5. Холангиофистулография

Холангиофистулография - контрастное вещество вводится в послеоперационном периоде через дренажную трубку. Показании для проведения фистулографии:

• все случаи наружного дренирования;

• диагностика послеоперационных осложнений (желчный свищ, стриктура протока);

• контроль эффективности оперативного удаления конкрементов из желчных путей;

• контроль ятрогенного повреждения желчных протоков во время оперативного вмешательства.

6. Ретроградная холангиопанкреатография (рхпг)

РХПГ предполагает введение канюли в большой дуоденальный сосочек с помощью эндоскопа, проведенного через желудок в ДПК. Контрастное вещество вводится через канюлю ретроградно в общий желчный проток, наполняет вне- и внутрипеченочные желчные пути и панкреатический проток. После введения контрастного вещества делаются снимки в различных проекциях.

Показания для проведения РХПГ:

• механическая желтуха неясной этиологии, установление причины и уровня обструкции ЖВС (включая опухоли панкреатодуоденальной зоны, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), стриктуры протоков);

• диагностика склерозирующего холангита, врожденных аномалий желчных путей;

• установление причины постхолецистэктомического синдрома (неудаленные камни и послеоперационные стриктуры желчных протоков);

• выполнение лечебных процедур при механической желтухе в виде папиллосфинктеротомии, экстракции камней, дренирования желчных путей и панкреатического протока, баллонодилатации и эндопротезирования, взятие биопсийного и цитологического материала.

7. Рентгеноконтрастные препараты

При рентгенологическом исследовании ЖВС используются водорастворимые йод содержащие препараты, как ионные (урографин, гипак), так и неионные (омнипак, визипак, ультравист).

8. Рентгеноанатомия жвс

Желчные пути представлены внутрипеченочными и внепеченочными протоками. К внутрипеченочным относятся протоки 6-2-го порядков, которые постепенно истончаются от ворот печени к периферическим отделам, и их форма, положение, диаметр вариабельны. Диаметр желчных протоков 6-го порядка - менее 1 мм, 5-го -до 1,5 мм, 4-го (междольковые протоки) - 1,5-2,0 мм, 3-го (сегментарные желчные протоки) - 2,5-3,0 мм, 2-го {долевые - правый и левый печеночные протоки) - 3,0-4,0 мм. Левый печеночный проток длиннее и шире, чем правый, и на большем протяжении не имеет ветвей.

К внепеченочным желчным путям относятся общий печеночный проток, пузырный проток, желчный пузырь и общий желчный проток. Общий печеночный проток образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков в воротах печени. Длина его колеблется от 1 до 8,5 см, ширина 0,2-1,0 см. В норме общий печеночный проток может быть тирс общего желчного. Пузырный проток, имеющий различную длину (от 0,7 до 8,0 см) и диаметр 0,2—0,6 см, направляясь от шейки желчного пузыря, под острым углом сливается с общим печеночным протоком. В проксимальной части пузырного протока, на его внутренней поверхности, находится совокупность непрерывных складок полулунной формы (спиральный клапан Гейстера). Дистальная часть пузырного протока свободна от складок и непосредственно впадает в шейку желчного пузыря. На рентгенограммах пузырный проток выглядит двояко: когда он расслаблен и желчь двигается по нему в желчный пузырь, тень протока выглядит сплошной полосой. Во время сокращения он имеет четкообразную форму или разбивается на камеры.

Желчный пузырь имеет грушевидную или веретенообразную форму. Длинник пузыря составляет 1,8—4,2 см, поперечник — 0,7-2,3 см. В нем выделяют шейку, тело и дно. Шейка делает изгиб по отношению к продольной оси желчного пузыря, прилегая к левой или реже к правой стенке пузыря. Переходную часть между телом и шейкой называют воронкой пузыря. Положение желчного пузыря зависит от конституции, положения тела пациента, размеров печени и состояния толстого кишечника. У нормостеников дно пузыря определяется на уровне тел L₃— L₄. Форма желчного пузыря изменяется в зависимости от его тонуса. При нормотонии пузырь чаще всего имеет форму вытянутого овала, при гипотонии принимает вытянутую форму с широким дном, а при гипертонусе - округлую или саблевидную форму. Контуры тени нормального желчного пузыря ровные и четкие, сама тень интенсивная и однородная.

Из слияния общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (холедох). Длина общего желчного протока варьирует от 2,9 до 10 см, диаметр - от 0,4 до 1,4 см. Общий желчный проток открывается в ДПК на вершине большого дуоденального (фатерова) сосочка. Для более точной топической диагностики на протяжении общего желчного протока выделяют четыре сегмента, или отдела:

супрадуоденальный - надкишечный, от устья пузырного протока до наружного края ДПК;

ретродуоденальный - позадикишечный, расположенный позади луковицы ДПК до головки поджелудочной железы;

инфрадуоденальный (интрапанкреатический) — прилежит к головке поджелудочной железы или проходит в ее толще.

интрадуоденальный - проходит через стенку ДПК пол наклоном, на протяжении 0.5-1,5 см.