3. Рентгеновская компьютерная томография

Рентгеновская КТ является одним из самых высокоинформативных методов современной медицинской визуализации и является обязательной составляющей современного диагностического алгоритма обследования пациентов при заболеваниях ЖВС. Применение современных технологий сканирования - спиральной КТ, в особенности многосрезовой (мультислайсной, мультидетекторной) КТ, соответствующего программного обеспечения, проведение эффективного контрастирования (КТ-ангиография, динамическая пофазная КТ) обеспечивает высокую разрешающую способность методик, позволяет проводить дифференциальную диагностику большого числа нозологических форм заболеваний гепатобилиарной зоны.

В зависимости от физико-химических свойств тканей, по-разному помещающих проходящие рентгеновские лучи, выделяют структуры:

гиперденсивные (гиперденсные) - ткани высокой плотности, в серошкальном изображении выглядят светлыми, ближе к белому (конкременты, контрастное вещество в артериальную фазу, обызвествленные паразиты, гематомы в острую фазу);

гиподенсивные (гиподенсные) - ткани пониженной плотности, выглядят темными (газ полых органов, желчь, жир, абсцессы, кисты, отдельные опухоли, гематомы в хроническую фазу).

изоденсивкые (изоденсные) - ткани, равные или очень близкие по плотности окружающим тканям (отдельные новообразования, гематомы в подострую фазу).

1. Показания к кт гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и селезенки

Показания к проведению КТ печени и ЖВС:

• первичное или вторичное новообразование печени, желчного пузыря и протоков;

• дифференциальная диагностика определенных нозологических форм опухолей;

• очаговые поражения печени (кисты, опухоли первичные - доброкачественные и злокачественные, вторичные - злокачественные, абсцессы), выявленные при УЗ И;

• диффузные поражения печени (жировой гепатоз, гепатит, цирроз);

• неопределенная УЗ-картина очаговых изменений печени;

• установление причины механической желтухи;

• травма брюшной полости.

Показания к проведению КТ поджелудочной железы:

• панкреатит (острый, хронический);

• осложнения панкреатита - панкреонекроз, флегмона поджелудочной железы, псевдокисты;

• опухоли поджелудочной железы;

• контроль после оперативных вмешательств в гепатопанкреатодуоденальной зоне.

Показания к проведению КТ селезенки:

• определение метастазов при первичном опухолевом поражении другого органа;

• выявление абсцесса (при неясной УЗ-картине);

• разрыв селезенки (при тупой травме живота в случае неясной УЗ-картины);

• сосудистые нарушения (инфаркт селезенки).

2. Методика исследования

Исследование выполняется в кабинете КТ с использованием стандартных программ в положении пациента лежа на спине при задержке дыхания. Толщи­на среза определяется целью и задачами исследования и составляет от 3 до 10 мм. Для выбора зоны исследования предварительно выполняется обзорная топограмма. Значительное преимущество в исследовании брюшной полости имеют спиральные и многосрезовые компьютерные томографы. Оценка состояния паренхиматозных органов осуществляется как качественно визуально, так и по денситометрическим показателям плотности. КТ-исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства включает в себя томографию без внутривенного контрастирования (нативное исследование) и КТ с контрастным внутривенным усилением. Для топографической индикации печени, селезенки и поджелудочной железы и взаимоотношения патологических структур с окружающими органами при нативном исследовании применяют контрастирование per os ЖКТ йодсодержащими водорастворимыми рентгеноконтрастным и препаратами либо специальным сульфатом бария для рентгеновской КТ.

Для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных процессов исследуемых органов, дифференциации лимфатических узлов и кровеносных сосудов, определения распространенности опухоли на сосуды используют КТ-исследование с внутривенным введением контрастных веществ в артериальную, паренхиматозную и венозную фазы, а также КТ-ангиографию. Данные методики осуществляются с использованием автоматического шприца, который обеспечивает болюсное введение контрастного препарата

3. КГ-анатомия ЖВС, печени, селезенки, поджелудочной железы

Изображение печени на компьютерных томограммах отличается преимущественно четкими ровными контурами и гомогенной структурой. Печень занимает большую часть верхнего этажа брюшной полости, левая доля достигает среднеключичной области, не доходя до переднего полюса селезенки. Справа печень занимает все поддиафрагмальное пространство. Справа нижнемедиальная поверхность правой доли печени граничит с околопочечной жировой клетчаткой, которая образует ложе правой почки. Плотность паренхимы печени в норме составляют от +50 до +70 ед.Н. Внутрипеченочные ветви нижней полой и воротной вен определяются как линейные зоны пониженной плотности от +35 до +50 ед.Н. Хорошо визуализируется деление воротной вены на левую и правую ветви, которые отходят от ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5-0,8 см. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны. Их можно визуализировать при проведении КТ-холангиографии. Эта методика предполагает сочетание КТ с одним из способов прямого контрастирования желчевыделительные пути, когда контрастное вещество водится в желчные пути ретроградно через фатеров сосок либо через фистулу.

Желчный пузырь представлен в виде овального образования плотностью от +4 до +22 ед.Н, часто вторгающегося в печеночную паренхиму по медиальной границе правой доли печени. Стенки пузыря тонкие, почти не видны или равны 1 мм. Размеры пузыря: длина 6,0-12,0 см, ширина 2,5-4,0 см. При КТ в норме не удается дифференцировать пузырный проток в зоне его слияния с общим печеночным протоком.

Селезенка редко исследуется при КТ изолированно, вне связи с патологией других органов. Как правило, конкурирующим методом исследования является ультразвуковой. Чаще специальное КТ-исследование селезенки выполняется тогда, когда затруднительны условия для визуализации селезенки при УЗ-исследовании, или когда УЗ-картина предполагаемой патологии неясна. Селезенка располагается интраперитонеально в непосредственной анатомической близости от свода желудка, хвоста поджелудочной железы, левой почки и левого надпочечника. Размеры селезенки: краниокаудальный размер - 10,0-12,0 см, наибольшая ширина - 6,0-8,0 см и толщина - 3,0-5.0 см. Форма селезенки вариабельна и может быть обусловлена выраженным дольчатым строением или давлением извне соседними органами, что хорошо видно при КТ-исследовании. Нормальная плотность селезенки при КТ-исследовании составляет от+40 до+50 ед.Н. Изменение плотности возникает, как правило, при заболеваниях печени, а не собственно селезенки. Повышенную плотность селезенки находят при первичном гемохроматозе, серповидно-клеточной анемии или талассемии.

Селезеночная артерия часто сильно удлинена и может сопровождаться участками обызвествления, которые могут ошибочно приниматься за обызвествления паренхимы поджелудочной железы. Селезеночная вена проходит непосредственно позади поджелудочной железы. Соединение (кофлюенс) селезеночной вены с мезентериальной верхней веной на аксиальных срезах определяетсн в виде локального расширения указанных сосудов.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно в переднем преренальном пространстве и топографически связана с желудком, ДПК, толстой кишкой и селезенкой. Головка (в поперечнике 25,0±5 мм) поджелудочной железы располагается медиально и кзади от луковицы ДПК, тело (в поперечнике 20,0±3 мм) — непосредственно кзади от угла и антрального отдела желудка. Хвост железы (в поперечнике 15,0±3 мм) примыкает к воротам селезенки. Кзади от железы расположена селезеночная вена, пространство между желудком и поджелудочной железой выполняет малый сальник. Плотность паренхимы поджелудочной железы составляет от +30 до +50ед.Н. Контуры поджелудочной железы могут быть неровными. С возрастом плотность и размеры поджелудоч­ной железы могут уменьшаться вследствие жировой перестройки и инволютивных процессов. Неизмененный Вирсунгов проток не визуализируется. Интрапанкреатическая часть общего желчного протока определяется в виде округлого гиподенсного участка диаметром до 5.0 мм в проекции головки железы.