозу может, помочь обнаружение банального вида пиодермии на других участках кожного покрова. Необходимо также обратить внимание на уча­стие в заболевании регионарных лимфатических узлов, которые при стрептококковых пиодермиях особенно часто увеличиваются.

Весьма затруднительно клиническое распознавание хронических пиодермии язвенного типа. Они проявля­ются нередко в виде небольших, но множественных яз­венных поражений нижних конечностей и весьма часто приводят к ошибочным диагнозам, так как их принимают за язвы сифилитической или туберкулезной природы. Для пиодермии язвенного типа характерно наличие довольно обильного гнойного отделяемого на дне язв, приподнятые, подрытые, очень мягкие воспаленные края язв и незна­чительная глубина их. При длительном наблюдении и по­вторных осмотрах больного можно заметить развитие свежих высыпных элементов вполне определенного ха­рактера — небольшого, фолликулита, который на глазах наблюдателя может дать распад с развитием совершенно такого же язвенного поражения. Если принять во внима­ние, что язвенные поражения подобного типа обычно встречаются у пожилых людей, живущих в антисанитар­ных условиях, в темных сырых помещениях, то можно легко избежать ошибки диагностики. Нахождение стафи­лококка и реже стрептококка при исследовании гноя и свежих гнойничков в окружности язвенного поражения и обнаружение банальной реакции кожи при гистологиче­ском исследовании с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов разрешают сомнения и помогают правильному диагнозу.

Диагносцировать экземоподобные стрептодермий или, реже, стафилодермии клиницисту трудно по многим при­чинам: во-первых, потому, что диагноз экземы в этиоло­гическом понимании вообще труден; во-вторых, потому, что врач весьма часто ставит этот диагноз, не соблюдая всех требований, которые предъявляются к диагнозу эк­земы. Микробные, экземоподобные дерматиты могут быть распознаны на основании ряда мелких, но важных призна­ков. Это прежде всего не настоящая экзема, так как в ее клинических проявлениях отсутствуют характерные для экземы явления эволютивного полиморфизма; последний складывается из различных стадий развития основного высыпного элемента экземы — внутриэпидермального, т. е. очень поверхностного, мелкого пузырька. При экзе­моподобном дерматите мокнутие имеет особый характер, на свойственный экземе: оно обильное, профузное, а не точечное. Нельзя пройти мимо того обстоятельства, что вся картина пиококкового дерматоза более однообразна; иногда можно обнаружить вблизи типичную фликтену, весьма важный элемент для диагноза стрептодермии. Поражение при экземоподобной стрептодермии имеет резкие границы, чего обычно не бывает при экземах аморфного типа, т. е. экземах неизвестной этиологии.

Мгебров, Фельдман, Виленчук считают характерным признаком для пиодермии, сходных клинически с экзе­мами, наличие в окружности экземоподобного очага мел­ких пиококковых отсевов; эти отсевы при стафилококко­вой этиологии экземоподобных пиодермии имеют связь с фолликулами, т. е. представляют собой точечные, воспа­лительно окрашенные, возвышенные фолликулярные вы­сыпания. При стрептодермиях, клинически сходных с экземой, высыпные элементы в окружности очага носят характер мельчайших фликтен. Таким образом, при внима­тельном изучении дерматозов, иногда внешне сходных между собой и очень часто встречающихся в практике, можно уже клинически весьма тонко дифференцировать экземоподобные пиодермии от экземы и даже предполо­жительно указать их этиологию. Это в свою очередь имеет весьма важное значение для прогноза и назначе­ния лечения. При истинных экземах в подостром периоде развития в основном применяются щадящие, нераздра­жающие терапевтические средства в виде вяжущих при­мочек индифферентного состава; при экземоподобных пиодермиях значительно больший эффект можно получить от средств, действующих на возбудителя заболевания,— от препаратов сульфаниламидной группы, пенициллина и т. п.; иногда оказывает терапевтическое действие и та­кое старое испытанное средство, как деготь в виде 5—10% пасты или комбинация вилькинсоновской мази с цинко­вой пастой в равных количествах.

Среди трудно диагностируемых пиодермии необхо­димо остановиться на так называемых вегетирующих язвенных пиодермиях, изученных Мещерским и Черногубовым. Эти очаговые хронические воспаления пиокок­кового происхождения несколько напоминают очаги колликвативного или язвенного вегетирующего туберкулеза. Отличительным признаком вегетирующей пиодермии является прежде всего ее локализация на нижних, реже на верхних конечностях; у женщин — в области грудных желез или живота, где можно видеть несколько одинако­вых в отношении давности и внешнего вида участков по­ражения. Очаги имеют вид возвышающихся плоских инфильтратов цианотически красной окраски, со свое­образными вегетациями (разращениями) в центре, кото­рые являются результатом разрастания сосочкового слоя кожи вокруг неглубоких свищевых отверстий; при на­давливании на инфильтрат из свищей выделяется немно­го густого зеленоватого гноя. Очаги весьма болезненны при пальпации и обычно существуют весьма долго (не­сколько месяцев и даже лет); они могут быть одиночными или множественными. Внешнее сходство с колликвативным туберкулезом состоит главным образом в том, что при обратном развитии того и другого поражения обра­зуются рубцы в виде сосочков и мостиков. Однако необ­ходимо помнить, что типичной локализацией колликвативного туберкулеза кожи является область над лимфа­тическими узлами шеи, над ключицей, в подмышечных впадинах, реже в паховой области. Вегетирующая же хро­ническая пиодермия развивается на дистальных участках конечностей, реже — на животе и в области грудных же­лез (у женщин); она не проявляет тенденции к локализа­ции вблизи лимфатических узлов и развивается обычно у пожилых людей, тогда как колликвативный туберкулез является обычно заболеванием детей, подростков. Отделяемое язв при колликвативном туберкулезе слизисто-гнойное или чисто слизистое; сосочковые разрастания по­являются уже в конечной стадии развития болезни, при рубцевании язв, по-видимому, вследствие вторичного инфицирования пиококковой флорой. Одним из характерных признаков вегетирующего язвенного пиодермита является гиперестезия, которая настолько сильно выражена, что каждое прикосновение и попытка получить из вегетации капельку гноя чрезвычайно болезненны. Одной из осо­бенностей больных вегетирующей пиодермией является также их не выносливость к специфическому лечению; осо­бенно это касается ртутных препаратов, применяемых как местно (в виде белой преципитатной мази), так и в виде инъекций или втираний (серая ртутная мазь) и т. п. Иногда при вегетирующей пиодермии назначается спе­цифическая терапия в связи с ошибочным диагнозом язвенно-бугоркового сифилиса; в таких случаях быстро выявляется не только полное отсутствие успеха от противосифилитической терапии, но, наоборот, ее раздража­ющее влияние.

Таким образом, клиническая диагностика таких ба­нальных, возникающих от внешней причины дерматозов, как пиодермии, может быть затруднительной и требует иногда более длительного наблюдения или даже приме­нения дополнительных диагностических методов (поиски возбудителя, гистопатологическое исследование, сероло­гические реакции или назначение пробной терапии).

Нельзя не отметить, что иногда даже такая характер­ная пиодермия, как стафилококковый сикоз, может вы­звать недоумение, особенно у молодого неопытного врача. Хотя все клинические признаки пиодермии — фоллику­лярные гнойнички, однообразие высыпных элементов, ти­пичная локализация, хроническое течение и т. п. — здесь налицо, однако бывают случаи, когда стафилококковый сикоз не отличают от глубокой трихофитии, т. ©. так на­зываемого паразитарного сикоза; иногда же при наличии в области верхней губы поражения экзематозного типа или стрептодермии ставят диагноз сикоза. Поэтому необ­ходимо помнить важнейшие элементы диагностики си­коза. Это заболевание имеет строго регионарный харак­тер: поражается раньше всего область усов на границе с кожей носовой перегородки. Встречаются случаи, когда сикоз начинается в области кожной части носовой пере­городки на участке роста волос и отсюда постепенно пе­реходит на кожу усов. Кроме области усов, может быть поражена кожа переходной складки век (блефарит), бровей, а также подмышечных впадин и лобка. Реже процесс переходит на кожу бороды, причем этому пред­шествует поражение в области усов, а в анамнезе боль­ных имеются указания, что заболевание началось именно на переходной части кожи носа и волосистой кожи верх­ней губы. Весьма характерно при сикозе наличие мелких или более массивных фолликулярных узелков с гной­ничками, пробуравленными в центре волосом. Удален­ный волос имеет весьма характерный вид: корневая его часть утолщена за счет чехлика, кажущегося стекловид­ным. Заболевание протекает хронически, с временными улучшениями и периодическими ухудшениями. После удаления волос (эпиляции) процесс затихает и как бы полностью ликвидируется; когда начинают отрастать волосы, наблюдается рецидив заболевания. Трудности диагностики стафилококкового сикоза возникают при осложнении его вторичным процессом диффузного харак­тера—дерматитом, который затушевывает наличие фол­ликулярных гнойничков и обусловливает сходство с экзе­мой. Кроме того, в начальном периоде заболевания, когда имеется лишь ограниченное поражение нескольких фол­ликулов на границе кожной части носовой перегородки с кожей верхней губы, может возникнуть предположение о стафилококковом импетиго. Чтобы избежать ошибки в диагнозе столь банальной пиодермии, как стафилокок­ковый сикоз, необходимо в случаях экзематизации пом­нить, что у мужчин в области верхней губы чаще всего наблюдается именно сикоз; объективно необходимо найти фолликулярные пустулы с торчащими в центре волосами.

Следует также иметь в виду две формы пиодермии, которые нередко приводят к неправильному диагнозу:

эрозивная послеимпетигинозная пиодермия у детей в области половых органов, которую почти всегда прини­мают за сифилитические эрозивные папулы, а также дет­ские псевдофурункулы. Первая форма пиодермии имеет сходство с сифилитическими эрозивными папулами, но отличается от них отсутствием инфильтрата в осно­вании, наличием по периферии обрывков вялого пузыря с воспалительными явлениями в окружности. Вторая форма пиодермии не может быть названа фурункулом, гак как развивается у грудных детей нескольких месяцев от рождения; в этом возрасте фолликулярный аппарат у них еще бездействует, и сходная с фурункулами кар­тина представляет собой на самом деле гнойное воспале­ние потовых желез, а не фолликулов (перипориты). На­конец, неопытный врач может принять за фурункулы гнойное воспаление апокриновых (аксиллярных) желез (значительно реже—на половых губах), которое отли­чается холмообразным видом, отсутствием фолликуляр­ного стержня и своеобразным слизисто-гнойным отде­ляемым. В народе это заболевание в подмышечной впадине, несколько напоминающее соски у животных, получило название «сучьего вымени».

К группе пузырчатых пиодермии, по-видимому, можно отнести редкие случаи дерматита Дюринга у детей.

Все вышеприведенное свидетельствует о том, что даже такие простые и легко диагносцируемые дерматозы, как пиодермии, .могут вызвать ошибки диагностики.