15

Основные звенья клинического диагноза и источники его ошибок

Чтобы поставить диагноз того или другого дерматоза, необходимо выяснить: 1) внешние признаки данного за­болевания, т. е. его морфологическое выражение, 2) поч­ву, на которой развились патологические явления (что поможет понять некоторые особенности дерматоза), 3) причину возникновения дерматоза, т. е. вредный агент или инфекционное начало, вызвавшее заболевание, 4) механизм, обусловливающий развитие патологических явлений (патогенез заболевания). Следует также обра­щать внимание на общий вид больного, его отношение к окружающим, т. е. на его соматическое и психическое состояние.

Для ответа на первый вопрос необходимо уметь хо­рошо и подробно описывать видимые патологические яв­ления на коже, причем особое внимание нужно уделять первичному элементу как ответной реакции со стороны кожи в начале действия вредного агента; затем надо про­следить эволюцию этого первичного элемента и устано­вить, чем заканчивается патологический процесс: полным восстановлением нормальных соотношений видимых ча­стей кожи или он останавливается на каком-то этапе бо­лезненных изменений. При описании видимых проявлений заболевания важно указать их локализацию, взаимное расположение, т. е. группировку и количество высыпных элементов.

В описательной части диагноза следует по возможно­сти избегать субъективизма, подробно, внимательно опи­сывая все детали патологического процесса. Нельзя, однако, игнорировать и субъективные ощущения боль­ного, Так как кожные заболевания чаще всего сопрово­ждаются зудом, вызывающим расчесы, наличие или отсутствие расчесов позволяет сделать заключение, имеется ли зуд у больного или нет. Чтобы получить более точное представление о дерматозе в целом, нужно вни­мательно осмотреть весь кожный покров больного. Иногда на таких местах, на которые больной не обращал внима­ния, можно, таким образом, обнаружить первичные эле­менты, которые укажут на начало заболевания.

Эта клиническая часть диагноза далеко не всегда тре­бует дополнительных методов исследования, и врач поль­зуется при этом осмотром, пальпацией и ощупыванием. В ряде случаев при осмотре мелких деталей можно при­бегать к лупе (лупа обычно дает увеличение от 2,5 до 6 раз). При помощи лупы легче уточнить истинный харак­тер первичного элемента, разобраться в его свойствах и в типе вторичных изменений (шелушение, корки, экссу­дат и т. п.).

Иногда необходимо пользоваться иглой и пинцетом. В элементе, напоминающем узелок, нередко с помощью иглы можно обнаружить наличие полости, иногда содер­жащей жидкость: значит, это — везикула или киста, а не узелок. Пинцет применяют для выяснения характера со­единения корки или чешуек с подлежащими частями; удалив пинцетом корку, можно установить, какие изме­нения имеются под коркой — нарушение целости покрова или гиперемия. Это позволит судить о большей или мень­шей глубине высыпного элемента.

Весьма важно производить осмотр больного в опре­деленных условиях, способствующих возможно большей объективности. Лучше всего осматривать больного при рассеянном дневном свете, причем больной должен стоять против света, а врач — спиной к свету. Во избежание теней и ярких бликов, нарушающих равномерное освещение всех участков кожного покрова, яркий солнечный свет должен быть смягчен белой занавесью. При таком освещении создается возможность дать объективное опи­сание имеющихся деталей, правильно определить оттенки высыпи и переходы одного цвета в другой. Если по условиям работы (вечерний прием) больного приходится впервые осматривать вечером при искусственном освеще­нии, то в случае возникающих затруднений в диагнозе рекомендуется предложить больному прийти днем для 3 повторного осмотра.

Температура помещения, где производится осмотр, не должна быть ни слишком низкой, ни слишком высокой. Лучшей температурой является 16—17°. Слишком низкая температура может вызвать дополнительные изменения на коже, что препятствует объективной оценке имею­щихся стойких патологических явлений (кожа может стать более бледной; вследствие спазма сосудов может появиться мраморность, маскирующая розеолезную вы­сыпь и т. п.). При слишком высокой температуре возни­кают временные сосудистые явления, не свойственные стойким кожным изменениям при том или ином дерма­тозе (яркая окраска, избыточная потливость и др.).

Необходимо, чтобы кожа больного была освобождена от случайных наслоений; следует спросить больного, когда он мылся, и в случае необходимости повторно осмотреть его после очистки кожи.

Сопоставляя клинические наблюдения, врач стремится установить причину, вызвавшую заболевание. При описа­нии любого дерматоза в специальных учебниках и руко­водствах всегда имеются указания, как можно разграни­чить определенные признаки высыпного элемента и его эволюцию с точки зрения этиологии дерматоза. Опреде­ление характера сыпи складывается из оценки цвета вы­сыпных элементов, их консистенции, границ, взаимного расположения и даже локализации. Первичный элемент нередко бывает настолько характерным, что дает право без дополнительных исследований сделать вывод об этио­логическом факторе, его вызвавшем. Например, фолли­кулярная пустула является настолько характерным при­знаком, что даже мало опытный дерматолог безошибочно узнает стафилококковую природу заболевания; основы­ваясь на ряде признаков, обычно безошибочно ставят диагноз туберкулезной гранулемы, отличая ее от сифили­тической, и т. п.

Однако нередко для решения вопроса об этиологии дерматоза следует прибегать к лабораторным исследова­ниям, чтобы обнаружить тот или иной микроорганизм; иногда необходимо установить свойства микроба, чтобы признать его возбудителем заболевания. В редких слу­чаях приходится прибегать к эксперименту и таким путем установить этиологию дерматоза.

Самым трудным для практического врача является последний этап диагноза: выяснение ведущих условий возникновения патологических изменений и направления, в котором развертывается вся картина дерматоза, т. е. попытка поставить патогенетический диагноз. Для этого недостаточно видеть все изменения и оценить их особен­ности; у большинства больных необходимо изучить тече­ние дерматоза, его последствия. Часто приходится при­бегать к ряду трудно выполнимых в условиях поликли­ники и даже дерматологической клиники электрофизио­логических исследований, биохимических анализов и т. п. В общем нередко патогенез дерматоза скрыт даже от самого внимательного дерматолога; нередко ему остается лишь высказать свои соображения на основании имеюще­гося опыта или воспользоваться для объяснения его чисто теоретическими рассуждениями. Такие рассуждения, к сожалению, слишком часто являются гипотетическими или даже фантастическими и, конечно, к ним надо при­бегать возможно реже. Все же при внимательной оценке всех особенностей кожи, общего характера высыпи, неко­торых данных анамнеза и т. п. врач может высказать не­которые соображения относительно предполагаемого па­тогенеза. Так, заподозрив, что данный дерматоз является аллергическим, врач должен произвести кожные пробы для выявления аллергического состояния кожи. Наблю­дение за ходом заболевания, быстротой его обратного развития в условиях устранения аллергена и, наконец, положительная реакция здоровой на вид кожи больного на минимальные разведения предполагаемого аллергена дадут полную уверенность в правильности такого предпо­ложения. Неврогенный патогенез дерматоза иногда очень легко установить, обнаружив на коже больного особые, так называемые «скальпированные» расчесы; следы на­рушений целости кожи в виде треугольников, запятых и т. п. свидетельствуют о том, что больной сильно расче­сывает кожу. Нельзя пройти мимо нарушений пигмента­ции вокруг очага кожного поражения, нарушений роста волос, явлений гипер- или гипогидроза. Все эти симптомы совершенно отчетливо покажут врачу, что данный дерма­тоз обусловлен дистрофическими нарушениями. Дополни­тельные исследования чувствительности (температурной, болевой и тактильной) также помогут разобраться в неврогенном патогенезе дерматоза.

Таким образом, внимательное, последовательное, под­робное изучение больного, оценка всех изменений его кожи дадут врачу много ценного материала не только для описательной части диагноза, но и для понимания этио­логии заболевания, позволят более или менее правильно высказаться о его патогенезе. Многое в патогенезе даже наиболее изученных дерматозов нами еще не выяснено; несомненно, что лишь в контакте с теоретиками медицины мы сможем вскрыть некоторые неизвестные патогенети­ческие моменты. Однако и практический врач в своей ра­боте может многое почерпнуть из внимательного изуче­ния кожного больного и подробного его обследования.

Заканчивая общие замечания о диагнозе, нужно ска­зать, что врач должен всегда обращать внимание на об­щий вид больного, его питание, настроение, наличие или отсутствие дегенеративных признаков. Нельзя рассмат­ривать кожные проявления в отрыве от соматического и психического состояния. Примером может служить со­стояние больного при гипо- и авитаминозах. Это состоя­ние характеризуется угнетением психики, подавленно­стью, безрадостным выражением лица. Такое состояние больного, помимо всех других признаков дерматоза, дает повод врачу-дерматологу заподозрить наличие гипо- или авитаминоза. При осмотре кожи обнаруживаются специ­фические изменения, свойственные данному состоянию:

наличие гиперкератоза фолликулярного типа в области седалищных бугров, больших вертелов, на локтях и коле­нях; особая окраска кожи—сероватогрязная, тусклая, с отчетливо выраженным фолликулярным рисунком.

Нельзя, например, не обратить внимания на тяжелое состояние больного пузырчаткой, даже при наличии еще немногочисленных высыпаний на коже; нельзя не запом­нить подавленного настроения больных многоформной экссудативной эритемой. Как эти, так и другие проявле­ния общего расстройства у страдающих кожными забо­леваниями могут облегчить выяснение патогенетической сущности дерматоза. Конечно, многие кожные заболева­ния не затрагивают общего состояния, не влияют ни на питание больного, ни на соматическое его состояние, ни на психику. Часто кожное заболевание беспокоит боль­ного только в косметическом отношении или в связи с теми неприятными переживаниями, которые оно достав­ляет при общении больного с коллективом. Несомненно, что наука о кожных заболеваниях должна пройти еще большой путь, чтобы вскрыть тесные взаимоотношения между отдельными частями организма и кожей. Нужны еще большие научные искания, чтобы уточнить и выяс­нить патологические явления, происходящие полностью или преимущественно в коже, и выделить такие дерма­тозы, в основе которых лежат нарушения, как всего орга­низма, так и отдельных его частей. Но уже на современ­ном уровне наших знаний необходимо учитывать влияние общих нарушений на кожу и стараться связать их с пато­логическими изменениями кожи.

На данном этапе наших знаний большое значение имеет разработка доступных клинике методов, которые помогли бы выяснить, какие функции кожи нарушаются при возникновении и развитии того или иного дерматоза. Это необходимо, прежде всего, для того, чтобы ответить на важный вопрос, всегда ли при дерматозах нарушаются функции кожи и можно ли найти какое-либо соотноше­ние между нашим современным представлением о дерма­тозах и понятием о них с позиций функциональных нару­шений?

Отсюда видно, что наши знания о дерматозах далеко еще не совершенны; вместе с тем нужно помнить, что это заболевания sui generis, и в настоящее время для дерма­толога открываются широкие возможности оценить ка­ждый дерматоз с различных точек зрения, что является отправным пунктом для постановки синтетического диа­гноза.

Переходим к разделу об ошибках диагностики в раз­личных группах дерматозов, начиная с более простых, доступных точному определению.

Изложение всего содержания разбито на три раздела. Первым является раздел об ошибках клинической диа­гностики; этот раздел изложен строго по отдельным нозо­логическим группам. Второй раздел об ошибках этиоло­гической диагностики содержит главным образом указа­ния на те ошибки, которые могут возникнуть вследствие методических погрешностей и плохой организации лабо­раторной помощи клиницисту. Третий раздел — ошибки патогенетического диагноза — посвящен проблеме неко­торых видов патогенеза и ошибок в отношении трактовки результатов исследования.