Задача 1.

В период эпидемии гриппа к заболевшему респираторной вирусной инфекцией мужчине 47 лет повторно вызван на учет участковый терапевт. Жалобы на повышение температуры до 38,4 С, колющие боли в левой подлопаточной области, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку, слабость. Болеет в течении недели, когда повысилась температура до 37,8°С, появился сухой кашель, насморк, головная боль, слабость, потливость, боли в икроножных мышцах. Лечился парацетомолом, аспирином, аскорутином, проводил полоскание зева отваром календулы. Однако состояние продолжало ухудшаться. Появилась одышка, колющие боли в груди, усилился кашель.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7°С. Губы цианотичны. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДЦ - 26 в мин. В подлопаточной области слева перкуторно притупление легочного звука, аускультативно - мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье, правая - на 1 см враво от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 98 уд./мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот без особенностей.

На рентгенограммах легких: левый корень расширен, инфильтрат в 7-8 сегментах с «размытыми» контурами. Сердце без особенностей.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Мие л	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ12/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,ЗхЮ|2/л	140 г/л	12,ЗхЮ9/л	2%	-	2%	4%	15%	53%	15%	9%	37 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов +++ Общий анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизисто-гнойная
Спирали Куршмана	не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	не обнаружены
Эластические волокна	не обнаружены
Лейкоциты	большое количество
Эритроциты	не обнаружены
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

Бактериоскопия мокроты с окраской по Граму: значительное количество Гр+ кокков.

/. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях может встречаться данный синдром.

5. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.

6. Тактика ведения, лечение.

7. Назовите критерии эффективности антибиотикотерапии.

ЗАДАЧА 2

Больная Ж., 35 лет, прооперирована по поводу варикозного расширения вен правой нижней конечности. На второй день после операции самостоя­тельно пошла в туалет, где внезапно потеряла сознание.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы серого цвета с циа-нотичным оттенком. Температура тела 37.2. Одышка. ЧДД - 40 в мин. В лег­ких ослабленное дыхание справа. Тоны сердца четкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 102 в мин. Пульс нитевидный. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот без особенностей.

Результаты обследования. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо. Блокада правой ножки пучка Гиса, смещение сегмента S-T выше изолинии в III, Vi_3 отведениях, отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. На рентгенограмме легких: корни расширены, просветление легочного поля в нижней доле справа, симптом «обрубленно-сти» долевого бронха. Контуры сердца незначительно расширены вправо. Выбухание конуса легочной артерии. Диафрагма подвижна, выраженная ре­лаксация справа.

Общий анализ крови: эр. -5,0 хЮ¹²/л, НЬ - 150 г/л, л. -7,Ы0⁹/л, э.- 1%, б.- 0, П. -2%, с. - 65%, л. -30%, м. - 2%. СОЭ - 18 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.

/. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может встречаться этот синдром.

5. Тактика ведения и план лечения.

ЗАДАЧА 3

Больной Т., 28 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических переутомлений, переохлаждений, перегре­ваний. Отмечает также повышенную утомляемость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье. Впервые обратил внимание на желтушность склер в студенческие годы, во время экзаменационной сессии, был обследован, выявлено повышение били­рубина до 31,8 мкмоль/л с непрямой реакцией; был госпитализирован с диагнозом «хронический гепатит». В последующем периодически отмечалась желтушность склер после утомления, погрешности в диете. В течение последних 2 лет отмечает тяжесть в правом подреберье. В клинику направлен с диагнозом «хронический гепатит».

Объективно: кожные покровы нормального цвета, влажности. Волосы блестя­щие, здоровые, выпадения волос не отмечает. Перкуторно границы сердца: левая - 1 см внутрь от среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье, правая - правый край грудины. Тоны сердца нормальной звучности, соотношение их нормальное, шумов нет. Легкие - перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная; селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	О
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x10%	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0- М!
У пациента	4,8х10|2/л	133 г/л	7,ЗхЮ'7л	2%	-	4%.	60%	26%	8%	4л,

Морфология и осмотическая резистентность эритроцитов не изменены. Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий Билирубин непрямой Билирубин прямой	40,1 мкмоль/л 35,1 мкмоль/л 5,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л 6,3-15,4 мкмоль/л 2,2-5.1 мкмоль/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциаль­ный диагноз.

5. Составьте план лечения (2-3 рецепта).

6. Назовите основные формы неконыогированных гипербилирубинемий и рас­скажите их патогенез.

7. «Голодовая проба», проведенная больному, положительная. Как она прово­дится и о чем свидетельствует.

8. Каков механизм действия и дозы фенобарбитала.

ЗАДАЧА 4

Больная Р., 51 года, поступила в клинику с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, общую слабость. Боли в костях. Объективно при осмотре: кожные покровы интенсивно желтой окраски, со следами расчесов, слизистые оболочки иктеричны, ксантомы на веках. Перкуторно в легких легочный звук над симметричными участками. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 в 1 мин. Сердце - границы перкуторно расширены влево на 1-1,5 см, аускультативно - тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 88 в 1 мин, АД - 140/80 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, содержит следы стеркобилина, моча - темно-коричневая с положительной реакцией на билирубин.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроцит ы	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4(0-8,8х109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,8х10|2/л	118 г/л	7,5хЮ9/л	2%	-	-	-	8%	63%	19%	8%	30 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов ++

Биохимический анализ крови:
Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	43,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	28,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	15,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	бЮЕд/л	до 270 Ед/л
AT антимитохондриальные	титр 1:160	не определяются

/. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения (написать 2-3 рецепта).

6. С чем связаны оссалгии.

7. Назовите биохимические индикаторы синдрома холестаза.

Задача 5

Больной К., 45 лет предъявляет жалобы на боли в животе, вздутие, ур­чание и понос с выделением пенистых фекалий в течение года. Описанные симптомы появляются после употребления в пищу молока и молочных про­дуктов. Из анамнеза: больной перенес лямблиоз год назад, пролечен фуразо-лидоном и тимедазолом.

При объективном обследовании - больной пониженного питания (ИМТ 19,1 кг/м²). Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. То­ны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Аппетит сохранен. Язык с беловатым налетом у корня. Живот в объеме не увеличен, при пальпации имеется болезненность в околопупочной области. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпиру­ется. Стул неоформлен, учащен до 2-3 раз в сутки при приеме молочных жидких продуктов.

1. Выделите ведущий синдром

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Назначьте план обследования для уточнения диагноза

4. Проведите дифференциальную диагностику при диарейном синдроме

5. Следует ли больному исключить из рациона молочные продукты

ЗАДАЧА 6

Больной И. 44 лет. 11 лет назад перенес вирусньй^йч^^г^зе^^него остались ту­пые боли в правом подреберье. Через 5 лет впервые при oOfc|tejJjfogiCj^*CMOTpe врачом бы­ло обнаружено увеличение печени. В последнее время больного беспокоят боли в правом подреберье, постоянные и интенсивные. Интенсивный кожный зуд. Похудел на 5 кг за по­следние 3 месяца, появились ознобы, вздутие живота, повышение температуры до 38°С. Больной госпитализирован. При объективном осмотре склеры и кожные покровы икте-ричны, живот мягкий, нижний край печени определяется на уровне пупка, плотный, не­ровный, болезненный. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, определяются сосудистые звездочки. Волосы на голове редкие, ломкие, тусклые. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца слегка при­глушены, соотношение их нормальное, шумов нет. ЧСС - 96 в мин. АД - 115/70 мм рт. £т. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

В клинике состояние больного прогрессивно ухудшалось, усиливалась слабость, появились резкие боли в правом подреберье, нарастали желтуха и асцит, с последующим развитием печеночной комы. Общий анализ крови:

	—Показатель	Эритроци­ты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мои	соэ
	Референтные значения	4,0-5,5х10|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x10'%	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%.	19- 37%.	3-11%	0-15 мм/ч
	У пациента	3,8х10|2/л	93 г/л	15,()хИ)"/л	1%	1%.	-	-	22%	54%	17%.	5%	32 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++ Анизоцитоз - ++ Биохимический аиата крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	^8,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	11,2 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,4 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Общий белок	78,2 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции:
альбумины	35 %	54-65%)
Ui-глобулины	7,7 %	2-5%.
сь-глобулины	7,8 %	7-13%,
^-глобулины	10,8 %	8-15%
у-глобулины	38,7 %	12-22%
а-фетопротеин	280 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Сформулируйте ведущие синдромы.

2. Объясните появление лихорадки у больного.

3. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

4. Какие биохимические показатели помогают верифицировать синдром холестаза.

5. Объясните спиеномегалию у данного больного и каковы проявления синдрома гиперспленизма.

6. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный ди­агноз.

5. Составить план лечения (написать 2-3 рецепта).

ЗАДАЧА 7

Больной 68 лет доставлен в реанимационное отделение без сознания. Со слов родственников выяснено, что у больного в течение последнего месяца бывали по­тери сознания, иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Последнюю неделю такие приступы случались до 2-3 раз в день. Известно, что в течение нескольких лет отмечается урежение ритма до 50 уд/мин.

Во время очередного приступа была вызвана «скорая помощь». При осмотре: тоны сердца неритмичные с паузами до 4- 6 сек с ЧСС 36 уд/мин, глухие, шумов нет. 140/70 мм рт ст, в легких в нижних отделах влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. По ЭКГ - ритм сину­совый, периодическое выпадение 4 желудочковых комплексов подряд, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады правой ножки. Больной госпитализирован в отделение неотложной кардиологии. В приемном покое больной потерял сознание, появи­лось агональное дыхание, расширились зрачки, пульс, АД не определяется. Начаты реа­нимационные мероприятия. Больной срочно доставлен в реанимационное отделение.

/. Поставьте предварительный диагноз

2. Опишите необходимые реанимационные мероприятия.

3. Определите тактику ведения больного в случае успешной реанимации.

4. Есть ли показания к хирургическому лечению у данного больного!

5. Когда и почему следовало назначить лечение данного больного'?

ЗАДАЧА 8

Больной 50 лет. Вызов кардиологической бригады "скорой помощи" на дом. Предъ­являл жалобы на резкие давящие боли за грудиной в течение часа.

Объективно: тоны сердца приглушены, АД 120/90,ЧСС 90 в мин., частые (8-10 в мин.) экстрасистолы. Внезапно, в момент осмотра больной потерял сознание, появилось хрип­лое агональное дыхание, расширились зрачки, перестали определятся тоны сердца, исчез пульс на периферических артериях. По монитору - неравномерные волны с частотой 300-350 в мин.

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. Состояние, с которым необходимо дифференцировать данное осложнение?

5. Составьте план лечения.

6. Какова тактика неотложных мероприятий?

7. Каков механизм смерти в данном случае?

ЗАДАЧА 9

Больная 70 лет. Поступила в клинику с жалобами на резкую одышку ноющие боли в области сердца, связанные с дыханием, подкашливание. Эти симптомы появились в день поступления., За 4 дня до поступления появилась отечность правой нижней конеч­ности.

Объективно:, кожные покровы бледные, акроцианоз,. больная занимает горизонтальное положение. Частота дыхания 35 в мин. Границы сердца: левая - 1 см влево от средне-ключичной линии, верхняя - по 2-му межреберью, правая - 2 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 110 уд/мин, ритм правильный. АД- 100/80 мм рт. ст. Легкие - перкуторно легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в левой подключичной области.

На ЭКГ полная блокада правой ножки пучка Гиса. ( Рентгенографически - корни легких расширены слева, синдром «ампутации корня» в нижней доле левого легкого.

Общий анализ

крови:

Показатель

Эритроци­ты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета- миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,5хН)'2/л

120-140 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%.

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,8хШ|2/л

132 г/л

8,0хН)'7л

1%

1%.

-

-

7%

63%

20%

8%

20 мм/

/. Выделите ведущие синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

6. Препараты первого ряда для купирования данного состояния.

7. Какие инструментальные методы для диагностики являются наиболее информа­тивными в данном случае.

ЗАДАЧА 10

Больной 55 лет. Поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной. слабость,одышку. В анамнезе стенокардия напряжение в течение последнего года. Резкие боли за грудиной в течение 2-х часов до поступления.

Объективно: больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Перку-торно: границы сердца не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 90 уд/ мин, ритм правильный. АД - 190/100 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На ЭКГ QS в Vm , OR - в V.s-6 . Сегмент ST над изолинией дугой вверх.

Через два часа после поступления состояние ухудшилось, резко усилилась одышка, появился кашель с пенистой розовой мокротой, кожные покровы бледные с выраженным цианозом. Больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Тоны сердца глухие, ЧСС - ПО уд./мин, ритм правильный, АД 190/120, ЧДД 40 в мин., одышка сме­шанного типа. В легких дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

6. Тактика неотложных мероприятий.

7. Проведите дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

8. Какие методы диагностики необходимо провести для диф. диагностики с ТЭЛА ?

ЗАДАЧА 11

Мужчина 55 лет. Направлен в поликлинику кардиодиспансера, предъявляет жалобы на постоянные, средней интенсивности ноющие боли в области сердца и левой подлопаточной области. Боли усиливаются при повороте тела и подъемах рук. Прием нитратов боли не снимает. Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего чувствовал себя удовлетворительно, занимался физическим трудом, принимал дезагреганты. Ухудшение наступило после физической нагрузки (перенес тяжестей) около 2-х недель назад.

Объективно: перкуторно границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье, правая - по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. АД 120/80, ЧСС 80 в уд./мин. Легкие и органы желудочно-кишечного тракта - без патологии. Ца ЭКГ в отведениях III и III вд., AVF -комплекс типа QR, ST на изолинии, зубец Т изоэлектричен.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пап	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8 х109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,5хЮ12/л	145 г/л	6,2x109/л	-	-	-	-	5%	76%	23%	6%	12 мм/ч

1. Выделите ведущий синдром. 2.Сформулируйте предварительный диагноз. 3.Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику. 5.Составьте план лечения.

6. Препараты какой группы предпочтительно в данном случае.

7. Проведите диф. диагностику с синдромом стенокардии.

8. Какие нагрузочные пробы целесообразно провести в данном случае и для чего.

ЗАДАЧА 12

Мужчина_;40 лет. предъявляет жалобы на давящие и жгучие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникшие впервые в жизни при подъеме на третий этаж лестницы. Боли прошли самостоятельно после прекращения нагрузки. При объективном обследовании: границы сердца: верхняя - в 3-м межреберье, левая - по среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритмич­ные, ЧСС - 76 уд./мин, I тон несколько ослаблен, акцент II тона на аорте. Шумов нет. Лег­кие перкуторно и аускультативно - без патологии. При пальпации живот мягкий, печень в правом подреберье, безболезненна, отделы толстого и тонкого кишечника безболезненны. На ЭКГ в покое признаков острой коронарной недостаточности не выявлено; умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.

I.Выделите ведущий синдром.

2.Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Составьте план дальнейшего обследования. 4.С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

6. Тактика ведения больного.

7. Целесообразно ли выполнения нагрузочных проб в данном случае (ВЭМ, ТЭМ)

ЗАДАЧА 13

Больной П.,45 лет. Поступил с жалобами на боли и припухлость в области правого голеностопного сустава. Из анамнеза выяснено, что болен в течении пяти лет. Острые суставные атаки наблюдаются 3-4 раза в год после обильного приема мясной пищи, алкоголя и проявляются резкими болями в области левой или правой стоп, значительной припухлостью и покраснением кожи над суставами, повышением температуры тела до 38°С. Суставные атаки продолжаются по 2 - 4 недели, проходят бесследно. Общее состояние удовлетворительное. Рост - 168 см, вес - 86. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - 2-му ребру, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, акцент II тона на аорте, здесь же слабый систолический шум, не проводящийся на сосуды шеи. Над легкими перкуторный звук легочный, нижние границы подвижны - ± 4 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ходит свободно. В области наружной лодыжки справа - умеренная припухлость, гиперемия, гипертермия, "болезненность. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,5хЮ|2/л	150 г/л	9,0x109/л	2%	-	-	-	5%	70%	20%	7%	25 мм/ч

Анализ синовиальной жидкости:

желтая, полупрозрачная, лейкоциты 20x10⁶/л (норма 0,2x10⁶/л) с преобладаением нейтрофилов (74%), содержит неидентифицированные кристаллы. При бактериоскопии с окраской по Граму микрофлора не выявлена.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Имеется ли связь между погрешностями в диете и суставным синдромом? Объясните патогенез и особенности суставного синдрома при данном заболевании.

4. Возможно ли поражения внутренних органов при данном заболевании? Какие органы страдают в первую очередь?

5. Какие изменения на R-грамме суставов характерны для данного заболевания?

ЗАДАЧА 14

Больная С.,56 лет. Обратилась с жалобами на боли в коленных суставах при движении, особенно при ходьбе по лестнице вниз,"хруст" в суставах. Больна в течение 2-х лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено. Рост 158 см. Вес - 84 кг. Отеков нет. Коленные суставы не деформированы, боли и "хруст" в суставах при сгибании, на пальцах обеих кистей геберденовские узелки. Дыхание вези­кулярное. Хрипов нет. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя -в 3-м межреберье, правая - по правому краю грудины. Тоны умеренно приглушены, соот­ношение нормальное, шумов нет. ЧСС - 72 уд. в мин. АД - 150/80 мм рт. ст.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

нь

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Л им

Мои

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%,

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,2х1012/л

120 г/л

4,5х10''/л

2%

-

-

-

5%

62%,

24%,

7%

16 мм/

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие изменения могут быть на R-грамме коленных суставов у этой больной?

4. Играет ли роль избыточный вес в патогенезе данного заболевания?

5. Какие НПВП Вы назначите? Как влияют НПВП на действие гипотензивных препаратов?

ЗАДАЧА 15

Больная В., 36 лет, поступила в т/о с жалобами на боли в мелких суставах рук и ног, голеностопных, коленных суставах, утреннюю скованность, длящуюся примерно в течение 1 часа. Больна около 6 лет. После перенесенного ОРЗ появились боли, припух­лость в мелких суставах рук и ног. В течение 2-х месяцев принимала аспирин, бруфен, отмечала улучшение. В последующем вновь появились припухлость суставов, боли при движении, утренняя скованность.

Объективно: состояние средней тяжести, ходит с трудом из-за значительного ограниче­ния движения в коленных суставах. Отмечается выраженная атрофия мышц на тыле кис­тей, предплечьях дефигурация лучезапястных суставов и проксимальных межфаланговых суставов кистей рук. Пульс - 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм рт.ст. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны ясные, громкие, шумов нет. Над легкими перкуторно - легочной звук, нижние границы подвижны. Дыхание вези­кулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Л им

Мои

СО')

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5х1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8хШ'7л

0,5-5%,

0-1%.

0-6%,

47-72%,

19-37%,

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,8хЮ|2/л

120 г/л

5,0x10%

3%.

-

-

-

4%

60%,

26%

7%

42 мм/

Анизоцитоз-+

/. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие методы обследования диагностики значимы в данном случае?

4. Назовите базисные препараты при данном заболевании, показания и противопока­зания к назначению.

5. Какие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны при на­значении НПВП. Профилактики осложнений.

ЗАДАЧА 16.

Больной К., 65 лет, поступил с жалобами на повышение температуры до 38 С, кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку, колющие боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, слабость, утомляемость. Заболевание связывает с охлаждением. В течение недели кашель, затем повысилась температура, и появились боли при дыхании, однако немотивированную сла­бость и быструю утомляемость отмечал и раньше - в течение 4-5 месяцев. В анамнезе: работа в условиях запыленности (механизатор широкого профиля), курит с 16 лет. При осмотре выявлено: системное увеличение лимфатических узлов - шейных, надключич­ных и подчелюстных, подмышечных, паховых от 0,7 до 1 см, безболезненные, подвиж­ные, мягко-эластической консистенции. Пульс - 90 уд/мин, ритмичный, удовлет­ворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст. Дыхание 26/мин. При сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки - укорочение перкуторного звука, усиление голосо­вого дрожания. Аускультативно - дыхание жесткое, прослушиваются сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые консонирующие хрипы. Сердце - границы в пределах возрас­тной нормы, тоны приглушены, шумы не прослушиваются. Печень выступает из-под ре­берного края на 4 см , селезенка - на 5 см, умеренной плотности, однородной консистен­ции. Стул и мочеиспускание - без нарушений. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Л им

Мои

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хК)|2/л

130-160 г/л

4,0- 8,8x10"/л

«,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

105 г/л

96хШ'7л

не исследовали

43 мм/

У. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования.

4. Объясните возникновение острого осложнения при основном заболевании.

5. Перечислите заболевания, при которых встречается основной синдром.

6. Назначить лечение, выписать 2-3 рецепта.

7 .Каковы особенности лечения данного больного.

ЗАДАЧА 17

Больной В.,32 г., поступил с жалобами на появление на шее с обеих сторон плотных, величиной до горошины опухолевидных образований (обнаружил случайно в бане), которые постепенно увеличились до размеров боба и слились в опухолевидное об­разование, больше справа. В поликлинику обратился в связи с появлением кожного зуда, 3 дня назад повысилась температура до 38° С, по ночам сопровождающаяся потливостью. В анамнезе - работает грузчиком, злоупотребляет алкоголем, курит. Отмечает, что при употреблении алкоголя образования на шее становятся болезненными, усиливается кож­ный зуд.

При обследовании в стационаре выявлено: повышение температуры тела до 37.8 -38,9° С, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов с обеих сторон от 0.5 до 1 см, они плотные, подвижные, слегка болезненные, не спаянные между собой и с ок­ружающими тканями. Пульс - 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД -140/90 мм рт.ст. В легких и сердце изменений не выявлено. Печень выступает из-под правого подреберья на 3 см, край ее плотный, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5 х 10 |2/л

130-160 г/л

4,0-8,8хЮ'7л

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%.

0-15 мм/ч

У пациента

3,8хЮ|2/л

112 г/л

3,8хЮ'7л

-

-

-

-

6%.

68%

16%.

4%

47 мм/

Анизоцитоз - +

Тромбоциты - 190х10^и/л (Референтные значения - 170-350хК)'7л)

Общий анализ мочи:
Показатель		У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,020		1,008-1,026
Белок	отр		отр
Лейкоциты	2-3 в	п/з	0-5 в п/з

I.Выделить ведущий синдром. 2.Сформулировать наиболее вероятный диагноз. 3.Составьте план дополнительного обследования. 4.Назовите заболевания, при которых он встречается. 5.Назначить лечение, выписать 2-3 рецепта.

б.Формоловая проба, техника, диагностическое значение, в том числе у данного боль­ного.

7. Что такое клетки Березовского-Штенберга?

8. Что можно ожидать при пункционной биопсии лимфоузла и гистолического исследо­вания?

Задача 18.

Больная Н., 24 лет, профессия – музыкант оркестра, поступила в терапевтическое тделение с жалобами на слабость, головные боли, головокружение, умеренные боли в мелких суставах кистей с небольшой их отечностью в первую половину дня, одышку при незначительной физической нагрузке, редкий непродуктивный кашель, повышение температуры до 38 С.

Больной себя считает в течение 3-х недель - после отдыха на одном из курортов Крыма, где интенсивно купалась, загорала. Много употребляла мороженого и переболела ангиной, по поводу чего принимала бисептол, анальгин. При дополнительном расспросе выяснилось, что в течение последних двух лет отмечала болезненность суставов кистей, усиливающуюся при мытье рук холодной водой, побледнение кончиков пальцев. Отмечает также задержку месячных до 8 недель, по поводу чего обращалась к гинекологу, констатирована беременность сроком 7-8 недель.

При объективном исследовании: бледность кожных покровов, умеренная отечность межфаланговых суставов обеих кистей, при пальпации - увеличение лимфатических узлов: шейные и подмышечные с обеих сторон величиной от горошины до боба, паховые 1-1,5 см в диаметре, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Температура тела - 37,9° С. Частота дыхания - 25/мин. Пульс - 86 уд/мин,ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм рт.ст. При сравнительной перкусии над легкими укорочение перкуторного звука ниже угла лопаток, ослабление голосового дрожания и везикулярного дыхания с обеих сторон. Границы сердца: правая - 1,5 см к наружи от правого края грудины, левая - по среднеключичной линии. Тоны сердца усилены, негрубый систолический шум на верхушке. Печень не пальпируется, селезенка - пальпируется нижний край. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоцит ы	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтны е значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,6х1012/л	108 г/л	3,4x109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	38 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,020	1,008-1,026
Белок	3 7оо	отр
Лейкоциты	5-6 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	2-3 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. Перечислить при каких заболеваниях он встречается.

5. Назначьте план введения лечения

6. Чем объясняется увеличение селезенки.

7.Каков патогенез анемии, лейкопении, тромбоцитопении? 8. Врачебная тактика по ведению беременности?

ЗАДАЧА 19

Больная 29 лет госпитализирована в т/о с жалобами на побеление пальцев рук в холодной воде и в зимнее время (пальцы опухают, отекают, приобретают вид сосисок), Мышечные боли и мышечную слабость, мигрирующие полиартралгии, повышение температуры до 37,8 - 38,0°С, выпадение волос. Болеет в течение 6 месяцев. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала жаропонижающие препараты, антибиоти­ки. Состояние не улучшалось.

Объективно: кожные покровы на пальцах рук истончены, суставы не деформи­рованы. Сила кистей ослаблена. Мышцы при пальпации плотноваты, болезненны. Сердце: левая граница - 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя - 2-е межре-берье, правая - 1,5 см вправо от края грудины. Тоны приглушены, слабый систоличе­ский шум. ЧСС - 96 уд./мин. АД - 125/80 мм рт. ст. В легких перкуторно - легочный звук, в нижних отделах - некоторое укорочение перкуторного звука. Дыхание везику­лярное, в нижних отделах ослабленное. Хрипов нет. Органы брюшной полости без па­тологии.

ЭКГ - ритм синусовый, эелектрическая ось не отклонена. Диффузные метабо­лические изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: границы сердца диффузно расширены, легочный рисунок усилен, в нижних отделах небольшой выпот с обеих сторон. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейко циты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референтн значения

4,0-5,5хЮ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8х10'7л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,8х10|2/л

1 1 8 г/л

4,3x1 ()ч/л

1%

1%

-

-

5%

62%>

19%

13%

48 мм/

Анизоцитоз - ++ С-реактивный белок +++.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте подробный план необходимых обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать дан­ное заболевание.

5. Перечислите основные лечебные мероприятия на этапе установления кли­нического диагноза.

6. Каков патогенез анемии, повышения СОЭ. С-протеина.

7. Что такое белки острой фазы воспаления.

8. Показана ли плевральная пункция, что следует ожидать при исследовании пунктата.

ЗАДАЧА 20

Больная 49 лет. Пришла на очередное диспансерное наблюдение Из анамнеза известно, что в течение длительного времени (более 20 лет) пациентка страдает ревматоидным артритом. Течение заболевания расценивается как прогредиент-ное. Неоднократно лечилась в стационарах. Ежегодно по поводу обострения процесса проводятся курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, дела-гилом. Активность процесса не превышала 2 степени, однако в последние 3-4 года неод­нократно регистрировалась увеличение СОЭ 40-50 мм/час. Кроме того, в это же время стала отмечать склонность к поносам.

При объективном обследовании выявлено типичная деформация мелких суставов кис­тей и стоп, коленных, локтевых, лучезапястных. Обращают на себя внимание значитель­ные отеки голеней и стоп. Со стороны внутренних органов отмечено: сердце - правая граница относительной сердечной тупости - 1,5 см вправо от правого края грудины, левая - по среднеключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье; тоны приглушены, ритмичны, слабый систолический шум. Над легкими перкуторно легочный звук, укорочение его над нижними отделами. Дыхание жесткое, хрипов нет. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0- 5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x10"/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	2,9хЮ|2/л	109 г/л	8,0x107л	2%	1%	-	-	2%	74%	18%	3%	60 мм/

Анизоцитоз - +++

Общий анализ мочи:
Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,012	1,008-1,026
Белок	16,5 7оо	отр
Глюкоза	отр	отр
Лейкоциты	2-3 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	ед. в п/з выщелоченные	0-2 в п/з

/. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Как Вы оцениваете мочевой синдром? Объясните патогенез мочевого син­дрома.

4. Какие клинические и лабораторные изменения можно наблюдать в даль­нейшем течение заболевания?

5. Какие лекарственные препараты, применяемые в лечении РА, могут вы­звать развитие лекарственной нефропатии с подобным мочевым синдро­мом?

6. Какая может быть причина поносов в данном случае?

ЗАДАЧА 21

Больная А. 71 года обратилась к врачу с жалобами на интенсивные боли в пояс­ничной области, иррадиирущие по задней поверхности бедра, затрудняющие движение, недомогание. Больной считает себя в течение 2-х лет, когда впервые появились умерен­ные боли в костях, недомогание, слабость. Более полугода за медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними средствами. В поликлинику обратилась с жалобами на довольно интенсивные боли в костях, недомогание. При обследовании были выявлены следующие данные: Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референтные значения

4,0-5,5х10|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

105 г/л

6,7х10'7л

не исследовали

72 мм/

Глюкоза крови - 7,2 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатель ,

У пациента

Референтные значения

Удельный вес

1,014

1,008-1,026

Белок

3,3 г/л

отр

Глюкоза

отр

отр

Лейкоциты

8-10 в п/з

0-5 в п/з

Эритроциты

ед. в п/з

0-2 в п/з

Рентгенография органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Консультация невропатолога - хр. Люмбалгия, обострение.

По поводу выявленного остеохондроза было назначено лечение реопирином, дикло-фенаком, артепароном, а также курс амплипульса на поясничную область. Наблюдалось непродолжительное и незначительное улучшение. В последующем отмечалось повыше­ние температуры тела до субфебрильных цифр, усиление недомогания, болей и ломоты в костях. Резкое ухудшение состояния отмечено два дня назад, когда без видимых причин возникла резчайшая боль в поясничном отделе позвоночника.

Объективно: больная нормостенического телосложения, удовлетворительного пита­ния, кожные покровы бледные, движения затруднены из-за резких болей в поясничной области. Отчетливой патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Определя­ется резкая болезненность в области поясничо-крестцовом отделе позвоночника.

/. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте подробный план необходимых обследований.

4. Перечислить основные заболевания, при которых этот стойкий синдром встречается наиболее часто.

5. Перечислите, пожалуйста, основные лечебные мероприятия на этапе установления клинического диагноза.

6. Что такое «белок Бенс-Джонса»? Техника выявления?

7. Что такое моноклональная парапротеинемш? Поликлональная?

■8. Показана ли стернальная пункция. Что следует ожидать в миелограмме?

ЗАДАЧА 22

Больной Б. 32 лет поступил в отделение с жалобами на длительную лихорадку фебрильного характера, познабливание, потливость, недомогание, снижение аппетита, мышечные и суставные боли, похудание.

Объективно: бледность кожных покровов, единичные петехии на коже и на пере­ходных складках нижних век, положительный симптом щипка. Сердце - границы относи­тельной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье; нарушение ритма по типу экстра-систолии, тоны приглушены, систолическиий шум в точке Боткина, ЧСС 88 уд/мин, АД 130/50 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень в правом подребе­рье, пальпируется край селезенки. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0- 8,8х10ч/л

0,5-5%

0-1%

0-6%

47- 72%,

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,7х1012/л

109 г/л

12,5хЮу/л

2%

1%

-

-

23%,

53%,

22%

2%

60 мм/

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	75 г/л	65-80 г/л
Белковые фракции:
альбумины	48,5%	54-65%
агглобулины	4%	2-5%,
а2-глобулины	8,4 %	7-13%
Р-глобулины	12,5 %	8-15%,
у-глобулины	26,2 %	12-22%

Рентгеноскопия органов грудной клетки: умеренное расширение левой границы сердца влево. На ЭКГ снижение вольтажа, замедление внутрижелудочковой проводимо­сти, единичные предсердные экстрасистолы. При ЭхоКГ - наличие вегетации на клапа­нах аорты, недостаточное смыкание клапанов аорты в диастолу. До начала лечения ан­тибиотиками были сделаны посевы крови и обнаружен стрептококк. После нескольких дней массивной антибиотикотерапии температура нормализовалась. Больной продол­жает лечение.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте конкретный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования.

4. Перечислите заболевания, при котором он может встречаться .

5. Назначьте лечение, исходя из конкретного диагноза.

6. Антибиотики какой группы целесообразны в данном случае. Каковы их терапевти­ческие дозы, длительность лечения.

7. Каковы возможные методы терапии у данного больного.

8. Проведите дифференциальную диагностику с ревматический аортальным пороком.

ЗАДАЧА 23

Больная К. 45 лет поступила в отделение с жалобами на повышение температуры в течение трех месяцев, слабость, недомогание, похудание, вздутие живота. Температу­ра вначале носила субфебрильный характер, затем стала повышаться по вечерам до фебрильных цифр. Это, и нарастающая слабость и похудание заставили больную обра­титься к врачу.

При объективном осмотре кожные покровы бледные, горячие на ощупь, тургор снижен, склеры с голубоватым оттенком. Сердце - границы в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС - 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, в правой фланковой области пальпи­руется плотный, болезненный конгломерат, печень, селезенка не пальпируются. Сим­птом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10'7л

0,5-5%

0-1%

0-6%

47- 72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,6хЮ12/л

90 г/л

8,2хЮ7л

1%

-

-

-

7%

61%

26%

5%

55 мм/

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++ Гипохромия ++ Анизоцитоз - +++ Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Сывороточное железо	5,2 мкмоль/л	6,6-26,0 мкмоль/л
Общая железосвязывающая спо­собность	84 мкмоль/л	49-69 мкмоль/л
Ферритин	130нг/мл	10-120 нг/мл

Общий анализ мочи: без патологии.

Рентгеноскопия органов грудной клетки без патологии. ЭКГ в пределах возрас­тной нормы. Фибро-гастро-дуодноскопическая картина без изменений.

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте конкретный диагноз

3. Составьте план дополнительного исследования

4. Перечислите заболевания, при которых он может встречаться.

5. Составьте план ведения больной.

6. Каким образом исключить болезнь Крона?

7. Патогенез повышения температуры.

8. Методика и правило исследования кала на «скрытую кровь».

ЗАДАЧА 24

Больной С, 48 лет, поступил в отделение с жалобами на повышение температуры в течение месяца, ознобы, проливные поты, слабость. Тем­пература вначале была субфебрильной, а затем стала повышаться до 39— 40°С. Из анамнеза выяснено, что до этого в течение 2 недель беспокоила зубная боль, которая самостоятельно прекратилась.

При осмотре кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь, лицо гиперемировано. Сердце — границы в пределах нормы, тоны рит­мичны, приглушены, ЧСС 100 уд./мин, АД 100/70 мм рт. ст. Над лег­кими ясный легочный звук с участками" притупления, дыхание везику­лярное, единичные звучные влажные хрипы в нижних отделах. ЭКивот мягкий безболезненный, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, увеличена селезенка. Пальпация почек безболезненна, симптом Па-стернацкого отрицательный с обеих сторон. Голени пастозны. В общем анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом,, токеркогенная зернистость нейтрофилов, СОЭ 54 мм/час. Фибриноген — 6 г/л, общий белок — 62 г/л, А — 40%, а_г — 9%, ос₂ — 12%, р — 16%, у — 23%, СРП — +++. В общем анализе мочи: уд. вес — 1018, белок — 3,3%о, гиалиновые цилиндры, лейкоциты — ед. в п/зр.

Консультирован урологом, хирургом, ЛОР-врачом — патологии не выявлено. Рентгеноскопия грудной клетки — облаковидные пятнистые затемнения в нижних и паравертебральных отделах. При посевах крови обнаружен гемолитический стрептококк. На пятые сутки, пребывания в стационаре больной пожаловался на зубную боль. Приглашенный стома­толог, удалив больной зуб, обнаружил" деструкцию околоверхушечных тканей зуба, корневой канал которого не был запломбирован. После уда­ления зуба, массивной антибиотикотерапии, дезинтоксикационного лече­ния температура нормализовалась, все патологические изменения при­шли к норме, и больной в улоллетворительном состоянии выписан домой.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования.

4. Перечислите заболевания, при которых этот синдром может встречаться.

5. Назначьте лечение, исходя из конкретного диагноза,-

Зав. кафедрой госпитальной и поликлигн1чв)ясой терапии проф. £. /Аллу '~Ъ. Г. Лычев

ЗАДАЧА 25

Больной В., 24 лет, предъявляет жалобы на головокружение, быст­рую утомляемость, снижение памяти, потемнение в глазах при перемене положения тела, давящие боли за грудиной при быстрой ходьбе, одышку при этой же нагрузке. Понижение АД до 95/60 мм рт. ст. Болен с дет­ского возраста, когда впервые стали обнаруживать при аускультации «шум в сердце». В армии не служил. В анамнезе — частые ангины.

Объективно: пониженного питания, хрупкого телосложения. Кож­ные покровы бледные. Периферических отеков нет. Границы сердца: ле­вая — 2 см влево от среднеключичной линии, верхняя и правая — не изменены. I тон сохранен, II — резко ослаблен. ЧСС — 65 уд./мин, АД — 95/70. Грубый систолический шум во 2-м межреберье справа у края грудины, в яремной ямке и проводится на сосуды шей*. В легких — ве­зикулярное дыхание. Печень — по краю реберной дуги.

Анализы крови и мочи без патологии. ЭКГ — ритм синусовый, 70 уд. в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка с его выраженной си­столической перегрузкой.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается данный синдром?

5. Составьте план ведения и лечения больного.

ЗАДАЧА 26

Больной Ю., 20 лет, студент. Обратился с жaлoбaми на головокружение, слабость, потемнение в глазах, потемнение в глазах при резком изменении положения тела, дли­тельной работе в наклонном состоянии. Внезапные потери сознания без судорожного син­дрома, приступы сердцебиения, проходящие самостоятельно через 20-30 мин. Колющие боли в области сердца, перебои. Болен около двух лет. Видимых причин заболевания не отмечает.

Объективно: Нормостеник, кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - 3-ье межребе-рье, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца не изменены. Систолический шум с эпицентрами в 3-ьем м/р слева от грудины и на верхушке. Шум не проводится на сосуды шеи. Ритм правильный, ЧСС - 76 уд\мин. Анализ крови и мочи без патологических изме­нений. ЭКГ- ритм синусовый, электрическая ось отклонена влево. В отведениях V|. V з регистрируется зубец QS, интервал ST на изолинии, зубец Т - положительный.

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования

4. Объясните патогенез шумов в сердце

5. Объясните возможные причины изменений по ЭКГ.

6. При каких заболеваниях встречаются данные синдромы

7. Назначьте, если возможно, этиологическое, патогенетическое и симптома­тическое лечение

8. Существует ли хирургическое лечение данной патологии.

ЗАДАЧА 27

Больной В. 45 лет, шофер. Предъявляет жалобы на тупые длитель­ные головные боли в височных областях, иногда на высоте болей бывает рвота, приносящая облегчение, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, быстрая утомляемость, сердцебиения. Болен больше года. В анамнезе — травма черепа. Отец умер от инсульта в воз­расте 54 лет.

Объективно: нормортеник. Кожные покровы лица умеренно гипере-мированы. Периферических отеков нет. АД — 160/110 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена влево на 2 см, верхняя и правая — без отклоне­ний. ЧСС — 75 уд./мин. Ритм сердца правильный, акцент II тона над аортой. Здесь же — короткий систолический шум.

Анализ крови: НЬ — $0 г/л, лейкоциты — 5,7х10⁹, э. — 0, п. — 1%, с. — 68%, л. — 26%, м. — 3%, СОЭ — 9 мм/час. Анализ мочи: уд. вес — 1,020, единичные лейкоциты в поле зрения, белок и сахар — от­рицательны. ЭКГ — ритм синусовый, 75 уд./мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается данный синдром?

5. Составьте план ведения и лечения больного.

ЗАДАЧА 28

Больная Г.,48 лет. Предъявляет жалобы на приступы внезапных головных болей, сопровождающихся подъемом артериального давления до 260/140 мм рт.ст. и связан­ные со стрессовыми ситуациями, резким изменением положения тела. При пальпации почек - бледнеет, покрывается холодным потом, появляется дрожь во всем теле, чувство страха, головная боль, пульсация в висках, сердцебиение до 120 уд. в мин. Гипотензивная терапия не эффективна. Болеет около года. В анамнезе травм черепа не было. Наслед­ственность не отягощена.

Объективно: Повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Перифе­рических отеков нет. Границы сердца: левая - 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя - 2-е межреберье, правая - правый край грудины. Тоны ясные, звучные, акцент II тона на аорте, шумов нет. ЧСС - 80 уд. в мин., ритм правильный. АД - 140/90 мм рт. ст. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живота патологии не выявле­но.

Анализы крови и мочи без патологических изменений. ЭКГ - ритм синусовый, 72 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. На глазном дне - умеренная ангиопатия сосудов сетчатки.

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается данный синдром.

5. Составьте план ведения и лечения больного.

6. Какие дополнительные методы лабораторного исследования целесообразно провес­ти для уточнения диагноза?

7. Обоснуйте не эффективность проводимой гипотензивной терапии.

8. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести в данном случае.

ЗАДАЧА 29

Больной Е., 65 лет, обратился к участковому врачу терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание, слабость, повышенную потливость, одышку, редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37.7 С.Болеет в течение двух меся­цев после перенесенного гриппа. Принимал бромгексин, индометацин, аспирин. Однако состояние продолжало ухудшаться. Страдает хроническим бронхитом и хроническим ге­патитом В. Курит около 50 лет.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 С. Одышка в покое.ЧДД - 24 в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Пер-куторно справа от угла лопатки и ниже определяется тупость. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. В зоне тупости дыхание резко ослаблено. Левая гра­ница - 3 см влево от среднеключичной линии, верхняя - во 2-м межреберье. Правая -смещена влево. Тоны сердца приглушены, пульс-92 уд.в 1 мин.Ад-140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный,печень по краю реберной дуги. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5х10|2/л

130-160 г/л.

4,0- 8,8хЮ'7л

0,5-5%.

0-1%

0-6%

47- 72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,4х1012/л

95 г/л

8,5хЮ'7л

2%

1%

-

-

6%

57%

31%

2%

35 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - ++ Анизоцитоз - ++

Общий анализ мочи: без особенностей. Анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизистая
Лейкоциты	ед в п/з
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

. На рентгенограммах легких: интенсивное однородное затенение справа до 5-го ребра с косой верхней границей. Средостение смещено влево. Подвижность диафраг­мы справа ограничена. УЗИ легких: жидкость в плевральной полости справа Анализ плевральной жидкости:

Показатель
Количество	800 мл
Цвет	красный
Характер	гем оррагич еская
Лейкоциты	3-4 в п/з
Эритроциты	сплошь

Цитограмма: в препарате на фоне большого количества эритроцитов присутствуют единичные клетки мезотеяия с признаками дегенерации, комплексы из клеток с выраженным полиморфизмом

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие типы данной патологии встречаются.

4. Составьте перечень необходимых дополнительных исследований.

5. Что может выявить КТ при данной патологии.

6. При каких заболеваниях может встречаться данный синдром.

7. Составьте план лечения, выпишите рецепты

8. Охарактеризуйте плевральный выпот при данной патологии.

ЗАДАЧА 30

Больной Г., 31 год, доставлен в терапевтическое отделение скорой помощью с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 38,5 С, одышку, слабость, потливость. Заболел два дня назад, когда появились высокая температура и кашель. Дома принимал панадол, ампиокс, бромгексин. Однако состояние продолжало ухудшаться.

Объективно: Температура 38,9 С. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. Одышка в покое. ЧДД - 28 в 1 мин. При дыхании щадит правую половину грудной клет­ки. Голосовое дрожание в правой подмышечной области усилено. Перкуторно справа ни­же угла лопатки - тупость. Дыхание над участком тупости резко ослабленное. Левая гарница сердца - по среднеключичной линии, верхняя - поЗ-му межреберью, по правому краю грудины. Сердечные тоны приглушены. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД - 110/80 мм рт.ст. Живот б/о.

На рентгенограммах легких: правый корень расширен, неструктурный. В области базальных сегментов нижней доли правого легкого инфильтративная тень. Подвижность правого купола диафрагмы ограничена. Однородная тень в правом реберно-диафрагмальном синусе. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СО

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5х10|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%

19- 37%

3-11%.

0-1 мм/

У пациента

4,8хЮр7л

150 г/л

9,8хЮ'7л

1%

-

-

2%

10%

63%

19%

5%

38 mi*

Токсическая зернистость нейтрофилов - +

Общий анализ мокроты:
Показатель	У пациента
Характер	слизистая
Цвет	серый
Лейкоциты	большое количество в п/з
Эритроциты	ед в п/з
Эпителиальные клетки	ед в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите степень тяжести заболевания у данного больного . 4.. Составьте план обследования.

5. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

6. Каков механизм осложнения в данном случае.

7. Составьте план ведения и лечения, выпишите рецепты.

ЗАДАЧА 31

Больной О. 59 лет. Жалуется на слабость, повышение температуры до 38 С, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, периодически тупые боли в этой области, похудание, увеличение живота. Болен около 3-х месяцев, когда впервые отметил появление слабости, ухудшение аппетита. В последующем указанные симптомы нарастали.

Около месяца назад заметил небольшое увеличение живота, а неделю назад стала повышаться температура, иногда до 38 градусов, заметно похудел на 6-7 кг за 2-3 недели. Ранее в 35 лет болел описторхозом, прошел 2 курса лечения хлоксилом. В последующие годы яйца описторхов не обнаруживались.

Об-но: состояние удовлетворительное. Питание понижено, рост 170 см, вес- 61 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны, бледноваты. Легкие: перкуторно легочный звук, нижние границы в норме, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД- 18 мин. Сердце: левая граница в 5-м межреберье на 1,5 см влево от левой средне-ключичной линии, верхняя и правая границы в норме. Тоны сердца звучные, слабый систолический шум на верхушке. ЧСС- 86 уд. в мин., тоны ритмичные. АД - 105/60 мм рт.ст. Живот: оп­ределяется небольшое расширение подкожных вен, немного увеличен. В боковых отделах при перкуссии определяется свободная жидкость. Печень пальпируется, увеличена на 5 см.ниже края реберной дуги, плотной консистенции, бугристая, умеренно болезненная при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенку пальпировать не удается. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроци­ты

нь

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8хЮ'7л

0,5-5%

0-1%

0-6%.

47-72%

19- 37%

3-11%-

0-15 мм/ч

У пациента

3,4х1012/л

102 г/л

10,5x10%

1%

1%

1%

3%

11%

59%

14%

10%,

35 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - ++ Биохимический анализ крови:

Анизоцитоз - +

Показатель	У пациента	Референтные значения
ACT	94 Ед/л	до 40 Ед/л
АЛТ	83Ед/л	до 40 Ед/'л
Билирубин общий	25,5 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	8,5 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Общий белок	52 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции:
альбумины	46,5 %	54-65 %
СХ|-ГЛОбуЛИНЫ	8,1 %	2-5%,
а2-глобулины	8,1 %	7-13% 8-/15%.
fi-глобулины	10,1 %
у-глобулины	27,2 %	12-22%.
Фибриноген	0,7 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок		отр
и-фетопротеин	300 мкг/л	до 15 мкг/л

/. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 3 .Каковы причины и механизм данного заболевания.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. При каких заболеваниях увеличивается содержание в сыворотке крови а-фетопротеина

6. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить диф. диагностику.

ЗАДАЧА 32

Больной А., 56 лет. Жалобы на приступы сильных опоясывающих болей в эпигастрии, тошноту, рвоту, расстройство стула до 3 раз в сутки со значительным кол-вом каловых масс с неприятным запахом и не переваренными частицами пищи, субфебриль-ную температуру. Длительное время злоупотребляет алкоголем. Около 3-х лет после употребления алкоголя, жирной и острой пищи стали появляться тупые боли в эпига-стрии, проходящие через 2-3 дня, кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки.

Объективно: состояние средней степени тяжести. В области крыльев носа и щек мелкие красноватые прожилки. Питание нормальное. Легкие: перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ - 18 в мин. Сердце - левая граница в 5-м межре-берье на 1,5 см влево от среднеключичной линии, верхняя и правая границы в пределах нормы. Тоны приглушены. ЧСС- 76 уд. в мин., ритм правильный. АД- 130/75 мм.рт.ст. Живот - значительная болезненность при пальпации в левом подреберье и подложечной области. Печень и селезенка не пальпируются. Положительный френикус-симптом слева и болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мои

соэ

" Референт­ные значе­ния

4,0-5,5х1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%,

0-1%

0-6%;

47- 72%;

19- 37%;

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,1х1012/л

140 г/л

10,3x10%

-

-

-

-

10%

71%.

14%

5%

39 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов

- ++

Биохимический анализ:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Глюкоза крови

4,7 ммоль/л

3,3-5,5 ммоль/л

Амилаза крови

20 мг/схл

3-10 мг/схл

Амилаза мочи

35,6 мг/схл

до 44 мг/схл

Липаза крови

298 Ед/л

до 200 Ед/л

Копрограмма

Показатель Консистенция и форма Цвет Запах

У пациента неоформлен обычный гнилостный

Референтные значения оформлен коричневый каловый

Лейкоциты

до 20 в п/з

ед в п/з

Слизь Мышечные волокна

++ 3-4 в п/з

отсутствует 1-2 в п/з

Жировые включения

+

отсутствуют

УЗИ: печень не увеличена, эхоструктура нормальная, желчный пузырь уплотне­ние стенок, конкременты не выявлены, поджелудочная железа увеличена в размерах, эхоструктура диффузно уплотнена, в теле два кальцификата по 3 мм. ЭКГ- ритм синусо­вый, 78 уд в мин, диффузные дистрофические изменения в миокарде левого желудочка, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

1. Выделите ведущие синдромы и их патогенез.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить диф. диагностику.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта по данному заболеванию.

6. Назовите патологические изменения в копрограмме?

7. Объясните механизм возникновения кальцификатов в теле поджелудочной .железы?

Задача 33

Мужчина, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на неоформленный жидкий стул до 10 раз за сутки, умеренно выраженную боль в околопупочной области, вздутие живота, мигрирующие боли в крупных суставах, повышение температуры до субфебриль-ного уровня, судороги в икроножных мышцах, нарушение сердечного ритма, похудание на 8 кг за 3 месяца.

При объективном исследовании больной при росте 176 см имеет вес 68 кг. Кожные по­кровы бледные, пальпируются шейные и надключичные лимфоузлы до 1 см в диаметре, умеренно болезненные, плотноэластической консистенции. В легких дыхание везикуляр­ное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Границы относительной тупости сердца не расширены, то­ны сердца приглушены, аритмичные ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Язык с белым налетом. При пальпации живота имеется болезненность в мезогастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

В клиническом анализе крови НЬ 88 г/л, СОЭ 44 мм/ч, лейкоциты 10,8 *10 / л. Из биохи­мических показателей обращало на себя внимание снижение уровня натрия до 127 ммоль/л (N 135-150), калия до 2,9 ммоль/л (N 3,5-5,5), общего белка до 45 г/л (N 65-85 г/л). На ЭКГ зарегистрированы наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. При энтерографии имелось диффузное утолщение стенки тонкой кишки. Ввиду неясности диагноза выполнена ФГДС с биопсией слизистой оболочки нижнегоризонтальной ветви ДПК. При исследовании биоптата обнаружены плоские, сращенные между собой ворсины и инфильтрация собственной пластинки макрофагами и лейкоцитами. При специальной окраске в макрофагах выявлены ШИК-позитивные включения.

1. Выделите ведущий синдром

2. Поставьте диагноз.

3. Чем объясняется наличие экстрасистолии, лимфаденопатии у данного больного.

4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Назначьте лечение.

Задача 34

Пациентка А., 48 лет. Жалобы на боли распирающего характера по всему животу, перио­дически принимающие спастический характер, отсутствие самостоятельного стула в течение 3-4 дней, стул только после применения слабительных средств или клизмы, вздутие живота, отрыжку воздухом. Анамнез: Наклонность к запорам пациентка отмечает с юности. Долгое время ежеднев­ный стул удавалось регулировать продуктами. В течение 10 лет пациентка пользуется слабитель­ными средствами, периодически делает очистительные клизмы. Последние полгода пользуется бисакодилом, который принимает 2 таблетки через день. Пациентка вынуждена была обратиться к гастроэнтерологу в связи с усилением болей в животе и неэффективностью применяемых слаби­тельных.

При осмотре: пациентка повышенного питания (рост 168 см, вес 81 кг). Обращает на себя внимание сухость кожных покровов, умеренная болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, выраженная в большей степени по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. Другие ре­зультаты осмотра по органам без особенностей.

Клинический анализ крови и биохимический анализ крови без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена КВР 140 мм., толщина правой доли 120мм, левая доля 55мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная, воротная вена 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох лоцируется на всем протяже­нии, 4 мм. Желчный пузырь размерами 70*30 мм с перегибом в нижней трети, толщина стенки Змм. Содержимое пузыря эхогенно неравномерное, на дне пузыря определяется наличие взвеси. Поджелудочная железа размерами 27*14* 18 мм с ровными контурами, структура средней эхоген­ности. Панкреатический проток не расширен. Селезенка размерами 100* 45 мм однородной струк­туры, селезеночная вена не расширена.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии смыкается не полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умерен­ное количество слизи, жидкости. Складки средней величины, эластичные. Слизистая антрального отдела умеренно очагово гиперемирована. Перистальтика во всех отделах прослеживается. При­вратник свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее бледно розового цве­та. Тест на Нр. Отрицательный. Заключение: Хронический антральный гастрит. Недостаточность кардии.

Колоноскопия: Аппарат введен в полость купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губо-видной формы, ориентирована в просвет кишки, слизистая ее не изменена. Купол слепой кишки не деформирован. Просвет кишки на всем протяжении не изменен, местами отмечается скопление жидкого кишечного содержимого. Складки средней величины, эластичные. Слизистая кишки гладкая, блестящая. Отмечается удлинение петли сигмовидной кишки. Тонус кишки не изменен. Заключение: Долихосигма.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте основной клинический диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Какой механизм действия имеет бисакодил.

5. Что в себя включает подготовка пациента перед проведением фиброколоноскопии? Как называется рентгеноконтрастный метод исследования толстого кишечника?

6. С какими заболеваниями проводилась дифференциальная диагностика у пациентки?

ЗАДАЧА 35

Больной И., 46 лет, инженер, в поликлинике на приеме у врача-терапевта внезапно побледнел, стал жаловаться йа головокружение и тут же потерял сознание. Состоит на диспансерном учете с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), A-V блокада 2 степе­ни, тип Мобиц 2. НК I.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы бледные с серо­ватым оттенком. Дыхание редкое, поверхностное. Тоны сердца едва про­слушиваются. Пульс редкий, нитевидный, 24 уд. в мин. АД — 60/40 мм рт. ст. Границы сердца: левая — 1,5—2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя — 2-е ребро, правая — 1 см вправо от правого края гру­дины. В легких дыхание резко ослаблено, хрипы не прослушиваются.

ЭКГ: ритм предсердный — J98 в мин., желудочковый —24" в мин. Зубцы Р наслаиваются на желудочковый комплекс. Полная поперечная блокада.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может возникнуть данное состояние?

5. Составьте план лечения, выпишите рецепты.

ЗАДАЧА 37

Больная 28 лет. Жалобы на резкую мышечную слабость, частые го­ловные боли, головокружения при вставании с постели, отсутствие аппе­тита, тошноту, частый кашицеобразный стул ( 2—3 раза в сутки) без примеси слизи и крови, иногда боль в эпигастральной области без четкой связи с характером приема пищи, похудание.

Болеет 4 года. Неоднократно лечилась по поводу хронического гаст­рита, панкреатита без заметного улучшения. Месячные регулярно. Два дня тому назад присоединилась респираторная инфекция (температура 37,4°, насморк, боли в горле при глотании). Состояние ухудшилось: уси­лилась слабость, присоединились рвота и частый кашицеобразный стул, похудела. Доставлена в ургентном состоянии в больницу.

Объективно: рост 166 см, масса тела 49 кг, кожные покровы цвета интенсивного загара, больше лица, тыла кистей, усилена пигментация ореолов сосков, локтей, области пояса, на слизистой десен — аспидного цвета пятна. Пульс — 86 в мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Границы сердца: левая — 1 см внутрь от среднеключичной линии, верхняя — в 3-м меж-реберье. правая —^х правый край грудины. Тоны сердца ослаблены, дыха­ние везикулярное. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпи­гастральной области. Отделы толстого кишечника безболезненны.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного исследования?

4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

5. Составьте план лечения, выпишите 2—3-реЦепта.

ЗАДАЧА 38

Больная А., 38 лет прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. После операции состояние больной ухудшилось, повысилась температура тела, появи­лось сердцебиение, одышка, потливость, понос, чувство страха. Больная возбуждена. Кожа влажная, горячая на ощупь. Температура тела 39,9 С, пульс 160 в мин., ритмич­ный, АД 85/40 мм рт ст. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя -2-е межреберье, правая - 1,5 см вправо от правого края грудины. Тоны ритмичные, ослаб­лены. Легкие: перкуторно - легеочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные незвучные, средне и мелко пузырчатые хрипы.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
ТТГ сТ4	< 0,05 мЕ/л 48 пмоль/л	0,4-4,2 мЕ/л 10-35 пмоль/л

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните патогенез тахикардии, гипертермии, гипотонии.

4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больной: коргликон, нитросорбид, мерказоли$ анаприлин, адонис-бром, гидрокортизон.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

Задача 39

Больной Б., 42 лет, находится на стационарном лечении в ревматологическом отде­лении краевой клинической больницы, где лечится по поводу обострения болезни Бехте­рева. Была произведена ФБС : диффузный эндобронхит, обнаружены КУБ в смывах с бронхов.

Из анамнеза: в течение 17 лет страдает болезнью Бехтерева, периферическая фор­ма. Последние 9 лет получает стероидную терапию (преднизолон от 5 до 30 мг/сут). Три месяца назад проведен курс лечения римикейда. В течение 1,5 мес. беспокоит непродук­тивный незначительный кашель. Последние 2 недели держится температура до 39 ° С.

Данные обследования: общее состояние средней степени тяжести. Температура -39,7° С, ЧДД - 22 в мин., дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Анализ крови: СОЭ - 10 мм\час, Л - 9,8 хЮ ⁹/л, эр - 3,9 х 10 ¹²/л, Нв - 135 г/л, Э-2, п-3, с-60, л-28, м-7%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, общий билирубин - 60,6 мкмоль/л, прямой - 41,7 мкмоль, непрямой - 18,9 мкмоль/л, ACT - 0,36 х 10 12/л, Нв - 123 г/л, Э-1, п -1, с -71. л - 15, м-12%.

2,3,4/10 - люминисцентная микроскопия - КУБ+.

Рентгенологически : усиление легочного рисунка, множественные однотипные мелкоочаговые тени по всем легочным полям, больше слева, слева реакция плевры. Корни расширены, фиброзны.

Через две недели рентгенологически: количество очаговых теней стало значительно больше слева в СЗ, С4-5 - ателектаз. Резкое усиление легочного рисунка на всем протя­жении. В плевральной полости слева - экссудат, сердце - аортальная конфигурация. Об­наружены увеличенные периферические подключичные лимфоузлы слева: удалены; био­псия л\узлов: эпителиодные клетки, КУБ+ в мазке.

В связи с появившимися болями в эпигастрии проведена ФГДС: эрозивный эзофагит, га­стрит, острая язва 12-перстной кишки.

На фоне противотуберкулезной и неспецифической антибактериальной терапии состояние прогрессивно ухудшилось: нарастала слабость, исчез аппетит, температура постоянно фебрильная, одышка в покое до 25 в 1 минуту. Резкое похудание.

Произведены две плевральные пункции : получен желтого цвета экссудат: белок -15,1 г\л, сахар - 2,2 ммоль/л, хлориды - 119 мкмоль/л. р. Ривальта +, с\я - 65%, л- 35%.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Назначьте лечение.

3. Ожидаемый прогноз.

ЗАДАЧА 40

Больной С, 67 лет, болеет сахарным диабетом 16 лет. 14"лёт принимал сульфани­ламидные сахароснижающие препараты, а сейчас лечится инсулином. Принимает 24 ед.инсулина пролонгированного действия (протофан) утром и 12 ед. в 22ч. с 'подколкой' инсулина короткого действия 8 ед. перед завтраком и 8 ед. перед ужином. Два дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. В связи с отказом от еды инсулин не принимал. Утром состоя­ние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, судороги мышц конечно­стей, в 16.00 потерял сознание. Доставлен в ургентном порядке в больницу.

Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Тонус глазных яблок резко пони­жен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Пульс 116 в минуту, малый, АД - 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступа­ет на 3 см из-под реберного края.

Биохимический анализ:
Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	45 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Глюкоза мочи	3 г/сут	менее 0,5 г/сут
Ацетон мочи	отр	отр

1. Определите вид комы у больного,

2. Следует ли назначить больному инсулин, если да, какой именно; определите путь введения.

3. Показана ли больному регидратационная терапия?

4. Какие осложнения возможны у больных находящихся в диабетической кетоаци-тотической, гиперсмолярной или лактатацидотической коме при введении боль­ших доз инсулина.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

ЗАДАЧА 41

Больной С, 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, боли в животе, больше в верхней половине, тошноту, неоднократную рвоту, учащенное мочеиспускание.

Состояние начало ухудшаться два дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У сопровождавших и частично у больного удалось выяснить, что он в течение 5 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин продленного и короткого действия, суточная доза 42 ед., режим питания и лечения соблюдает не строго. Заболевание протекает лабильно, с наклонностью к гипогликемическим и кетоацидотическим состояниям.

Объективно: Состояние тяжелое, положение в постели пассивное. Пониженного питания. Дыхание глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены. Кожа сухая, бледная, тургор ее снижен, видны следы расчесов, трофические изменения в области голеней, стоп. Язык обложен налетом кофейного цвета, шершавый, в углах рта -"заеды". АД 105/55 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги.

Биохимический анализ:

Показатель Глюкоза крови

У пациента 32 ммоль/л

Референтные значения 3,3-5,5 ммоль/л

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развитие прекоматозного состояния.

5. Проведите дифференциальную диагностику прекоматозного состояния (алкогольная, кетоацидотическая, гиперосмолярная).

4. Объясните причину, патогенез острого живота; проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном хирургическом вмешательстве?

5. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите 2-3 рецепта.

ЗАДАЧА 42

Больная Р., 25 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы сердцебиений, слабости, головокружения, дрожи во всем теле, чувства нехватки воздуха. Такое состоя­ние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. После приступа обычно бывает обильное мочеиспускание и выраженная слабость. Такие приступы беспокоят около 2 лет. До этого вела активный образ жизни, часто выезжала с друзьями на природу, рыбалку. Любит уху, вяленную рыбу, которую готовит сама.

Объективно. Кожные покровы обычного цвета, влажности. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны громкие, ритм правильный с ЧСС 78 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Над легкими перкуторный звук не из менен. Дыхание ве­зикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

ЭКГ- ритм синусовый, вариант нормы. Дуоденальное зондирование - обнаружены opistorhis felineus

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Л им

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%.

0-1%

0-6%.

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,2х10|2/л

135 г/л

4,0x10%

8%

1%

-

-

2%

52%

30%

7%

14 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель Удельный вес Лейкоциты

1,018 ед в п/з

У пациента

Референтные значения 1,008-1,026 0-5 в п/э

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается этот синдром.

5. Составьте план лечения. Выпишите 2-3 рецепта.

6. Какие биохимические исследования крови необходимо провести в данном случае?

7. Какие дополнительные методы исследования необходимы для проведения диффе­ренциальной диагностики.

ЗАДАЧА 43

Больной Т., 52 лет, обратился к врачу с жалобами на частое обильное мочеис­пускание, заметно возросший аппетит, увеличение веса. Выпивает до 3 литров в день, но патологией это не считает, т.к. склонность к обильному питью жидкости (пива, кваса, соков) у него была многие последние годы: Одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, слабость, утомляемость. Эти жалобы отмечает около 6 месяцев. Кроме того, за последние месяцы несколько раз болел простудными заболеваниями, был фурункулез.

Объективно: кожные покровы обычного цвета, влажности, имеются шрамы от многочисленных фурункулов. Повышенного питания, ОТ/ОБ > 1,0, избыточный вес до 30 кг. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, верхняя и правая - без изменений. Тоны сердца громкие, ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 160/95 мм рт. ст. Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безбо­лезненный, печень не пальпируется.

ЭКГ - ритм синусовый, признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Ми ел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хШ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8х1()'7л

0,5-5%

0-1%,

0-6%

47- 72%

19- 37%-

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,5х10|2/л

145 г/л

8,0x10%

1%

-

-

-

2%

61%

31%

5%

12 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	12,3 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,012	1,008-1,026
Глюкоза	положит.	отр
Белок	0,33 7оо	отр
Лейкоциты	ед в п/з	0-5 в п/з

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте причину склонность к фурункулезу.

3. Какие из перечисленных лекарственных средств необходимо назначить боль­ному в первую очередь:

а) сиафор (метформин) б^ибенкламид (манинил)

в) инсулин

г) строфантин

д) гипотиазцд

е) верапамил

ж) эналаприл

4. Что является общим патогенетическим звеном ожирения, гипертензии, гиперг­ликемии у больного.

ЗАДАЧА 44

Больной О., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на головные боли головокруже­ние, слабость, утомляемость, чувство тяжести, сдавления в области сердца, перебои в сердце, чувство неполноценности вдоха. Все симптомы появляются после психоэмоцио­нальных нагрузок и сохраняются обычно от нескольких часов до нескольких дней и про­ходят либо самостоятельно, либо после приема корвалола, валерианы, пустырника. По­добные жалобы отмечает около 2 лет. В эти годы было много психо-эмоциональных пере­грузок.

Объективно: Кожные покровы обычного цвета, повышенной влажности. Видимых отеков нет. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, тоны сердца громкие, еди­ничные экстрасистолы, тахикардия до 95 уд/мин. АД - 150/70 мм рт ст. Над легкими пер­куторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболез­ненный, печень не пальпируется.

ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные предсердные экстрасистолы.

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите риск развития осложнений.

4. Активность какой нейро-гуморальной системы преобладает у больной.

5.К каким другим клиническим синдромам может привести хроническая

гиперактивация этой системы.

6. Назначьте необходимое немедикаментозное и медикаментозное лечение.

ЗАДАЧА 45

Больной К. 18 лет обратился к врачу с жалобами на боли в пояснице, отеки на лице, слабость, головную боль, мочу цвета мясных помоев, причем количество заметно меньше обычного. Заболел остро, через неделю после значительного переохлаждения. Симптомы нарастали в течение нескольких дней, после чего больной обратился к врачу.

Объективно: Кожные покровы бледные, отечные, особенно на лице. Границы сердца: левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - 2-е межреберье, правая - правый край грудины. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 90 уд/мин, ритм правильный. АД 180/120 мм рт.ст. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

ЭКГ - синусовая тахикардия до 90 уд/мин., признаки систолической перегрузки левого желудочка. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтны е значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,1х1012/л	108 г/л	7,9x109/л	2%	1%	-	-	8%	55%	27%	7%	32 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +, Анизоцитоз - +

Общий анализ мочи:
Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,028	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	0,99 г/л	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	сплошь в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

5. Составьте план обследования. Выпишите 2-3 рецепта.

6. Объясните патогенез отеков и синдрома арт. Гипертензии.

7. Какие осложнения следует ожидать и профилактироватъ при данном заболевании.

8. Показано ли в данном случае назначение препаратов, ингибирующих АПФ.

ЗАДАЧА 46

Больная Б., 25 лет обратилась к врачу с жалобами на отеки на лице, особенно вокруг глаз, губ. Отеки появились остро через несколько часов после приема 2 таблеток эритромицина, а также аспирина и парацетомола в связи с обострением хронического тонзилита.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, лицо отечно, в большей степени веки,губы. Границы сердца: левая - 1 см кнутри от среднеключичной линий, верхняя - 2-е межреберье, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 88 уд/мин. АД -110/80 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

ЭКГ- вариант нормы.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8хЮ9/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,1хЮ|2/л	132 г/л	6,9x109/л	5%	-	-	-	1%	54%	30%	9%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

6. Роль лекарств в патогенезе отечного синдрома.

7. Какие группы (поколения) антигистоминовых препаратов выделяют в настоящее время.

8. Напишите последовательность введения препаратов для неотложной терапии лекарствами анафилактических состояний.

ЗАДАЧА 47

Больной А., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку, сердцебиение при физической нагрузке, ноющие, колющие боли и перебои в области сердца, отеки на ногах. 2 месяца назад перенес тяжелую ангину, а через 10-12 дней после этого появились одышка и сердцебиения при физической нагрузке, а еще через месяц появились отеки на ногах, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: кожные покровы обычного цвета, влажности. На голенях и стопах отеки. Перкуторно границы сердца расширены влево на 1 - 1,5 см. Сердечные тоны при­глушены, нежный систолический шум на верхушке, ритм неправильный из-за частых экстрасистол с ЧСС 98 уд. в 1 мин.АД- 120/80 мм рт.ст. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Рентгенограмма - сердце расширено в поперечнике в основном за счет левого же­лудочка. Легкие - без патологии. ЭКГ - ритм синусовый, тахикардия до 100 уд/мин, частые левожелудочковые экстрасистолы. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8хШ'7л

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%

19- 37%

3-11%.

0-15 мм/ч

У пациента

4,5хЮ12/л

138 г/л

7,8х10'7л

2%

1%

-

-

7%

56%

24%

10%

20 мм/ч

Токсй^^йИ^ернистость нейтрофилов - + С-реактивный белок: + Общий анализ мочи:

Показатель Удельный вес Лейкоциты

J020 ед в п/з

У пациента

Референтные значения 1008-1026 0-5 ед в п/з

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях возможен данный синдром.

5. Составьте план лечения., выпишите 2-3 рецепта.

6. Какова тактика ведения больного?

7. Препараты какой группы являются препаратами выбора в данном случае. 8. Целесообразно ли назначение глюкокортикостероидов?

ЗАДАЧА 48

Больная В.,. 18 лет, предъявляет жалобы на пульсирующие боли в левой пооловине головы, сопровождающиеся тошнотой и ухудшением зрения, болевыми ощущениями при движении глазных яблок. Парастезии в верхних конечностях. Подъем АД до 140/85 мм-рт.ст. Приступы возникают после эмоционального или физического напряжения, в пред­менструальном периоде. Сопровождаются повышенной раздражительностью.

Объективно: Повышенного питания, кожные покровы холодные на ощупь, повы­шенной влажности. Умеренный экзофтальм. Границы сердца: левая - 1 см. внутрь от среднеключичной линии, верхняя -^-е межреберье, правая - правый край грудины. Тоны сердца ясные, четкие, тахикардия 92 уд7мин. Шумов нет. АД -130/80 мм рт.ст.

На глазном дне ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу. ЭКГ - ритм сину­совый 80 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Флюорография органов грудной клетки - без патологических изменений.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,2х1012/л

138 г/л

6,7х10°/л

2%

1%

-

-

5%

60%

26%

6%

10 мм/ч

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается данный синдром.

5. Составьте план ведения и лечения больного.

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

7. Какие дополнительные методы лабораторного исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

8. Какие дополнительные функциональные методы диагностики целесообразно назна­чить данной больной?

ЗАДАЧА 49

Больной И. 60 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на постоянные боли в лобно- теменной области, ноющего характера, усиливающиеся к вечеру при умственной работе, шум в голове, снижение памяти. Отмечает расстройство сна, раздражительность. Болен более 5 лет. Травм черепа в анамнезе не было.

Объективно: повышенного питания. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя и правая - не изменены. Тоны громкие, акцент II тона на аорте, короткий систолический шум во 2-м межреберье справа, не распространяется на сосуды шеи. Ритм сердца правильный, ЧСС - 66 уд./мин, АД - 160/90 мм рт.ст. В легких везикулярное ды­хание, хрипов нет.

Анализ крови: ЭКГ - Ритм синусовый 62 в 1 мин. Электрическая ось сердца от­клонена влево. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка. Признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рентгенография органов грудной клетки - сер­дечная тень умеренно расширена влево. Тень аорты значительно уплотнена.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	8,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	6,8 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	2,2 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л

/. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. При каких заболеваниях встречается данный синдром.

5. Составьте план ведения и лечения больного.

6. Составьте план вторичной профилактики.

ЗАДАЧА 50

К профпатологу направлен больной, работающий 12 лет пескоструйщиком. Два го­да назад диагностирован силикоз 2 стадии. При очередном обследовании в МСЧ жаловал­ся на усиление одышки, кашля, боли в грудной клетке, слабость, недомогание, потли­вость, повышение температуры.

Объективно: цианоз губ, частота дыхания 24 в минуту, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, в подключичных областях жесткое, единичные сухие хрипы, в подлопаточных областях - крепитация.

Рентгенологически: легочный рисунок усилен, деформирован по ячеистому типу, в нижних и средних полях мелкоочаговая, выраженная диссеминация (узелки 3 мм в диа­метре), в верхних полях более крупные полиморфные образования разной плотности, плевра верхушки справа утолщена.

1. Характерно ли повышение температуры для силикоза?

2. Для какого осложнения характерна полиморфиость (по величине и плотности) узелковых тканей при силикозе.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Тактика ведения больного (какой специалист курирует).

ЗАДАЧА 51

Кладовщик склада ядохимикатов пришел на работу здоровым. В течении дня производил взвешивание химических веществ. Работал в закрытом помещении, без вентеля-ции, респиратором не пользовался. К концу работы почувствовал недомогание, слабость в ногах и руках, головную боль, головокружение, боль в животе, тошноту, была рвота. Сознание не потерял.

Объективно: пульс 90 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Общий гипергидроз. Гиперсоливация. Анализы крови и мочи без патологиче­ских изменений. Умеренно снижена активность холинэстеразы сыворотки крови.

/. Сформулируйте диагноз.

2. Какие яды (угнетают) снижают активность холинэстеразы (ХЭ) сыворотки крови?

3. Патогенез (токсикогенез) при отравлении ФОС.

4. Есть ли специфические антидоты при отравлении ФОС? Если есть, то какой направленности действия?

5. Какие препараты применяются при отравлении ФОС?

ЗАДАЧА 52

В хирургическое отделение МСЧ доставлен рабочий термического участка, который производит закалку изделий в расплавленном свинце.

Жалобы на боль в животе приступообразного характера с иррадиацией в правую подвздошную область, тошноту. Температура тела 37 С. Пульс 62 в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Органы дыхания без патологических из­менений. Брюшная стенка слегка напряжена, глубокая пальпация несколько уменьшает боль. Поставлен диагноз острого аппендицита, рекомендовано после консультации проф-патолога оперативное лечение.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10%

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,ЗхЮ|2/л

133 г/л

6,2x10'7л

-

-

-

-

-

-

-

-

10 мм/ч

Встречаются эритроциты с базофильной зернистостью 1 -2 на 1000 эритроцитов.

/. При отравлении какими ядами характерен абдоминальный синдром (кишечная колика)?

2. Особенность болевого абдоминального синдрома при отравлении свинцом?

3. Правильно ли поставлен диагноз?

4. Какие лабораторные исследования целесообразны?

5. Есть специфические антидоты при отравлении свинцом, если есть, то какие?

ЗАДАЧА 53

Больной А., 28 лет, токарь, заболел остро, когда внезапно появилась головная боль, насморк, слабость, боль в поясничной области, одышка при ходьбе, поднялась температура до субфебрильной температуры. Терапевт назначил лечение по поводу ОРВИ, но состояние стало ухудшаться. Температура поднялась до 38°, появился кашель со слизистой мокротой. Больной направлен на консультацию в гортубдиспансер.

Из анамнеза выявлено, что около 15 лет назад больному был впервые поставлен диагноз инфильтративного туберкулеза ■ легких в С1, С2. Лечился амбулаторно, нерегулярно, короткими курсами. Отец больного умер от туберкулеза. Из перенесенных заболеваний отмечает тонзилэктомию и пневмонию в школьные годы. Последние 4 года -язвенная болезнь 12-перстной кишки..

Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхание, ЧД - 26 в мин. Перкуторный звук укорочен в средних и нижних отделах справа, аускультативно - дыхание в эти отделы не проводится. По подмышечным линиям справа в средних отделах выслушивается шум трения плевры, слева дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце -ритм правильный с ЧСС 100 уд/мин. АД - 120/80 мм рт ст. Другой патологии не выявлено.

Общий анализ крови: НЬ-135 мм/час, Эр.-4,24хЮ¹²/л, Лейк^,25хЮ⁹/л, Э-2%, П-4%, С-60%, Лимф.- 28%, М-6%, СОЭ- 20мм/час.

Общий анализ мочи — без патологии.

Анализ мокроты на МБТ методом флотации не найдены.

Ренгтгенологически: на томограммах справа в С2 определяются 3 туберкуломы с распадом, величина которых составляет 2,5см, 1,8см, 1см. Междолевая плевра утолщена. В нижнем отделе от диафрагмы до IV ребра затемнение с косой верхней границей.

Справа_по лопаточной линии произведена плевральная пункция, удалено 800,0 мл

экссудата соломенно-желтого цвета. Введено 50 мг преднизолона в плевральную полость.

Анализ плевральной жидкости: белок - ЗОг/л, реакция Ривальта - полож., сахар - 4,4

ммоль7л7лейк. до S0 в п/зр., эритр.- до 10 в п/зр., лимф.- 49%, сегм.- 51%, БК не найдены.

При повторной плевральной пункции получено 50 мл жидкости. При ее анализе: белок -

/32%, рекция Ривальта - положит., сахар - 5.5 ммоль/л, лейк - 40—41V в п/зр., лимф.-89%,

Чегм.-11%, БК-отр.

/.! Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование

2.\ Укажите возможные причины реактивации туберкулезного процесса.

Задача 55

Больная Б., 20 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом от­делении АККБ.

Изменения в легких выявлены 3 недели назад при очередном флюорографическом обследовании.

В настоящее время беспокоят боли в нижних конечностях.

Из анамнеза: состоит на учете по поводу хронического бронхита (3 года) и эписин-дрома (5 лет). Десять лет назад выявлен сахарный диабет (СД) 1 тип.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ -16 в 1 мин.

Анализ крови: СОЭ - 10 мм\час, Л - 5,6 хЮ ⁹/л, Эр - 3,9 х 10 ^|2/л,

Нв - 138 г/л, Э-3, п-1, с-34, л - 52, м- 10%. Анализ мочи: белок - отр., уд.вес - 1015, сахар ++, Л-2-3 вп\зр. Глюкоза крови: 8.00-8,1; 11.00- -4,5; 13.00-8,2, 15.00-4,5; 17.00-3,7 ммоль\л. Получает инсулин: 8.00 - новорапид 10 ЕД, 13.00 - норапид 10ЕД, 18.00 -новорапид 8ЕД, лантус - 18 ЕД.

КУБ микроскопически не обнаружены.

Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в шестом сегменте определяются два лобулярных фокуса, медиальный - 1,4 х 1,5 см с де­струкцией, латеральный - 1,2 см на фоне усиленного легочного рисунка и небольшой пе-рибронхиальной инфильтрации. Левое легкое чистое.

Консультация эндокринолога: сахарный диабет 1 тип, тяжелой степени тяжести, субкомпенсация.

Окулист: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, артериально-венозное соотношение в норме. Диабетических знаков нет.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Назначьте лечение. Каковы его особенности в данном случае?

3. Прогноз.

Задача 56

Больной X, 42 лет, рабочий шинного завода. Вызван на дообследование в противо­туберкулезный диспансер после прохождения флюорографического обследования. При опросе установлено, что в течение последних трех недель его беспокоит слабость, сухой кашель, повышение температуры до 37,2° С, к врачам не обращался. Из перенесенных за­болеваний отмечает грипп, повторные пневмонии (4 и 5 лет назад). Ежегодно, 2 раза в год, подвергался флюорографическому обследованию, однажды (2 года назад) вызывали на дообследование в противотуберкулезный диспансер, но на учет не был поставлен. 5 лет назад установлен диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизи­стые обычной окраски. Перкуторно слева над ключицей и сзади о верхушки до угла ло­патки незначительное укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью брон­хиальное, определяются необильные рассеянные сухие хрипы, их больше в нижних отде­лах легких. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре не выявлено. Ар­териальное давление 100/60.

На флюорограмме в верхнем отделе левого легочного поля, преимущественно в проекции С1 и частично С2, видны множественные малой и средней интенсивности, с не­четкими контурами очаговые тени, гомогенные.

Анализ крови: Л- 10,2 х 10 г/л, Нв - 122 г\л, Э-2, п-4, с-52, л-30, м-12, СОЭ - 25 мм/час.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие необходимы обследования ?

3. Назначьте лечение.

4. Какой прогноз у больного?

ЗАДАЧА 57

Больной С. 28 лет, рабочий моторного завода, внезапно почувствовал слабость, повышение температуры до 39°, головную боль. С подозрением на брюшной тиф больной госпитализирован в инфекционное отделение. Лечение левомицитином эффекта не дало.

При объективном обследовании: Состояние больного тяжелое, резкая одышка, бледность кожных покровов, цианоз губ. В легких перкуторно-коробочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, справа в межлопаточной области мелко-пузырчатые хрипы.

Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, Лейкоциты - 10хЮ⁹/л, П-9, Э-0, С-78, Л-21,М-12. Рентгенологически: диффузное понижение прозрачности легочных полей от верхушки до диафрагмы мелкие, величиной в 1 мм очаги, располагаются симметрично, менее густо в верхних отделах легких. Проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение

ЗАДАЧА 58

Больной Т, 46 лет, шофер, заболел около месяца назад, когда появились слабость, утомляемость, потливость по вечерам и ночью. Через 3 недели состояние ухудшилось, температура повысилась до 39 , появилась головная боль, усилилась утомляемость, потливость, появился кашель с выделением скудной мокротой, колющие ноющие боли под лопаткой слева. Врач поставил диагноз гриппа^ На фоне назначенного лечения через 5-6 дней температура снизилась до 37-37,2°, но сохранялись слабость, утомляемость. Больному было проведено рентгенографическое исследование органов грудной клетки, при котором были выявлены патологические изменения в левом легком. Пациент был направлен в тубдиспансер, где выяснилось, что 7 лет назад пациент был в контакте с больным братом, который умер от фиброзно-кавернозного туберкулеза. Около 6 месяцев назад пациент перенес, как он считает, грипп. В это время у него появилась слабость, утомляемость, а через неделю поднялась температура до 39,5° . Через 3—4 дня состояние практически нормализовалось, но некоторое время сохранялись слабость, недомогание. Подобные нарушения общего состояния с подъемом температуры тела повторялись еще дважды с интервалом в 2-3 месяца.

При объективном обследовании: Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Симптом Поттенжера-Воробьева слева положительный. Перкуторный звук не изменен, при аускультации в проекции С1 ,С2 левого легкого сзади в верхнем отделе определяются везико-бронхиальное дыхание и среднепузырчатые влажные хрипы. Физикальное обследование других органов и системы патологии не выявило.

Общий анализ крови: СОЭ - 18 мм/час, Лейкоциты - 9,2x10⁹ /л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, Лимфоциты - 20%. В мокроте - люминисцентным методом МБТ+. Реакция Манту с 2 ТЕ - 20 мм.

Рентгено- томографически: в I и II сегментах левого легкого определяются диффузное негомогенное затемнение с просветлением размером 2x1,5см.

1. Сформулируйте диагноз и его обоснование.

2. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 59

Больная 36 лет работает шлифовщицей по металлу в течение 9 лет, 5 из них на сухой шлифовке.

В течение 3 месяцев отмечает ухудшение самочувствия, плохой аппетит, потливость, слабость, покашливание, субфебрильную температуру по вечерам, одышку при подъеме по лестнице и быстрой ходьбе.

При объективном обследовании в поликлинике по месту жительства: общее состояние удовлетворительное кожные покровы обычного цвета, пониженного питания. Частота дыхания - 18 в 1 минуту. Перкуторный звук над легкими не изменен. Аускультативно: справа в подключичной зоне дыхание ослаблено, в остальных зонах дыхание везикулярное, хрипов нет.

В общем анализе крови: СОЭ - 25 мм/час, Лейк- 6,0x10⁹/л.

Флюорография: справа в С1 и С2 группа очаговых теней малой и средней интенсивности от 3 до 7 мм в диаметре с нечеткими расплывчатыми контурами и склонностью к слиянию в средних и нижних отделах с обеих сторон легочный рисунок мелкосетчатый с одиночными мелкоузелковыми тенями.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимы

3. Составьте план лечения.

ЗАДАЧА №60

Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с ирра­диацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.

Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро падает.

Общее состояние удовлетворительное.

Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные то­ны приглушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкийубезболезненный. Печень не пальпируется.

На ЭКГ ритм синусовый ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется патологический зубец Q в отведениях И,Ш,П1_ВДох, AVF, там же сегмент ST на изо­линии, зубец Т положительный.

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования больного.

4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.

ЗАДАЧА 61

Больная В., 52 лет поступила в отделение с жалобами: на боли в верхней половине живота, больше справа, кожный зуд по всему телу, усиливающийся в бане, уменьшаю­щиеся от горячей воды. Похудела за последний год на 5 кг.

Больной себя считает в течение 3 лет, когда впервые заметила ксантомы вокруг глаз, гиперпигментацию кожи на локтях. Последнюю неделю появились выраженная сла­бость, кровоточивость десен, носовые кровотечения после работы в наклон.

Пять лет назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит.

Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизи­стые желтушны. Кожа ладоней и подошвенных поверхностей стоп грубая, пигментиро­ванная.

Перкуторные границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 60 уд в мин., АД - 110/70 мм рт ст. В легких перкуторный звук не из­менен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации болезнен в правом под­реберье. Печень" выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Край печени плотный, бо­лезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка выступает на 1 -2 см из-под края реберной дуги.

При"УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени и селе­зенки. Камней в желчном пузыре не обнаружено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	56Ед/л	до 31 Ед/л
ACT	48 Ед/л	до 31 ЕД/л
Билирубин общий	87,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	76,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	11,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	925 Ед/л	до 240 Ед/л
у-ГТ	288 Ед/л	до 49 Ед/л
Антитела
антимитохондриальные	титр 1:67	не определяются

1. Выделить клинические и биохимические синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы обследования.

4. Назвать заболевания, протекающие с синдромом холестаза. Провести диффе­ренциальную диагностику.

5. Назначить лечение.

6. Какие виды холестатического синдрома (и их причины) различают по этиоло­гии и патогенезу.

7. Какие лекарственные препараты применяется для борьбы с кожным зудом при холестатическом синдроме.

8. Методы лечения и патогенез кровотечений при холестатическом синдроме

ЗАДАЧА 62

Больной В., 30 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом подреберье, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, а также голодные, ночные боли, купирующиеся приемом пищи. Аппетит не снижен.

Болен в течение 3 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно в марте, апре­ле и в конце лета.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Перкуссия живота безболезненна. При поверхностной пальпации живота локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки отсутствует, а при глубокой пальпации определяется болезненность в подложечной области, преимущественно справа от средней линии живота. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8хН)'7л

0,5- 5%

0-1%

0-6%

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

155 г/л

4,ЗхН)7л

2%

1%

-

-

-

61%

27%

9%

5 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Билирубин общий

12,0 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Билирубин прямой

2,4 мкмоль/л

2,2-5,1 мкмоль/л

Билирубин непрямой

9,6 мкмоль/л

6,3-15,4 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза

230 Ед/л

до 270 Ед/л

АЛТ

26Ед/л

до 40 Ед/л

Кал на скрытую кровь - отриц.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите необходимые методы дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите показания к проведению эрадикационной терапии?

5. Назовите лекарственные препараты, входящие в схемы лечения терапии «пер­вой» и «второй» линии? Какую терапию и на какой срок лечения необходимо назначить данному больному.

6. Необходим ли контроль на фоне проводимого вами лечения и в какие сроки?

Задача 63

Мужчина 61 года обратился к кардиологу с жалобами на периодически возникаю­щие сжимающие боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, однако чаще боли появляются после обильной еды. При обследовании признаков ишемической болез­ни сердца не выявлено.

Рекомендована консультация гастроэнтеролога.

При осмотре больной повышенного питания (рост 182 см, вес 104 кг,ИМТ 31), кожные покровы и видимые слизистые без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердце тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации эпи-гастральной области больной отмечает появление тошноты. Печень по краю реберной ду­ги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется.

При эзофагодуоденоскопии в нижней трети пищевода помимо эпителизирующих-ся эрозий выявлены участки измененного эпителия. Проведена хромоэндоскопия с мети-леновым синим, диагностирована цилиндроклеточная метаплазия. Выполнена множест­венная биопсия дистальной части пищевода.

Вопросы:

1. Какую гастроэнтерологическую патологию заподозрил кардиолог?

2. С какой целью при проведении ЭФГДС была выполнена множественная биопсия дистальной части пищевода?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Перечислите основные группы лекарственных препаратов, применяемых при дан­ной патологии и назначьте лечение больному

5. Перечислите, в каких случаях показано оперативное лечение.

Задача 64

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14,5 кг за 8 мес), ка­шицеобразный стул.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, иррадиирущие в спину. Такие боли повторяются 2 раза в год последние 5 лет. Ухудшение самочувствия связывает с нарушением диеты (после «обильного» стола ). Два года назад было диагно­стировано нарушение толерантности к глюкозе.

Объективно: Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без особенностей. Органы пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. При паль­пации живот мягкий, умеренно вздут. Печень перкуторно и пальпаторно по краю ребер­ной дуги, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное обследование без патоло­гии.

Данные лабораторных исследований: электролиты в норме, глюкоза 6,6 ммоль/л (N 3,3-5,5 ммоль/л), трансаминазы: АлАТ- 200 МЕ/л, АсАТ- 80 МЕ/л (в норме до 400), би­лирубин в норме, содержание амилазы и липазы в крови повышено, уровень альбумина 30 г/л,НЬ-130г/л.

При проведении в течение 72 часов теста на содержание жира в кале обнаружено, что в течение суток при потреблении 100 г жира больной выделяет 6,00 г каловых масс, содержащих 15 г жира ( в норме выделение жира - 7г на 100 г жира, потребляемого с пи­щей).

На рентгенограмме органов брюшной полости кальцификаты в поджелудочной железе не обнаруживаются. При проведении УЗИ внутренних органов поджелудочная же­леза не видна из-за кишечных газов. Больному провели эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию для уточнения диагноза. Диагностировано чередование рас­ширений и сужений протоков, поджелудочной железы.

Вопросы:

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Поставьте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз при абдоминальном синдроме.

4. Объясните результаты D-ксилозного теста.

5. План ведения и лечение.

ЗАДАЧА 65

Больной К., 46 лет поступил в приемное отделение с жалобами на приступ интенсивных болей в верхней половине живота, иррадиирующих в спину на уровне позвоночника, не связанных с приемом пищи, многократную рвоту, не приносящую облегчение, расстройство стула. Стул до 3-х раз в течение суток с обильным количеством каловых масс серой окраски и гнилостным запахом. Похудел на 7 кг за последние 3 мес.

Больным себя считает в течение 3-х лет. Самостоятельно принимал спазган, барал-гин. За последний месяц подобный приступ болей возник трижды. Ухудшение связывает с приемом алкоголя и жирной пищи..

Тургор кожи понижен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 в мин, АД- 110/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, участвует в ак­те дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Гротта.. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	нь	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x10%	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,5х10|2/л	156 г/л	6,8x10%	-	-	-	-	-	-	-	-	24 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	7,7 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи: без патологии. Копрограмма

Показатель	У пациента	Референтные значения
Консистенция и форма	неоформлен	оформлен
Цвет	серый	коричневый
Запах	гнилостный	каловый
Мышечные волокна	с поперечной исчерченностью	1-2 в п/з - бесструктурные
Жировые включения	+	отсутствуют

1. Поставить предварительный диагноз

2. Составить план обследования. Описать характерные признаки, выявляемые при ультразвуковом обследовании

3. Провести дифференциальный диагноз

4. Назначить лечение.

5. Назовите симптомы, характеризующие внешнюю и внутрисекреторную не­достаточность.

6. Особенности панкреатического сахарного диабета.

Задача 66

Женщина в возрасте 48 лет жалуется на сжимающие боли в области живота, на вздутие живота, жидкий стул, повышенную утомляемость в последние 15 мес. За этот пе­риод она похудела на 18 кг. Частота стула 3-4 раз в сутки, стул имеет зловонный запах, плохо смывается водой. До заболевания пациентка была здоровым человеком, никогда не госпитализировалась.

Объективно: пациентка истощена, пальпация живота без особенностей, в кале нет скрытой крови. В общем анализе крови отмечено снижение содержания НЬ до 110 г/л и уменьшение среднего объема эритроцитов. В биохимических анализах: снижение уровня альбумина крови до 26 г/л, сывороточного железа до 8,3 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки повышена до 121 мкмоль/л.

Больной был проведен ксилозный тест. При его проведении пациентка в течение 5 часов выделила 2,2 г ксилозы (N 5 г ). Рентгенологическое исследование выявило уменьшение складчатости слизистой оболочки тонкой кишки. При ЭФГДС выполнена залуковичная биопсия тонкой кишки. Патогистологический диагноз: атрофия ворсинок, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, обилие межэпителиальных лимфоци­тов, удлинение кишечных крипт.

Больной была рекомендована безглютеновая диета, в результате соблюдения кото­рой через несколько недель исчезли диарея, вздутие живота и начала увеличиваться масса тела.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Объясните результаты D- ксилозного теста.

5. Тактика ведения и лечение.

ЗАДАЧА 67

Больной А., 49 лет обратился к врачу в связи с появлением приступов загрудинных болей, сжимающего характера, возникающих при подъеме по лестнице на 2 этажа и исче­зающих в покое через 2-4 минуты. Боли появились впервые около 2-х недель назад. Ника­кие лекарственные препараты больной не принимал.

Страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Много курит, часто употребляет алкоголь.

Больной имеет избыточный вес (ИМТ- 30) . Кожные покровы обычного цвета, периферических отеков нет. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см. Сер­дечные тоны глухие, акцент 2-го тона над аортой, здесь же - нежный систолический шум, ритм правильный с ЧСС - 80 в мин. АД - 180/100. В легких хрипов нет. Печень перкутор-но по краю реберной дуги.

В общих анализах крови и мочи патологии не выявлено. Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	7,25 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,7 ммольТл	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	5,45 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	2,4 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л

На ЭКГ - ритм синусовый, ЭО горизонтальная, гипертрофия левого желудочка, острой коронарной патологии нет. При эхокардиографическом исследовании выявлены склеротические изменения аорты с небольшим утолщением створок аортального клапана, толщина межжелудочковой перегородки - 12мм, задней стенки левого желудочка - 11 мм.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования. Какой метод функциональной диагностики предпочтительнее применить в данном случае и почему.

3. Целесообразно ли проведение нагрузочных проб (велоэргометрии, тредмш-метрии) в данном случае.

4. Каковы возможные методы лечения больного.

5. Какие антиангинальные препараты следует назначить в данном случае и по­чему.

6. Составьте план вторичной профилактики.

7. Целесообразно ли назначение в данном случае ИАПФ и почему?

8. Тактика лечения больного.

9. Проведите диф. Диагностику с инфарктом миокарда.

10. Объясните изменения ЭхоКГ у данного больного. При каком заболевании име­ются эти изменения.

ЗАДАЧА 68

Больная Я., 18 лет поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лежа на спине, длительные ноющие боли в области сердца, перебои в работе сердца, отеки на стопах, ноющие и распирающие боли в правом подреберье. Заболела остро две недели назад после перенесенного тяжело­го гриппа.

Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с умеренно выражен­ным акроцианозом, на голенях отеки. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см. Ритм сердца неправильный из-за частых экстрасистол, ЧСС- 115 в мин. Первый тон на верхушке значительно ослаблен, там же - нежный систолический шум. АД- 110/75 мм'рт. ст. Перкуторный звук над легкими не изменен. В нижних отделах легких - небольшое ко­личество влажных хрипов. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см.

ЭКГ - ритм синусовая тахикардия до 110 уд./мин. Рентгенограмма - сердце расши­рено в поперечнике в основном за счет левого желудочка, выраженное усиление легочно­го рисунка за счет сосудистого компонента.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-м пел

Пал

Сег

Л им

Мон

соэ

Референтные значения

4,0-5,5х10|2/л

130-160 г/л

4,0- 8,8хЮ7л

0,5- 5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%-

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,0х10|2/л

150 г/л

3,8x10"/л

2%

-

-

-

1%

45%

42%;

10%

18 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови:

Показатель Фибриноген С-реактивный белок

У пациента

5,2 г/л, ++

Референтные значения

2-4 г/л, отр

1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз, определите степень тялсести заболевания.

3. Назначьте необходимые дополнительные методы исследования (лаборатор­ные и инструментальные). Какие данные помогут вам уточнить диагноз и степень его тяжести.

4. Назовите осложнения данного заболевания и каковы методы их профилакти­ки.

ЗАДАЧА 69

Больной Т., 33 лет поступил в клинику с жалобами на сердцебиение и перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке. В анамнезе длительное зло­употребление алкоголем. Продолжает употреблять алкоголь и в настоящее время 3-4 раза в неделю до 800-1000 мл. Два месяца назад на фоне алкогольной интоксикации появились перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. В анамнезе частые простудные заболевания, ангины.

Больной повышенного питания, кожные покровы обычного цвета, повышенной влажности, на коже лица выражен капиллярный рисунок. Перкуторный звук над легкими не изменен. В нижних отделах легких - небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см. Границы сердца расши­рены влево на 1,5-2 см. Тоны сердца значительно приглушены, нежный систолический шум на верхушке, ритм неправильный, ЧСС-100 в мин, дефицит пульса -18 уд в мин. АД -130/80 мм рт. ст. Печень перкуторно по краю реберной дуги.

Общий анализ крови и мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:______________________________________________________

Показатель

У пациента

ACT АЛТ

42 Ед/л 95Ед/л

Референтные значения до 40 Ед/л до 31 Ед/л

На ЭКГ - электрическая ось отклонена влево, мерцательная аритмия с частотой сокращения желудочков от 88 до 145 в 1 мин., отрицательный зубец Т в отведениях 1, И, V 4-5-6. По эхокардиографии - левое предсердие -58мм, конечный диастолический раз­мер левого желудочка -68 мм, конечный систолический размер - 48мм, фракция выброса -45%, относительная митральная недостаточность.

/. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с ревматическим митральным по­роком сердца.

3. Составьте план лабораторных и инструментальных исследований

4. Решите вопрос о целесообразности проведения в данном случае электрической дефибрилляции сердца.

5. Обоснуйте целесообразность применения в данном случае сердечных гликози-дов.

6. Какие биохимические анализы крови необходимы для проведения диф. диагно­стики с ревматизмом.

7. Проведите диф. диагностику сДКМП.

8. Какая стадия СНу больного, обоснуйте ее

ЗАДАЧА 70

Больная Р., 48 лет поступила в клинику с жалобами на колющие и ноющие про­должительные боли в области сердца без связи с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха, потливость, сердцебиение, раздражительность, плохой сон. Считает себя больной около 1,5 лет, когда стали беспокоить "приливы", длительные боли в области сердца без эффекта от нитроглицерина. В течение последних 6 месяцев менопауза.

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, перифе­рических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце перкуторно расширено влево на 1 см. Сердечные тоны умеренно приглушены, шумов нет, ритм пра­вильный с ЧСС - 76 уд в мин. АД- 130/80 мм рт. ст. Печень пальпируется по краю ребер­ной дуги.

В общем анализе крови и мочи патологии не обнаружено. Рентгенологически -сердце умеренно расширено в поперечнике за счет левого желудочка. ЭКГ - ритм синусо­вый 76 в 1 мин, отрицательный зубец Т в Ую- При проведении пробы с калием зубец Т в указанных отведениях стал положительным.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного инструментального обследования

3. Целесообразно ли назначение в данном случае препаратов группы нитратов.

4. Если у больной при проведении велоэргометрии выявится депрессия сегмента ST более 1мм, то с каким заболеванием необходимо будет дифференцировать данный случай. Каков будет план дальнейшего обследования.

5. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 71

Больной Г., 30 лет, мастер спорта по тяжелой атлетики, предъявляет жалобы на приступы сердцебиения, которые бывают практически каждый день по 30-40 минут и проходят самостоятельно Периодически злоупотребляет алкоголем.

Больной имеет избыточный вес (ИМТ - 31). Кожные покровы обычного цвета, пе­риферических отеков нет. Умеренно выраженный экзофтальм. Щитовидная железа не увеличена. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не­значительно расширены влево. Тоны сердца умеренно приглушены с ЧСС - 88 уд/мин. АД - 140/90. Общий анализ крови и мочи без патолопЦ. Биохимический анализ крови : тропонин Т, С- реактивный белок в норме. На ЭКГ: ритм синусовый, умеренное увеличе­ние левого желудочка, сглаженный зубец Т Vl-З. Имеется ЭКГ, записанная во время при­ступа сердцебиения, на которой регистрируется частый правильный ритм с ЧСС 180 в мин. Перед каждым комплексом QRS регистрируется отрицательный зубец Р. На эхокар-диографии выявлено увеличение конечного диастолического размера левого желудочка до 60 мм, толщина межжелудочковой перегородки 11 мм, фракция выброса левого желудоч­ка-62%.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы лабораторного и инструментального исследова­ния необходимо провести для уточнения диагноза.

3. Какой группы антиаритмические препараты предпочтительнее использовать в данном случае.

4. Необходима ли в данном случае гормональная терапия, метаболическая тера­пия.

ЗАДАЧА 72

Больная К., 34 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на посто­янные боли ноющего характера в мелких суставах рук и ног, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, скованность в суставах в утренние часы, сердце­биение, одышку при ходьбе.

Заболела остро 4 года назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8° - 38°С, появились боли в мелких суставах верхних и нижних конечностей. Принимала аспирин, бутадион, после чего самочувствие несколько улучшилось, боли уменьшились, но сформировалась тугоподвижность суставов. Боли в суставах периодиче­ски усиливались, нарастала скованность в суставах. Улучшение отмечала после приема индометацина. Ухудшение состояния около 3-х недель, когда вновь повысилась темпера­туры тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.

При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфалан- ' говых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД - 18 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной ли­нии, верхняя в III межреберье. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном. ЧСС - 110 в 1 мин., ритм правильный. АД - 100/70 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: остеопороз и сужение суставных щелей лучезапястных суставов, суставов запястья и межфаланговых.

ЭКГ: ритм синусовый 102 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочков, умеренные диффузные изменения в миокарде. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референт­ные значе­ния	4,0-5,5х10|2/л	130-160 г/л	4,0- 8,8х1О'7л	0,5-5%	0-1%			0-6%	47-72%	19- 37%-	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	ПО г/л	9,2хН)7л	-	-	-	-	-	-	-	-	32 мм/ч

Общий анализ МОЧЫ: патологии не выявлено. Биохимический анализ крови:__________

Показатель Фибриноген С-реактивный белок

У пациента

6,25 г/л, ++

2-4 г/л отр

Референтные значения

/. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез суставного синдрома.

4. Как Вы оцениваете указания изменения со стороны сердечно-сосудистой сис­темы, имеется ли связь поражения сердца с суставным синдромом? Какие обследования необходимо провести для уточнения характера поражения сердца.

5. Механизм действия индометацина? Какие осложнения может быть на фоне приема препаратов этой группы? Профилактика осложнений.

ЗАДАЧА 73

Больная К., 17 лет, поступила с жалобами на повышениетемпературы тела до 38 - 38,5°, боли при движении в коленных и локтевых суставах, сердцебиение, тошноту отсутствие аппетита, вздутие живота, слабость, недомогание.

Семь месяцев назад (летом) после длительного пребывания на солнце появились боли в суставах и повышение температуры тела, которые исчезли после приема аспирина, димедрола. Но с этих пор стала отмечать появление подобных жалоб достаточно часто. Больная расценивала это как простудное заболевание, принимала аспирин. Настоящее ухудшение состояния нарастало в течение двух недель и связано с переохлаждением, по­сле которого повысилась ^'тела до 39° С, появились резкие боли в крупных суставах, эри-тематозная сыпь на щеках, резкая слабость. Амбулаторно принимала аспирин, ампицилин, но сохранялась лихорадка, нарастала слабость.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на лице эритема, волосы су­хие, ломкие, эритема красной каймы губ, полиаденопатия, локтевые и коленные суставы отечны, движение в них болезненные. Перкуторно над легкими легочной звук, справа ни­же угла лопатки - укороченный. Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки вы­слушиваются влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо на 1,5 см, влево на 1.0 см Сердечные тоны приглушены, короткий систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС - 116 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не пальпи­руются.

По ЭКГ - ритм синусовый ПО в мин. ЭОС расположена нормально, признаки на­грузки на левое предсердие, зубец Т в V₃ - V₆ отрицательный. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0- 5,5хЮ|2/л	130-160 г/л •	4,0-8,8хШ'7л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,0хЮ|2/л	100 г/л	3,4хЮ'7л	-	-	-	-	9%	68%	19%	4%	56 мм/ч

Анизоцитоз - ++ Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,010	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	0,236 %о	отр
Лейкоциты	10-12 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з
Цилиндры гиалиновые	2-3 в п/з	0-1 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	80 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции:
альбумины	38%	54-65%
(Х|-глобулины	7%	2-5%
(х2-глобулины	13%	7-13%
р-глобулины	13%	8-15%
у-глобулины	28%	12-22%
Фибриноген	6,6 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр
LE-клетки	38:1000 лейкоцитов	отсутствуют

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какой характер анемии у данной больной? Объясните патогенез анемии.

4. Объясните феномен LE клеток.

5. Объясните патогенез мочевого синдрома.

ЗАДАЧА 74

Больная К., 48 лет, поступила с жалобами на резкие боли в суставах, их небольшую припухлость, боли при дыхании в левой половине грудной клетки, повышение T тела до 37,8° С. 10 лет назад после перенесенной ангины впервые появились артралгии, миалгии, которые затем периодически повторялись. Стала отмечать зябкость рук, скованность в суставах, особенно по утрам. Появились протеинурия, эритроцитурия. Настоящее ухуд­шение состояния началось около двух недель назад и связано с переохлаждением.

Общее состояние средней тяжести. Мелкие суставы кистей отечны, болезненны при пальпации. Подушечек пальцев кистей и стоп гиперемированы. Над легкими перку­торный звук не изменен, дыхание везикулярное, шум трения плевры слева. Границы отно­сительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС 96 в мин., АД 160/100 мм рт. ст. Видимых отеков нет. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Л им

Мои

соэ

Референт­ные значе­ния

4,0-5,5хЮ|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8хЮ7л

0,5-5%

0-1%

0-6%

47-72%.

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

2,7хЮ|2/л

85 г/л

2,8x107л

1%

1%

3%

10%

13%

52%

11%.

4%

28 мм/

Гипохромия - + Анизоцитоз - +++ Пойкилоцитоз- ++ Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,015	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	1,12 г/л	отр
Лейкоциты	6-8 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	5-7 в п/з	0-2 в п/з
Цилиндры гиалиновые	4-5 в п/з	0-1 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Мочевина Креатинин LE-клетки	14 ммоль/л 216 мкмоль/л 46:1000 лейкоцитов	1,7-8,3 ммоль/л 53-97 мкмоль/л отсутствуют

I.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните феномен LE-клеток.

4. Объясните характер и патогенез анемии в данном случае.

5. Как вы объясните жалобу на боли в грудной клетке?

6. Объясните патогенез артериальной гипертензии.

ЗАДАЧА 75

Больная С, 28 лет поступила с жалобами на отек и гиперемию лица, прогрессирующую мышечную слабость, похудание. 3 месяца назад без видимой причины появились отек и эритема на лице.

С диагнозом "Отек Квинке" была госпитализирована, получала димедрол, предни-золон, выписана с улучшением. Но через 2 месяца вновь появились гиперемия и отек на лице, повысилась t° до 37,5°, стали беспокоить боли в мышцах. Амбулаторно принимала димедрол, антибиотики, улучшение не отметила. Стала беспокоить мышечная слабость, значительно похудела. 2 недели назад отметила поперхивание при еде, осиплость голоса.

Общее состояние тяжелое. С трудом может сидеть в постели. Ходит только с по­сторонней помощью. Выраженна диффузная атрофия мышц. Имеются параорбитальный отек, эритема кожи лица и шеи. С трудом глотает даже жидкую пищу, поперхивается. Ды­хание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 100 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпиру­ются. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	нь	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5х10|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8x10%	0,5- 5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,2х1012/л	86 г/л	10,2x10%	1%	-	-	-	3%	79%	10%	7%	30, мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель		У пациента	Референтные значения
Удельный вес		1,017	1,008-1,026
Глюкоза		отр	отр
Белок		отр	отр
Лейкоциты		3-4 в п/з	0-5 в п/з
Биохимический анализ крови:
Показатель	У пациента		Референтные значения
ACT	188Ед/л		до 31 Ед/л
АЛТ	96Ед/л		до 31 Ед/л
МВ-креатинкиназа	24Ед/л		до 25 Ед/л
Креатинкиназа	586 Ед/л		до 190 Ед/л

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез мышечной слабости и дистрофии мышц.

4. Какие симптомы, указания в задаче, являются патогномоничными для данного заболевания?

5. Возможно ли поражение сердца при данном заболевании? Если «да», объясни­те патогенез и клинические проявления.

6. Объясните причину повышения активности трансаминаз.

ЗАДАЧА 76

Больной С, 52 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли и припухлость в области левого голеностопного сустава, общую слабость, недомогание. Из анамнеза выяснено, что заболел 3 года назад, когда появились резкие боли, отек и покраснение в области I сустава левой стопы, принимал индометацин, улучшение наступило в течение 2-х недель. В последующем 3-4 раза в год появлялись резкие боли в области суставов правой или ле­вой стопы, с их значительной припухлостью, покраснением кожи над суставом. Сустав­ные атаки продолжаются по 2-3 недели, проходят бесследно.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес-112 кг. Ходит свободно. В области наружной лодыжки слева умеренная припухлость, гиперемия, болезненность. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8х10'7л	0,5- 5%	0-1%	-	-	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	130 г/л	6,2x10%	-	• -	-	-	-	-	-	-	26 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,022--	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Мочевина	6,8 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин	96 мкмоль/л	53-97 мкмоль/л
Мочевая кислота	836 мкмоль/л	262-452 мкмоль/л
Фибриноген	5,0 г/л	2-4 г/л

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез суставного синдрома.

4. Имеет ли значение для диагностики уровень мочевой кислоты? Почему?

5. Какие факторы риска играют роль в развитии данного суставного синдрома

6. При каких других заболеваниях мож-ет повышаться уровень мочевой кислоты?

ЗАДАЧА 77

Больной Б., 38 лет поступил в стационар с жалобами на сухой кашель, боли в груд­ной клетке справа, связанным с дыханием, повышение t° до 39,2° С. Заболел остро после переохлаждения.

Больной пониженного питания, кожные покровы чистые, влажные.<В легких в верхних отделах справа усилено голосовое дрожание, здесь же определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно на фоне резко ослабленного дыхания определяется крепитация. ЧД -17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 88 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Общий анализ крови: Нв 110 г/л, Эр. 4,2 х 10 ¹²/л, L 12,4 х 10 ⁹/л, СОЭ 24 мм/ч. При посеве мокроты определяется стафилококк, чувствительный к канамицину.И-графия лег­ких: интенсивное затемнение верхней доли правого легкого. Начато лечение канамицином на фоне дезитоксикационной терапии. У больного температура тела снизилась до 37,2°, однако общее состояние не улучшилось. Нарастал нейтрофильный лейкоцитоз и достиг 20 х 10 ⁹/л, увеличилось СОЭ до 52 мм/ч, вновь поднялась температура до 39,6° и приняла ремиттирующий характер. Появилась тахикардия до 115-120 в мин. и одышка с ЧД до 25 в мин. На высоте лихорадки днем у больного стало выделяться большое количество гной­ной мокроты, резко снизилась температура тела до 36,8". Количество мокроты составляло 300-400 мл/сут. При отстаивании мокроты она принимала трехслойный вид. В анализе мокроты определялось большое количество лейкоцитов, эритроцитов, плоский эпителий, эластические волокна.

/. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Каковы пути проникновения инфекции при данном заболевании

3. Чем объяснить резкое падение t тела до нормальных цифр и отделения боль­шого количества мокроты у больного?

4. Каков механизм формирования данной патологии.

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного?

ЗАДАЧА 78

Больная В. 65 лет поступила в отделение с жалобами на сухой кашель, боль в груди, одышку при бытовой физической нагрузке, повышение t до 37,8° по вечерам, отеч­ность лица.

Заболела 3 года назад, когда впервые появились болезненность и припухлость го­леностопных суставов, субфебрильная температура тела. Лечение антибиотиками было не эффективным. Позже на коже голеней появилась узловая эритема, увеличились околоуш­ные слюнные железы. Ухудшение состояния отмечает около месяца, когда появились вышеуказанные жалобы.

Общее состояние средней удовлетворительное. Пальпируются околоушные слюн­ные железы, болезненные, увеличенные до 3,0см х 3,0см справа и 2,5см х 2.5см слева, с кожей не спаяны. На коже голеней единичные плотные узелки. ЕГлегких дыхание везику­лярное, ослабленное, хрипы единичные сухие в проекции крупных бронхов. ЧД - 24 в мин. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм пра­вильный с ЧСС - 88 уд/мин. Живот мягкий.безболезненный. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мои	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ12/л	130-160 г/л:	4,0-8,8хЮ'7л	0,5- 5%	0-1%	-	-	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%.	0-15 мм/ч
У пациента	4,5х10|2/л	138 г/л	4,8хЮ7л	7%	1%-	-	-	2%	65%	10%	15%	23 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

R-грамма легких: расширение и удлинение корня легких с обеих сторон за счет вы­раженной гиперплазии лимфоузлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп. Конгломераты лимфоузлов имеют полициклические очертания, структура их однородна. В средних и нижних полях с обеих сторон - усиление легочного рисунка за счет сосуди­стого компонента, здесь же определяются очаговые, округлые симметричные тени раз­личной величины.

При цитологическом исследовании биоптата внутригрудных лимфоузлов выявля­ются гиперплазия лимфоидной ткани, скопление эпителиальных клеток округлой формы и гранулемы из ретикулоцитарных • клеток без казеозного некроза, четко ограниченные от окружающей ткани.

По спирограмме - ЖЕЛ - 67% от должного, МВЛ - 72% от должного. Умеренное снижение вентиляционной функции по рестриктивному типу.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Каков патогенез развития данного заболевания.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Как называется сочетание увеличения внутригрудных лимфатических узлов с узловатой эритемой, болями в суставах и повышением температуры.

5. Назначьте лечение.

6. Каковы показания к кортикостероидной терапии при данном заболевании.

ЗАДАЧа 79

Больной К., 50 лет, за последние 1,5 года стал отмечать сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Ознобы по вечерам с повышением температуры тела до 38 С. Появились округлые плотные образования в области шеи. Похудел на 7 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного питания, кожные покровы обычного цвета. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в надключичных областях размером до 1-1,5 см в диаметре, плотные, малоподвижные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких определяется притупление звука ниже угла лопатки справа, а при наклоне больного вперед перкуторный звук там же становится легочным. Дыхание везикулярное, ниже угла лопатки справа - ослабленное, хрипов нет. ЧД - 16 в мин.

Перкуторные границы сердца расширены вправо и влево на 1,0 и 1,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 76 уд/мин. АД - 120/80 мм рт ст. Живот мягкий , безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край ее плотный, безболезненный.

R-грамма легких: Расширение тени средостения за счет плотных округлых образований в корнях легких. Справа в нижнем легочном поле - затемнение с косой верхней границей. При плевральной пункции получен хилезный эксудат. В биоптате надключичного лимфоузла определяются клетки Березовского-Штернберга.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ12/л	130-160 г/л	4,0-8,8х109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,8x1012/л	ПО г/л	9,8x10%	1%	-	-	-	2%	75%	11%	11%	52 мм/ч

Тромбоциты - 140 х 10 /л (Референтные значения - 170-350x10 /л) Анизоцитоз - +

1. Поставьте диагноз и ведущие синдромы.

2. Какова тактика обследования этого больного.

3. Диагностическое значение клеток Березовского Штернберга

4. Показана ли бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией

5. Роль вирусов в патогенезе развития лимфогрануломотоза

6. Классификация лимфогранулематоза

7. Основные принципы и этапы лечения

ЗАДАЧА 80

Больной М, 25 лет, переведен в пульмонологическое отделение из противотуберкулезного диспансера с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой приступообразный кашель, сердцебиение, колющие боли в области сердца, субфебриль-ную температуру, общую слабость.

Заболел остро, когда впервые после сварочных работ (сварочные работы проводи­лись в закрытой емкости в течение всей рабочей недели) почувствовал недомогание, оз­ноб, одышку при физической нагрузке. Больному был поставлен диагноз ОРВИ и назна­чены антигриппин, отхаркивающие препараты. Однако состояние больного ухудшалось. Температура повысилась до38,6° дюявилась одышка в покое, слабость, кашель со слизи-сто-гнойной мокротой, кровохарканье. Через 6 дней больного в тяжелом состоянии госпи­тализировали в противотуберкулезный диспансер, так как на R-грамме легких определя­лась диссеминация мелкоочаговых теней. Но специфическая терапия была малоэффек­тивно, состояние больного ухудшалось.

При поступлении в пульмонологическое отделение состояние больного средней тяжести. В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 22 в мин. Сердечные тоны при­глушены, ритм правильный с ЧСС 100 уд/мин. АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, безбо­лезненный, печень не пальпируется.

При фибробронхоскопии выявлены умеренная гиперваскуляризация слизистых оболочек на фоне умеренных катаральных изменений. Чрезбронхиальная биопсия: утол­щение межальвеорярных перегородок, серозная жидкость в альвеолах. Спирометрия: снижение вентиляции легких по смешанному типу. Диффузионная способность легких резко снижена (методом задержки дыхания.). Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5хЮ|2/л	130-160 г/л	4,0-8,8хЮ9/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	128 г/л	12,8х10'7л	-	-	-	-	-	-	-	-	28 мм/ч

/. Какой диагноз был поставлен больному после дообследования? ^

2. Какие факторы обладают пневмотропным токсическим действием.

3. Каковы причины возникновения заболевания у данного больного/

4. Каков патогенез данного заболевания.

5. Существуют ли меры профилактики данного заболевания?

6. Проведите дифференциальный диагноз.

ЗАДАЧА 81

Больной К., 62 года, поступил в отделение с жалобами на одышку с затруднением выдоха преимущественно при физической нагрузке, кашель с гнойной трудно отделяемой мокротой, повышением температуры до 37,8°, потливостью в ночные часы, общую слабость, снижение работоспособности.

Курит около 40 лет. Последние 10 лет беспокоит кашель с гнойной мокротой, а в течение двух лет появилась одышка сначала при значительных нагрузках, а позднее - при бытовых. Настоящее ухудшение состояния связывает с перенесенной ОРВИ. Принимал антигриппин, атровент по 2 инг. X 2 раза в день

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы теплые, важные, акроцианоз. Перкуторный звук над легкими несколько усилен. Дыхание жесткое в межлопаточных об­ластях. В аксиллярных областях на фоне ослабленного дыхания выслушиваются множест­венные высокотональные свистящие хрипы. Перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный с ЧСС 90 уд /мин. АД -140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно - по краю реберной дуги.

По ЭКГ- умеренная синусовая тахикардия до 90 в мин, эл. Ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого предсердия и начальные признаки гипертрофии правого желудочка. На рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Корни малоструктурны, расширены. Усиление легочного рисунка за счет ин-терстициального компонента. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референтные значения

4,0-5,5хЮ12/л

130-160 г/л

4,0-8,8хЮУ/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19- 37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

148 г/л

9,4x10%

-

-

-

-

-

-

-

-

26 мм/ч

Общий анализ мокроты:

Показатель

У пациента

Количество

15 мл

Характер

слизисто-гнойная

Цвет

желтоватый

Пейкоциты

большое кол-во

Эритроциты

1-2 в п/з

Спирали Куршмана

+

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте дополнительные лабораторные и инструментальные методы ис­следования.

8. В чем причина малой эффективности назначенного лечения

9. Дополните бронхолитическую терапию.

ЗАДАЧА 82

Больной С.,40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на жгучие боли за грудиной при ходьбе на 500м и более в обычном темпе. Боли проходят самостоятельно через 2.3 мин после прекращения нагрузки, длятся около 3-5 мин, иррадиируют в левую лопатку. Подобные болевые ощущения беспокоят около года, но к врачам не обра­щался и никаких лекарственных препаратов не принимал.

Общее состояние удовлетворительное кожные покровы обычного цвета, влажно­сти. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны громкие, четкие, грубый систолический шум с эпицентром в зоне Боткина, на сосуды шеи не проводятся, ритм правильный с ЧСС 78 уд/мин. АД - 115/70 мм рт ст

Над легкими перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мяг­кий , безболезненный, печень не пальпируется

На ЭКГ- ритм синусовый, патологический зубец Q в отведениях Vi, V?, V.i. При­знаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой. По ЭхоКГ- размеры полостей сердца в пределах нормы. Толщина межжелудочковой пере­городки - до 20мм, задней стенки левого желудочка - до 14 мм. Градиент давления между левым желудочком и аортой - 50 мм рт ст. Фракция выброса левого желудочка -62%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	нь	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	соэ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8х1()'7л	0,5-5%.	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2x10'7л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	4,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,4 ммоль/л	более 1.0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	2,2 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	1,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ (полуколичественно)	отрицательно	отрицательно
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Объясните механизмы возникновения шума в сердце при этом заболевании

4. Составьте план обследования больного

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Каков прогноз у данного больного, от чего он зависит.

7. Какие методы лечения возможны у этого больного.

ЗАДАЧА № 83

Больной а, 50 лет, вызвал скорую помощь. Жалобы на выраженную одышку в по­кое, кашель с пенистой розовой мокротой, головокружение, страх смерти

Около 15 лет повышенное АД до 240/120 мм рт ст. Гипотензивные препараты при­нимает не регулярно, объясняя это тем, что он, больной, повышение АД не чувствует. Ухудшение состояния около 2 часов после психоэмоционального стресса.

Общее состояние тяжелое. Больной занимает вынужденное положение, сидя в по­стели. Кожные покровы бледные с акроцианозом, влажные. Над легкими перкуторный звук практически не изменен. Дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких. ЧД - 40в мин. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см, сердечные тоны глухие, систолический шум с эпицентром над аортой, ритм правильный с ЧСС 108 уд/мин. АД-220/120 мм рт ст.

На ЭКГ - ритм синусовая тахикардия, ЭОС отклонена влево, признаки выражен­ной гипертрофии левого желудочка с его выраженной систолической перегрузкой

1. Выделите ведущие синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз, определите риск осложнений.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние больного в условиях скорой помощи.

4. Составьте план неотложной помощи. Какова эвакуационная тактика в подобной ситуации.

5. Разработайте тактику ведения больного после стабилизации состояния. Опре­делите необходимый объем немедикаментозной и медикаментозной терапии

6. Объясните ваш выбор гипотензивных препаратов.

ЗАДАЧА 84

Больной Е., 18 лет, предъявляет жалобы на умеренные головные боли в затылочной области, периодически головокружение, сердцебиение при небольших физических и эмо­циональных нагрузках.

В течение 2 лет отмечает повышение АД до 150/95 мм рт ст. Отец и мать больного в течение многих лет имеют артериальную гипертензию и сахарный диабет. Курит до 1 пачки сигарет в день.

Больной имеет избыточный вес (ИМТ - 29). Перкуторные границы сердца в преде­лах нормы. Сердечные тоны громкие, ритм правильный с ЧСС 88 уд/мин. Базальное АД -145/90 мм рт ст.

При лабораторном исследовании никакой патологии не выявлено.

По ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС расположена полувертикально. Флюорография грудной клетки без патологии. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые контуры четкие, артерии несколько сужены, вены нормального калибра.

1. Сформулируйте предварительный диагноз, оцените риск развития серьезных осложнений гипертонии у данного больного.

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести и почему.

3. Определите тактику лечения и значение здорового образа жизни для этого па­циента.

ЗАДАЧА 85

Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.

Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро пада­ет.

Общее состояние удовлетворительное.

Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные тоны при­глушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перку­торный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезнен­ный. Печень не пальпируется.

На ЭКГ ритм синусовый, ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется пато­логический зубец Q в отведениях 11,111,111_ВДОх, AVF, там же сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный.

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования больного.

4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.

Задача 86

Больной Ч., 68 лет, пенсионер, в прошлом шофер. Обратился в поликлинику к вра­чу с жалобами на боли при глотании, охриплость голоса, кашель со скудной слизистой мокротой до 30 куб.см в сутки, одышку при физической нагрузке, слабость, резкое сниже­ние аппетита, боли в грудной клетке справа при дыхании, подъем температуры до 38°С. заболел постепенно. Указанное состояние длится более 2 месяцев. Лечился домашними средствами без эффекта. Принимал аспирин, витамины.

При поликлиническом исследовании терапевт отметил: голос низкий, хриплый, временами переходящий на шепот; температура 37,8°С, кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, кожа сухая, шелушится. Больной истощен. В легких перкуторно коробоч­ный звук, особенно в средних и нижних отделах. В правой половине в верхнем отделе па-равертебрально выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. В остальных отделах рассеянные сухие хрипы. Число дыханий 22 в мин. Артериальное давление 110/80, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. Печень у края реберной дуги, края ее ровный, безболезненный.

Анализ крови: Нв-128 г\л , л - 10,9 х 10 ⁹/л, Э - 0%, п - 13 %, с- 73%, лимф. - 8%, мон - 6%, СОЭ - 62 мм\ч., токсическая зернистость нейтрофилов (+). В моче следы белка, удельный вес 1020, лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, эритроциты - еди­ничные выщелочные.

При флюорографическом исследовании в прямой и правой боковой проекциях от­мечено: на фоне уплотнения межуточной ткани легких и мелкопетнистой деформации легочного рисунка в обеих легких многочисленные очаги полиморфные по размеру, ин­тенсивности и контуру, сливающихся в первом и втором сегменте правого легкого, где определяется полость распада. В правом корне выявляются кальцинаты. Над диафрагмой справа в области костно-диафрагмального синуса гологенная тень при­мыкает к наружной стенке грудной клетки, наибольшая интенсивность отмечается в пе­риферическом отделе, постепенно убывает в центру, граница тени косая.

Оториноларинголог, консультировавший больного, дал следующее описание уви­денной картины: небные душки справа умеренно гиперемированы, поверхность слизистой разрыхлена, зерниста, в правом миндаликовом ложе обширная язва, покрытая белесова­тым налетом; слизистая правой боковой поверхности глотки гипертрофирована, изъязвле­на; гортань умеренно гиперемирована, больше справа; правый черпаловидный хрящ уве­личен в объеме за счет отека слизистой, черпалонадгортанная складка уплощена, слизи­стая здесь также отечна; подвижность правой половины гортани несколько ограничена.

Задание:

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие необходимы сведения из анамнеза?

3. Какие обследования необходимы?

4. Какое лечение нужно назначить?

Задача 87

Больной 32 года, поступил в терапевтическое отделение по «Скорой помощи» с жалобами на высокую температуру - 38,8°С, озноб, одышку, потливость, кашель с не­большим количеством мокроты, значительную слабость, плохой аппетит, потерю массы тела.

Считает себя больным около 3 месяцев, когда стала периодически подниматься температура 37,2 - 37,6°, появилась потливость, слабость, кашель с небольшим количест­вом мокроты. Постепенно состояние ухудшилось, температура повышалась до 38 - 38,5°, появилась потливость, одышка, потеря массы тела.

Из анамнеза жизни: больной 8 лет находился в местах лишения свободы, освобо­дился около года назад, нигде не работал, злоупотреблял алкоголем, курит пачку сигарет в день. Отмечает периодически обострение хронического бронхита, хронического гастрита. При объективном обследовании: состояние больного тяжелое, температура 38,9 , число дыханий - 26 в минуту, пульс 115 ударов в минуту, лицо бледное, цианоз губ, крыльев но­са. Об-но: укорочение перкуторного звука справа от верхушки до 4 ребра спереди и от верхушки до 9 ребра сзади, дыхание справа бронхиальное и большое количество низко­частотных разнокалиберных хрипов.

На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проек­циях: справа в верхней доле и шестом сегментах обширный участок затемнения, интен­сивный, с несколькими полостями распада, с нечеткими границами, утолщение плевры, в правом и левом легком очаги множественные, мало интенсивные, нечеткие.

Анализ крови: Нв - ПО г/л, Л - 14,5 х 10 ⁹/л, Эр - 3,5 х 10 ^|2/л, Э-2, П-12, С-71, Л-15, М-10, СОЭ - 60 мм\час, токсическая зернистость нейтрофилов ++, фибриноген 5200.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие обследования необходимы?

3. Тактика лечения.

4. Прогноз.

Задача 88

Больная 42 лет, работает шлифовщицей по металлу в течение 12 лет, 5 лет из них на сухой шлифовке. 8 лет назад поставлен диагноз: хронический бронхит, периодически были обострения, лечилась амбулаторно и дважды в стационаре. Ежегодно обследовалась флюорографически, последнее флюорографическое обследование 10 месяцев назад. В те­чение трех последних месяцев отмечает потливость, слабость, к вечеру непостоянно суб-фебрильная температура до 37,5°С, покашливание в течение суток, чаще по утрам с выде­лением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, одышку при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе.

Обратилась в поликлинику к терапевту. При обследовании: общее состояние удов­летворительное, по конституции - астеник. Число дыханий - 22 в минуту. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускультативно - дыхание жесткое, справа в первом и втором сегментах ослаблено.

Анализ крови: Л- 9,2 х 10 ⁹/л, Нв-121 г/л, Э-2, п-4, с-55, л-30, м-9, СОЭ - 25 мм/час.

Флюорограммы обзорная и правая боковая : справа в первом и втором сегментах группа полиморфных очагов размером от 3 до 7 мм, малой и средней интенсивности, с не­четкими контурами со склонностью к слиянию, в средних и нижних отделах легких с обе­их сторон легочный рисунок мелкосетчатый с одиночными мелко-узелковыми тенями.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Какие необходимы обследования ?

3. Назначьте лечение.

4. Какой период у больной.

Задача 89

Больной П., 45 лет, считает себя больным один месяц, когда появились слабость, потливость но ночам, похудел на 3 кг.

При физической нагрузке появились одышка и сердцебиение. Не лечился. Два дня назад вечером поднялись температура до 38°С, появились боль в правом боку и сухой ка­шель. Одышка резко усилилась. Принимал аспирин, но такт как состояние не улучши­лось, обратился к врачу.

Анамнез жизни: временно не работает, контакт с инфекционными больными отри­цает.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, влажные. Правая половина груд­ной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно справа притупление по лопаточной и подмышечным линиям до V межреберья. Аскультативно: Дыхание справа в нижних отде­лах ослаблено. Слева везикулярное, хрипов нет, сердце - тахикардия, пульс 92 уд/мин., ритмичный.

Анализ крови: Л-5,8 х 10 ⁹/л, Нв - 120 г/л, СОЭ -35 мм/час, Э- 2, п-я- 4, с-я -64, л-20, м -10. Анализ мокроты - количество - 30 мл/сутки, цвет желтый без запаха. Лейкоци­ты до 3-5 в поле зрения, КУМ - не найдены. Атипичные клетки не найдены. Анализ мочи в норме. Сахар в крови 8,0 ммоль/л.

Рентгенограмма органов грудной клетки: справа определяется снижение пневма-тизации за счет затемнения от третьего ребра до диафрагмы косой линией. Купол диа­фрагмы четко не дифференцируется. Органы средостения смещены влево.

При плевральной пункции в VII межреберье по задней подмышечной линии эва­куировано 750 мл прозрачной соломенно-желтой жидкости. Белок 18,9 г/л., сахар 3.8 г/л, Эритроцитов - ед. в поле зрения, нейтрофилов -20, лимфоцитов -80, МВТ и атипичные клетки не обнаружены.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Проанализируйте общий анализ крови и анализ плевральной жидкости.

3. Какой метод обследования необходимо провести сразу после пункции плевраль­ной полости и для чего ?

4. Какой метод диагностики при данной патологии считается оптимальным с позиции «Доказательной медицины»?

5. перечислите препараты , показанные больному.

6. О каком сопутствующем заболевании необходимо думать и какое дополнительное обследование необходимо назначить ?

ЗАДАЧА 90

Больной М. 41 год. Поступил с жалобами на боли внизу живота, не связанные с приемом пищи, стул до 6 раз в сутки неоформленный с примесями крови и слизи, посто­янное урчание в животе, вздутие, похудел на 4 кг за последние 3 месяца, на повышение температуры в течение нескольких недель, слабость, головокружение.

Больным себя считает около года, не обследовался.

При осмотре рост 176 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДЦ 16 в мин. тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык с белым налетом, глотание свободное, живот умеренно вздут, симметричен участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника, преимущественно слева. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: НЬ - 108 г/л, л. 11х10⁹/л, э. — 1,6. — 0, п. - 6%, с. - 63%, л. 24%, м. - 6%. СОЭ 28 мм/ч. Сывороточное железо 10 мкмол/кг (N 16-32), общий белок 65 г/л (N 65-85), альбумины 32 г/л (N 32-50).

При фиброколоноскопии осмотрена толстая кишка до середины поперечно-ободочной кишки. Слизистая оболочка малиново-красного цвета, с мелко точечными бе­лесоватыми высыпаниями, при контакте с эндоскопом кровоточат, множественные мелкие эрозии, в просвете кишки слизь и гной. По ходу нисходящей ободочной кишки неглубо­кие язвенные дефекты от 0,4 до 0,8 см в диаметре.

Гистологически: полиморфноядерная клеточная инфильтрация, уменьшение бока­ловидных клеток; деформация крипт, наличие крипт абсцессов.

1 .Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Составьте план дополнительных исследований.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Характерно ли наличие стриктур толстой кишки и наличие свищей для данного заболевания.

5. Какие внекишечные проявления встречаются при данном заболевании?

6. Принципы медикаментозного лечения.

7. В каких случаях нельзя начинать антидиарейные препараты.

Задача 91

Больной 53 лет, работает слесарем. Обратился в поликлинику к врачу отоларинго­логу с жалобами на боли в горле при глотании, повышении температуры до 37,6*С по ве­черам, недомогание. Был установлен диагноз: катаральный тонзиллит, назначено лечение. Но ввиду того, что больной не обследовался флюорографически около 5 лет, был направ­лен на флюорографию.

На флюорограмме в прямой проекции во втором сегменте правого легкого опреде­ляется фокус размером 2x1.5 см, средней интенсивности, гомогенный, с четкими граница­ми. Корень правого легкого уплотнен, расширен, несколько деформирована его структу­ра. Справа над диафрагмой очаг Го^

При расспросе удалось выяснить, что больной курит с 12 лет по одной пачке папи­рос в день, злоупотребляет алкоголем.

Больной астенического телосложения, при пальпации периферические лимфоузлы не определяются. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание.

Анализ крови: Нв- 132 г\л, Л - 6,2 х 10 ⁹/л, Э-2, п - 4, С - 59, л - 25, м-10. СОЭ - 27 мм\час.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза?

3. Тактика лечения.

Задача 92

Больной Б. - 52 года. Жалобы на слабость, потливость, отсутствие аппетита, суб-фебрильную температуру. Одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой до 200,0 мл\сутки с прожилками крови.

Анамнез болезни: Туберкулезом болен 5 лет. Лечился нерегулярно, нарушал ре­жим. Сформировался хронический деструктивный туберкулез легких с лекарственной ус­тойчивостью к стрептомицину. Состояние ухудшилось. Повышалась температура тела, усилился кашель и увеличилось количество гнойной мокроты, в которой стали появляться прожилки крови. Вечером, вчера, при кашле однократно выделилось до 200,0 мл алой пенистой крови. Бригадой скорой помощи доставлен в дежурный стационар.

Анамнез жизни: инвалид второй группы по основному заболеванию. Живет с со­жительницей в частном доме. Материально-бытовые условия плохие. Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем. Аллергических реакций не отмечал. Желтухой не бо­лел.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: Правое легкое уменьшено в объеме. Купол диафрагмы уплощен, синус запаян. Средостение умеренно смещено впра­во. Справа в верхней доле определяется полость округлой формы диаметром 5 см с тол­стыми стенками толщиной 1.2 см, с уровнем жидкости. Наружный контур ее нечеткий за счет инфильтрации. Вокруг полости в пределах верхней доли и в нижних долях справа и слева очаги с нечеткими контурами малой интенсивности. Тень сердца диффузно расши­рена, талия сглажена. Легочный ствол слегка выбухает. Корни с обеих сторон расширены, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Левое легкое эмфизематозно.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие осложнения течения туберкулеза можно предположить, учитывая данные рентгенограммы?

3. Опишите предположительно локальный статус больного, используя данные рент­генологического обследования.

4. Окажите первую помощь, домедикаментозную и медикаментозную больному с ле­гочным кровотечением. Какие современные методы лечения легочного кровотече­ния Вы знаете?

5. Перечислите антибактериальные препараты, используемые для лечения данного больного.

6. Какие условия могли способствовать формированию у пациента лекарственной ус­тойчивости МБТ?

7. Какие профилактические мероприятия необходимо применить после госпитализа­ции больного?

ЗАДАЧА 93

Больной 58 лет, жалобы на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, тошноту, изжогу, отрыжку, урчание, вздутие живота, боли по ходу толстого кишечника, преимущественно справа, кашицеобразный стул с элементами непереваренной пищи днем и в ночные часы до 5 раз в сутки, слабость, головокружение, выпадение волос, отеки на ногах.

Болен в течение 15-17 лет, когда появились выраженные боли в животе, был прооперирован по поводу гангренозного аппендицита. После оперативного лечения болевой синдром сохранялся, наблюдалось учащение стула, больной похудел. Затем дважды лечился в терапевтическом отделении с Ds: Xp. колит. Обострение. В 1992 году госпитализирован с кишечным кровотечением и острой железодефицитной анемией в х/отделение. Произведена правосторонняя гемиколэктомия наложен илеотрансверзальный анастомоз. С 1992 - 2001 г лечился 2 раза в год в терапевтическом отделении с периодическим улучшением: сохраняется слабость, выпадение волос, головокружение при ходьбе, периодически отеки голеней. Настоящее ухудшение состояния в течение 3-х недель.

Объективно: рост 172 см, вес 50 кг, кожные покровы бледные с шелушением сухие, видимые слизистые бледно-розовые склеры с голубоватым оттенком в углах рта - заеды, зубы требуют санации, грудная клетка правильной формы, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 96 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, глотание свободное живот симметрично участвует в акте дыхания не вздут, болезненный в эпигастрии и по ходу толстого кишечника. Стул неоформленный, 4-5 раз в сутки со слизью, не переваренными элементами пищи. Per rectum - патологии не выявлено.

Общий анализ крови: НЬ - 98 г/л, эр. 3,0хЮ¹²/л, L 4,0х10⁹/л, п. - 6%, с. - 57%, л. -28%, м. - 9%. ЦП - 0,98. СОЭ 27 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес 1012, белок - отр., сахар - отр., Лейкоциты-единичные, Эп.- плоский 1-2 в п/зр. Диастаза мочи 20 мг 1 мл/час, билирубин общ - 15.6, непр. - 12,0, пр. - 3,6. Холестерин - 2,65 ммоль/л, общий белок - 56,8 г/л, АлАТ 0,48ммоль/л. час (N 0,1-0,68) ммоль/л час, АсАТ 0,12 ммоль/л час (N0,1 - 0,45) ммоль/л. час, амилаза 25,6 мг 1 мл/ч.

Ирригоскопия: восходящий отдел ободочной кишки и слепая кишка резецированы, энтероколоаностомоз свободно проходим, в области подвздошной кишки язва 0,7x0,5 см, слизистая бугристая в виде «булыжной мостовой).

1. Назвать ведущие клинические синдромы.

2. Назначьте дополнительные необходимые методы исследования.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие основные препараты используются в патогенетическом лечении данного заболевания.

5. Основные симптомы, характеризующие синдром малъабсорбции.

ЗАДАЧА 94

Больной П. 43 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38 градусов цельсия, слабость, потливость, плохой сон, отсутствие аппетита, периодические носовые кровотечения, отёки на ногах. Считает себя больным в течение 3-х месяцев и связывает с общим переохлаждением организма. За врачебной помощью не обращался, лечился само­стоятельно без эффекта.

При осмотре: кожные покровы бледные, желтушные. Отмечаются мелкоточечные петехиальные высыпания на слизистых мягкого и твёрдого нёба, подногтевые геморрагии. Отёки до верхней трети голеней. Левая граница относительной тупости сердца находится в V м/реб. по средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС - 115 уд/мин, АД - 100/40 мм рт.ст. ЧД 23 в мин, в нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень вы­ступает из-под края рёберной дуги на 4 см, болезненная при пальпации. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0- 5,5x10|2/л

130-160 г/л

4,0-8,8x107л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47- 72%

19- 37%

3- 11%

0-15 мм/ч

У пациента

3,5

130 г/л

17,2хЮ7л

-

-

-

-

2

78

21

-

43 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Мочевина

7,8 мм/л

1,7-8,3 ммоль/л

Креатин

95 мкмоль/л

53-97 мкмоль/л

Мочевая кислота

240 мкмоль/л

262-360 мкмоль/л

Фибриноген

6,2 г/л

2-4 г/л

По ЭХОКГ - КДР ЛЖ 65,00 мм, КСР ЛЖ 47,00 мм, ФВ - 52,6 %, АК - двустворча­тый, передняя створка перфорирована. На створках АК лоцируются средней эхогенности нитевидные подвижные, пролабирующие в ВОЛЖ вегетации (14 х 2,5; 9,3 х 2,7 мм). Вы­раженная аортальная регургитация.

1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагности­ку?

5. Какова тактика ведения данного больного.

6. Перечислите основные показания к хирургическому лечению данного пациента.

ЗАДАЧА 95

Больной С. 32 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на постоянные давящие боли различной интенсивности, локализующиеся за грудиной, усиливаю­щиеся на вдохе, в положении лёжа на спине, сухой кашель, слабость, недомогание, повы­шение температуры тела до 37,5 градусов цельсия. Перечисленные симптомы отмечает в течение месяца и связывает с ушибом грудной клетки, полученным во время занятий кик­боксингом.

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажно­сти. Перкуторные границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, ритм правиль­ный, со II по IV межреберья по левой средне-ключичной линии выслушивается «специфи­ческий» шум, ЧСС - 86 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.ст. ЧД 20 в мин, дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Общий анализ крови

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x10'7л

0,5- 5%

0- 1%

0-6%

47-72%

19- 37%

3- 11%

Т)-15 мм/ч

У пациента

4.2x1012/л

130 г/л

8,2x10%

-

-

-

-

-

-

-

-

13 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес Глюкоза Белок Лейкоциты	1,025 отр отр 1 в п/з	1,008-1,026 отр отр 0-5 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Мочевина	7,8 мм/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатин	95 мкмоль/л	53-97 мкмоль/л
Фибриноген	10 г/л	2-4 г/л

ЭКГ - ритм синусовый 84 уд/мин. Во II, III, aVF, V 2 - V 6 определяется отрица­тельный зубец Т.

По ЭХОКГ - размеры сердца в пределах нормы, ФВ - 75 %, патологии со стороны клапанного аппарата не обнаружено, отмечается утолщение листков перикарда с наложе­ниями нитей фибрина.

1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Объясните генез «специфического» шума. Назовите основные отличия шума тре­ния перикарда от шума трения плевры.

4. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

6. Составьте план лечения данного больного.

ЗАДАЧА 96

Больной С. 25 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лёжа на спине, длительные ноющие боли в левой половине грудной клетки, без иррадиации и эффекта от нитроглицерина, пе­ребои в работе сердца, повышение температуры тела до 37,6 градусов цельсия, отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро две недели назад после перенесенного тяжёлого гриппа.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, с умеренно выраженным акроцианозом, отёки до нижней трети голеней. Перкуторные границы серд­ца расширены влево на 2 см. Ритм сердца неправильный из-за частых экстрасистол, тоны сердца приглушены, первый тон на верхушке значительно ослаблен, там же - нежный систолический шум, ЧСС - 115 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.ст. ЧД 22 в мин, в нижних от­делах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, болезненная при пальпации.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

соэ

Референтные значения

4,0- 5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72%

19- 37 %

3- 11%

0-15 мм/ч

У пациента

3.8хЮ12

150 г/л

5,2x10%

2

0

-

-

6

50

26

10

15 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель

У пациента

Референтные значения

Мочевина

7,8 мм/л

1,7-8,3 ммоль/л

Креатин

95 мкмоль/л

53-97 мкмоль/л

СРБ

+++

■

Фибриноген

6 г/л

2-4 г/л

На ЭКГ: ритм - синусовая тахикардия до 110 уд/мин, частые желудочковые экстра­систолы.

На рентгенограмме - сердце расширено в поперечнике в основном за счёт левого желудочка, выраженное усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента.

1. Выбелите ведущие патогенетические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Чем обусловлен систолический шум на верхушке сердца при аускультации?

4. Назначьте необходимые лабораторные и инструментальные методы обследования.

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

6. Ваша тактика ведения пациента.

ЗАДАЧА 97

Больная М., 38 лет доставлена в отделение терапии бригадой «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры до 38°С, с ознобами, профузным потом, кашель с отделением скудной мокроты слизистого характера, недомогание, слабость.

Считает себя больной в течение недели, когда после переохлаждения отметила появление непродуктивного кашля, умеренного недомогания. За медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними средствами. Состояние больной не улучшалось. Более того, в течение последних двух дней отметила некоторое усиление кашля и отхождение слизистой мокроты. Температура не превышала 37,2- 37,3°С. Резкое ухудшение состояния сегодня во второй половине дня после того, как утром отметила эпизод переохлаждения (по дороге на работу попала под проливной дождь). Повысилась температура, возник озноб. Существенно усилился кашель, хотя количество мокроты не увеличилось. Отметила ощущение заложенности в груди. Вечером вызвала «скорую помощь», доставлена в стационар.

Из анамнеза известно, что больная не курит, работает учителем в школе.

Объективное обследование. Телосложение правильное, кожные покровы влажные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Зон притупления нет. Аускультативно дыхание жесткое, немногочисленные сухие хрипы слева в подмышечной и подлопаточной зонах. Частота дыхания 20 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритм правильный 92/мин. АД 110/70 мм рт.ст.

Рентгенологически на фоне неизмененного легочного рисунка слева в нижнем легочном поле определяется фокус инфильтрации средней интенсивности с нечеткими контурами. Левый корень несколько уплотнен, структура его сохранена. Правый корень без изменения. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	НЬ	Лейкоци ты	Э	Б	П	с	Л	М	соэ
Референтн ые значения	4,0-5,5 хЮ12/л	130-160 г/л	4,0-8,8 х10ч/л	0,5-5%	0- 1%	0- 6%	47- 72%	19- 37%	3- 11%	0-15 мм/ч
У пациентки	-	124 г/л	10,3x10" /л	-	-	-	-	-	■ -	22 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования пациентки.

3. Укажите наиболее вероятный этиологический фактор заболевания (возбудитель).

4. Обязательно ли госпитализировать пациентку?

5. Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 98

Больная Ш. 24 лет обратилась на прием терапевта с жалобами на затруднение дыхания, преимущественно экспираторного характера, кашель с отделением умеренного количества мокроты слизистого характера.

Считает себя больной с детства, когда в периоды цветения (весна, начало лета) отмечала конъюнктивит, ринит. В подростковом возрасте на фоне отчетливо проявлявшегося поллиноза стали возникать непродолжительные приступы удушья. Обследовалась у аллерголога. Результаты обследования не помнит, однако отмечает что после проведенного куса специфической гипосенсибилизации на протяжение нескольких лет состояние заметно улучшилось. В последние три-четыре года стала отмечать появление эпизодов затрудненного дыхания не только в весенний период, но и в любое время года на фоне простудных, сезонных заболеваний (ОРВИ), за год до 2-3 обострений. По рекомендации участкового врача пользуется ингалятором «сальбутамол». В периоды ухудшения состояния приходится ингалировать препарат 3-4 раза в день, эпизодически по ночам. Настоящее ухудшение в течение 4 дней. Пациентка связывает возобновление приступов с эпизодом переохлаждения и непродолжительным периодом катаральных явлений.

При обследовании над легкими на фоне жесткого дыхания рассеянные высокотональные сухие хрипы по всем полям, преимущественно в межлопаточной области. ЧД 18/мин. Слизистая ротоглотки не гиперемирована, носовое дыхание практически не затруднено. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроци ты	нь	Лейкоци ты	Э	Б	П	с	Л	М	соэ
Референтн ые значения	4,0-5,5 хЮ12/л	130-160 г/л	4,0-8,8 хЮ9/л	0,5- 5%	0- 1%	0- 6%	47- 72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациентки	-	118 г/л	8,Зх10У/ л	4	-		73	21	2	18 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Анализ мокроты. Светлая, вязкая. Лейкоциты 4-6, эпителий 3-4 в поле зрения. МБТ отр. Флюорография органов грудной клетки. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Что представляет собой пикфлоуметрия и какое значение она имеет для ведения больных бронхиальной астмой?

4. Какое организационное мероприятие следует реализовать пациентке?

5. Составьте план лечения. Что представляет собой ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы?

6. Следует ли немедленно назначить пациентке курс специфической гипосенсибилизации?

ЗАДАЧА 99

Больной П. 72 лет находится в отделении офтальмологии в связи с проведением 5 дней назад оперативным лечением по поводу катаракты. Накануне после обеда почувствовал некоторое познабливание, нарастающее недомогание. К вечеру появился редкий кашель, повысилась температура до 37,3°С. Дежурный врач, не найдя объективных динамических изменений со стороны внутренних органов, назначил жаропонижающее (парацетамол). Ночь провел беспокойно, к утру усилился кашель, лихорадка 37,9°С. На консультацию приглашен терапевт. К этому времени у нескольких пациентов отделения отмечено повышение температуры с минимальными клиническими проявлениями бронхо-легочной инфекции.

В процессе подготовки к плановой госпитализации было проведено комплексное обследование пациента, подтвердившее диагностированные ранее артериальную гипертензию, хорошо контролирующуюся применяемыми гипотензивными препаратами, сосудистое заболевание головного мозга с явлениями умеренно выраженного вестибулопатического синдрома. Легочными заболеваниями не страдал, кашель не беспокоил.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Над легкими дыхание жестковато. Справа в подлопаточной области выслушиваются немногочисленные сухие хрипы. ЧД 20/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритм правильный, пульс хорошего наполнения 80/мин. АД 135/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Рентгенологически на фоне несколько усиленного легочного рисунка, при сохранении структуры корней с обеих сторон, справа в нижнем легочном поле выявляется однородная инфильтрация средней интенсивности. Тень сердца несколько расширена за счет дуги левого желудочка.

ЭКГ: ритм синусовый 88 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные диффузные изменения в миокарде. Общий анализ крови:

Показатель	Эритроцит ы	НЬ	Лейкоцит ы	Э	Б	п	С	Л	М	гсоэ
Референтны е значения	4,0-5,5 хЮ12/л	130-160 г/л	4,0-8,8 хЮ9/л	0,5- 5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3- 11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,2хЮ12/л	115 г/л	12,3x107 л	-	-	4	68	24	4	30 MM/4J

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Общий анализ мокроты. Слизистая, вязкая. Лейкоциты 12-15, эпителий 3-4 в п/зр. МВТ

отр.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. В чем особенность развития заболевания.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения. Каким антимикробным препаратам следует отдать предпочтение при назначении стартовой терапии? Почему?

ЗАДАЧА 100

Больная М., 40 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные боли ноющего характера в мелких суставах кистей и стоп, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении и в ранние утренние часы, скованность в суставах утром длительностью 1ч., сердцебиение, одышку при ходьбе.

Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в мелких суставах кистей и стоп. Принимала аспирин, найз с эффектом. Со временем отметила появление утренней скованности в мелких суставах кистей и стоп, длительностью 30 минут. Боли в суставах периодически усиливались, нарастала скованность в суставах. При этом были сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью - больная работает швеей в ателье. Ухудшение состояния около двух недель до поступления в терапевтическое отделение, когда вновь повысилась температура тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.

Из анамнеза известно, что больная курит около 20 лет.

При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД -19 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 2 см влево от левой средне-ключичной линии, верхняя в III межреберье. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном. ЧСС - 100 в 1 мин., ритм правильный. АД - 110/70 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: умеренный околосуставный остеопороз, множественные кистевидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, лучезапястных суставов, пястно-фаланговых, межфаланговых, единичные эрозии суставных поверхностей межфаланговых суставов.

ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные диффузные изменения в миокарде. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроцит ы

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Мие л

Мета-миел

Пал

Сег

Ли м

Мон

соэ

Референтные значения

4,0- 5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72%

19- 37 %

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

100 г/л

10хЮу/л

-

-

-

-

-

-

-

40 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено. Биохимический анализ крови:_____

Показатель

Фибриноген С-реактивный белок

У пациента

6 г/л

Референтные значения

3-4 г/л отр_

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните этиологию ревматоидного артрита и патогенез суставного синдрома.

4. Как Вы оцениваете указания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, имеется ли связь поражения сердца с суставным синдромом? Какие обследования необходимо провести для уточнения характера поражения сердца.

5. Механизм действия НПВП? Какие осложнения могут быть на фоне их приема? Профилактика осложнений.

6. Приведите примеры селективных ингибиторов ЦОГ-2.

ЗАДАЧА 102

Больная А., 50 лет, поступила в терапевтическое отеление с жалобами на повышение t'" тела до 38° С, резкие боли при движении в коленных и локтевых суставах, их небольшую припухлость, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, слабость, снижение массы тела. 5 лет назад после перенесенной ангины впервые появились боли в суставах преимущественно крупных, боли в мышцах, которые затем периодически повторялись. Стала отмечать последовательную смену окраски кожи пальцев кистей на холоде: бледная окраска, через несколько минут приобретала синевато-фиолетовый оттенок, через 20 минут возникала интенсивно розовая окраска кожи. Все это сопровождалось ощущением замерзания кистей, онемением и покалыванием в пальцах, которое затем самостоятельно проходило. Через некоторое время появилось ощущение «песка» в глазах, сухость слизистой полости рта. Настоящее ухудшение состояние около двух недель назад, связано с переохлаждением.

Общее состояние средней тяжести. Мелкие суставы кистей отечны, болезненны при пальпации. Подушечки пальцев кистей и стоп гиперемированы, кроме больших пальцев. Перкугорно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, шум трения плевры справа. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС 88 в мин., АД 150/90 мм рт. ст. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроцит ы

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Мие л

Мет а-миел

Пал

Сег

Ли м

Мои

соэ

Референтные значения

4,0-5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72

19- 37

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

2,8x1012/л

86 г/л

3,0x10ул

2%

-

-

-

12%

69

13

4%

30мм/ ч

Гипохромия - + ,Анизоцитоз- +++,Пойкилоцитоз - ++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес Глюкоза Белок Лейкоциты Эритроциты Цилиндры гиалиновые	1,016 Отр 1,13 г/л 8-10 в п/з 7-9 в п/з 4-5 в п/з	1,008-1,026 отр отр 0-5 в п/з 0-2 в п/з 0-1 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель У пациента Референтные значения

Мочевина 18ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л

Креатинин 218мкмоль/л 53-97 мкмоль/л

LE-клетки 36:1000 лейкоцитов отсутствуют

1 .Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения с учетом артериальной гипертензии.

3. Объясните феномен LE-клеток.

4. Объясните характер и патогенез анемии у данной больной.

5. Как вы объясните жалобу на боли в грудной клетке?

6. Объясните патогенез артериальной гипертензии.

ЗАДАЧА 103

Больная Р., 30 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на отек и гиперемию лица, прогрессирующую мышечную слабость, затруднение при вставании с постели, при одевании, во время причесывания, нарушение глотания, «поперхивание» пищей, зябкость рук, последовательную смену окраски кожи пальцев кистей на холоде от бледной до интенсивно розовой, похудание. Два месяца назад без видимой причины появились эритема на лице, отек, кожный зуд. Госпитализирована с диагнозом Аллергическая реакция по типу отека Квинке проведена терапия кортикостероидами, антигистаминными препаратами с эффектом. Через месяц вновь возникла гиперемия и отек на лице, повысилась t° до 37,8 °С, стали беспокоить боли в мышцах. Амбулаторно принимала аспирин, амоксиклав, без эффекта. Стала нарастать мышечная слабость, появилось нарушение глотания, беспокоила зябкость, онемение, покалывание в пальцах кистей, изменение окраски кожи на холоде.

Общее состояние тяжёлое. С трудом может сидеть в постели. Выраженная диффузная атрофия мышц, эритема с фиолетовым оттенком на верхних веках, сочетающаяся с отеком. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови:

Показатель

Эритроцит ы

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Мие л

Мета-миел

Пал

Сег

Ли м

Мои

соэ

Референтные значения

4,0- 5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72%

19- 37 %

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

2,8хЮ12

85 г/л

12,2х10у/л

2%

-

-

-

4%

72%

14 %

8%

40 мм/ч

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,019	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	2-9 в п/з	0-5 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель ACT АЛТ МВ-креатинфосфокиназа Креатинфосфокиназа

У пациента 124 98 25 Ед/л 578 Ед/л

Референтные значения до 31 Ед/л до 31 Ед/л до 25 Ед/л до 190 Ед/л

1 .Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез мышечной слабости и дистрофии мышц.

4. Какие симптомы, указанные в задаче, являются патогномоничными для данного заболевания.

5. Что представляют собой папулы Готтрона.

6. Объясните причину повышения активности трансаминаз.

Ситуационная задача №104

Участковый врач вызван к больному А., 35 лет, повторно. У больного температура 40°С, слабость, озноб, головная боль. Заболевание началось 4 дня назад с лихорадки до 39°С, озноба, головной боли. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боли в горле при глотании, заложенность носа, слабость, снизился аппетит. При осмотре отмечена гиперемия слизистой задней стенки глотки. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялась лихорадка 39-40°С, ознобы, слабость, усилилась головная боль. На 6-ой день болезни присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях.

При осмотре на 7-ой день болезни - состояние средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, в области верхних и нижних конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая глотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1-2 раза в день с небольшой примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных симптомов нет.

Больной работает в теплице.

/ Ваш диагноз?

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?

3 Какие характерные симптомы найдены у больного?

4 Назовите методы лабораторной диагностики.

5 Составьте план лечения.

6 Противоэпидемические мероприятия

Ситуационная задача №105

Больной О., 19 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на слабость, темную мочу, светлый кал. Болен 10 дней. Появились повышенная утомляемость, слабость. Через 6 дней потемнела моча, обесцветился кал. За день до обращения окружающие заметили пожелтение склер, кожи. Состояние оставалось прежним. В течение 3 месяцев больной употреблял наркотики внутривенно.

При осмотре - состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы, склеры слабо иктеричны. В легких - без патологии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин., АД -110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. При исследовании: билирубин общий 44 ммоль/л; билирубин связанный 26 ммоль/л; билирубин свободный 18 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4 ЕД; ПТИ 98%; альбумин/глобулиновый коэффициент - 2,0.

1 Ваш диагноз?

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?

3 Назовите методы лабораторной диагностики.

4 С какими состояниями нузкно дифференцировать данное заболевание?

5 Определите терапевтическую тактику.

Ситуационная задача №106

Больной Л., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную мочу, обесцвеченный кал. Из анамнеза: Заболевание началось постепенно в течение месяца -появилась повышенная утомляемость, слабость, тошнота, боли в коленных и голеностопных суставах. Три дня назад потемнела моча, обесцветился кал. За день до поступления пожелтели склеры, усилилась слабость, утомляемость, появились боли в правом подреберье. Утром появилась желтушность кожных покровов. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован. Контакт с больным желтухой отрицает. В июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба.

Объективно - состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры иктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин., АД - 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ее болезненный, закруглен. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. Кал обесцвечен.

При обследовании: билирубин общий 180 ммоль/л; билирубин прямой 112 ммоль/л; билирубин непрямой 68 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4,8 ЕД; ПТИ 78%; альбумин/глобулиновый коэффициент - 0,8.

1. Ваш диагноз?

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?

3. Назовите методы лабораторной диагностики.

4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание?

5. Определите терапевтическую тактику.

Ситуационная задача №107

Больной К., 33 лет, при обследовании по поводу DS: паховая грыжа, для планового оперативного вмешательства - методом ИФА выявлены антитела к ВИЧ. Из анамнеза - холост, имеет несколько половых партнеров. В течение последнего года периодически беспокоили лихорадка, боли в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, постоянная слабость. Госпитализирован в инфекционное отделение.

Объективно при поступлении в клинику: состояние средней степени тяжести, питание пониженное. На коже голени красные и фиолетовые бляшки и узелки, плотные, безболезненные. На слизистой оболочке щек и десен - «молочница». Шейные лимфатические узлы до 2-3 см в диаметре, подвижные, расположены гроздьям. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в базальных отделах - двухсторонняя крепитация.

1 Ваш диагноз?

2 Как расценить кожные проявления у больного ?

3 Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен ?

4 Лабораторные методы для подтверзкдения диагноза.

5 Составьте план лечения больного.

Ситуационная задача №108

Больная Б., 17 лет, заболела остро: появился озноб, повысилась температура, ощутила боль в горле. Лечилась самостоятельно тетрациклином. На 2-ой день болезни состояние резко ухудшилось, появилось чувство распирания в глотке, заметила отек шеи. При поступлении в стационар на 4-ый день болезни - температура тела 40,2°С, пульс 124 уд/мин, АД 95/70 мм.рт.ст., речь гнусавая, лицо бледное. Выражен отек подкожной клетчатки шеи до ключицы. Из носа обильные выделения слизисто-гнойного характера. Слизистая ротоглотки резко отечна, гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии, покрыты блестящими грязно-серого цвета налетами, распространяющимися на небные дужки и язычок. Тоны сердца глухие, редкие экстрасистолы.

1 Ваш диагноз?

2 Наиболее характерные особенности местных проявлений при данном заболевании?

3 Какие специфические осложнения данной болезни развились у больной?

4 Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза?

5 Принципы лечения.

6 Какие противоэпидемические мероприятии в данном случае нужно проводить в очаге?

Ситуационная задача №109

Больная К., студентка, обратилась к врачу медпункта с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб, головную боль в области лба и глазниц, ломоту в теле, общую слабость, сухой кашель, боль за грудиной при кашле, першение в горле, заложенность носа. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39,5°С, появились ломота во всем теле, общая слабость, не смогла продолжить занятия. В группе были студенты с насморком и кашлем.

Объективно: гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, «зернистость» в области дужек и язычка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 118 уд/мин, АД 100/80 мм.рт.ст. живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы отсутствуют.

1 Поставьте диагноз:

2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснование этого состояния?

3 Какие клинические данные свидетельствуют об интоксикационном синдроме?

4 Назначьте обследование.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной.

6 План лечения.

Ситуационная задача №110

Больная Б., 42 года, поступила в клинику с жалобами на приступообразное повышение температуры тела, озноб, потливость, нарастающую слабость. Заболевание началось с небольшого озноба, повышения температуры до 37,7°С, были небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру следующего дна появился потрясающий озноб, головную боль, температура повысилась до 40°С. Через несколько часов с обильной потливостью температура снизилась до нормы. В дальнейшем приступы трижды повторялись с интервалом в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение бисептолом, после чего приступы прекратились. Через 10 дней снова с ознобом повысилась температура до 39°С, приступы с ознобами повторялись через день. Направлена на стационарное лечение. Из анамнеза установлено, что полгода назад была в гостях в Таджикистане.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 86 уд/мин, АД 115/75 мм.рт.ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 3,6x10⁹, СОЭ - 33 мм/час.

/ Поставьте диагноз:

2 Составьте план обследования больной.

3 Отметьте характерные признаки данного заболевания?

4 Объясните возникновение второй волны болезни?

5 Наметьте план лечения больной.

Ситуационная задача №111

Больная Г., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на значительную слабость, сухость во рту, затруднение глотания, ухудшение зрения. Заболела постепенно, появилась резкая слабость, сухость во рту. На 3-4 день болезни ощущение тумана перед глазами, стали раздваиваться предметы, не могла читать газету.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Зрачки умеренно расширены, не доводит правое глазное яблоко кнаружи, при взгляде вправо отмечает двоение предметов. АД 110/70 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Язык сухой, глотание затруднено. Стула не было 4 дня. Мочеиспускание не нарушено.

Из анамнеза: За неделю до болезни ела консервированные грибы, купленные на рынке.

1 О каком заболевании молено подумать ?

2 Чем обусловлены симптомы - сухость во рту, нарушение остроты зрения.

3 Какими методами исследованиями можно подтвердить диагноз?

4 Наметьте план лечения.

Ситуационная задача №112

Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт железнодорожного вокзала к больному Г., 50 лет, возвратившегося из поездки в Среднюю Азию. У больного в поезде начался жидкий стул, обильный, водянистый, несколько раз была рвота. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, так как по дороге ел колбасу, пирожки с мясом, купленные на вокзалах. АД 90/60 мм.рт.ст. В медпункте введен мезатон.

При осмотре врачом скорой помощи установлено тяжелое общее состояние. Отмечен акроцианоз, сухость слизистых и кожи, судороги в икроножных мышцах, сильная жажда, тахикардия. При пальпации живота - урчание по ходу кишечника. В машине скорой помощи начато введение глюкозы и гемодеза. Однако состояние не улучшалось. В приемном покое инфекционного отделения установлена анурия.

1 Поставьте диагноз.

2 Чем обусловлена тяжесть состояния?

3 Укажите ошибки врачей на догоспитальном этапе.

4 Укажите методы подтверждения диагноза.

5 Какая лечебная терапия является эффективной в данной ситуации?

6 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести на вокзале?

Ситуационная задача №113

Больной Ш., 42 года, по профессии шофер, поступил в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе, частый жидкий стул, общую резкую слабость. Заболел остро 10 декабря в 10 часов внезапно появился озноб, тошнота, а затем многократная рвота. В начале рвотные массы состояли из съеденной утром пищи, в дальнейшем - из слизи с примесью желчи. К вечеру повысилась температура до 38,2°С. За сутки стул был до 10 раз - обильный, жидкий, пенистый, зловонный. Дома принимал тетрациклин по 1 таб. 2 раза, но облегчения не отмечал. Днем 11 декабря появилась сильная слабость, головокружение. Вызвал скорую помощь - госпитализирован.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, горячие, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 110 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. язык покрыт сухим, серым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, мезогастрии и правой подвздошной области.

Из эпиданамнеза: Вечером 9 сентября ел вареную колбасу и яичницу («глазунью»).

/ Поставьте диагноз.

2 Составьте план обследования больного.

3 Показания к госпитализации больного.

4 Наметьте план лечения больного.

Ситуационная задача №114

Врач скорой помощи вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников больной накануне приехал из республики Алтай, куда ездил в гости. На следующий день после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой паховой области. Начал лечение анальгином и пенициллином, но боль усилилась; к вечеру состояние ухудшилось, присоединились тошнота, речь стала невнятной, походка шаткой, в связи, с чем была вызвана бригада скорой помощи.

При осмотре: Состояние тяжелое, больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет. Температура 40,2°С, лицо яркое, гиперемировано, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, слизистые глотки гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом («медовый»), выражен его тремор. В правой паховой области определяется плотный, резко болезненный, размером 3x3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, но болезненны при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный. Стула нет второй день. Менингиальных симптомов нет.

1 Поставьте диагноз:

2 Последовательность действия врача «скорой помощи».

3 Какую помощь необходимо оказать больному на догоспитальном этапе?

4 Методы лабораторной диагностики, используемые для подтверждения диагноза.

5 Как следует провести мероприятия в очаге?

Ситуационная задача №115

Больная Т., 30 лет, учительница, поступила в клинику, на 10 день заболевания, с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянную головную боль, бессонницу, плохой сон. Больна с 3 сентября, когда отметила появление слабости и головной боли. Температуру не измеряла. С 7 сентября самочувствие ухудшилось: усилились слабость и головная боль, повысилась к вечеру температура до 37,5°С, до 13 сентября самочувствие прогрессивно ухудшалось, температура достигла фебрильных цифр (40°С), на коже живота появилась редкая сыпь.

Из анамнеза: с 10 по 25 августа отдыхала в Крыму, жила в плохих санитарных условиях, имела контакт с большим количеством людей.

Объективно при поступлении: температура 39,8°С, состояние средней степени тяжести, вялая, адинамичная, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы бледные, на коже живота в области эпигастрия и боковых поверхностях грудной клетки 10 розовых элементов сыпи с четкими контурами, до 3 мм в диаметре, исчезающие при надавливании. Лимфатические узлы не пальпируются. Границы относительной тупости в пределах нормы, тоны глухие, пульс 62 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 100/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен бурым налетом, края свободны, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки. Отмечает задержку стула в течение 3 дней.

/ Поставьте диагноз.

2 Составьте план обследования больного с выбором ведущих методов диагностики.

3 Наметьте план лечения больного.

4 Показания к госпитализации.

Ситуационная задача №116

Больная Д., 50 лет, к 12⁰⁰ почувствовала недомогание (работает санитаркой в терапевтическом отделении) - закружилась голова, появилась резкая слабость, появилась тошнота, затем многократная рвота и жидкий водянистый стул. В отделении ей сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц. Через 2 часа - температура 38,5°С, состояние средней степени тяжести, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 уд/мин. Слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице безболезненно. Менингеальных явлений нет. Из анамнеза выяснилось, что утром больная съела бутерброд с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня.

1 Поставьте диагноз.

2 Дайте оценку тяжести состояния больной и обоснуйте его.

3 Составьте план обследования.

4 Назначьте лечение больной.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной.

Ситуационная задача №117

На дом к больной К., 59 лет, 26 февраля (на 6 день болезни) был повторно вызван участковый врач. Больная жаловалась на повышение температуры тела до 39°С и сильную головную боль, бессонницу, плохой сон. Заболела 19 февраля, к вечеру отметила появление слабости и головной боли, температура тела повысилась до 37,5°С. На следующий день температура достигла 39,8°С, усилились слабость и головная боль, больная вызвала на дом врача. С учетом имевшейся в этот период вспышки гриппа, был поставлен диагноз - грипп. Назначены жаропонижающие и болеутоляющие средства. Однако состояние больной продолжало ухудшаться, сильно болела голова, отмечает прерывистый сон с тревожными сновидениями (теряла детей на вокзале).

Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести, больная эйфорична, многословна, но быстро утомляется. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На туловище, особенно на боковых отделах грудной клетки и сгибательной поверхности рук обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык покрыт сероватым налетом у корня, кончик языка заострен, высовывается толчкообразно (как бы цепляясь за зубы). Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки.

Свое заболевание связывает с переохлаждением и контактом с «гриппозным» родственником. Среди перенесенных заболеваний вспомнила, что в детстве перенесла сыпной тиф.

1 Поставьте диагноз.

2 Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

3 Наметьте план лечения больного.

4 Какие осложнения характерны для острого периода?

5 Показания для госпитализации.

6 Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ситуационная задача №118

Больная К., 42 лет, обратилась участковому терапевту на вторые сутки заболевания с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, головную боль, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, учащенный жидкий стул с примесью слизи и крови, ложные позывы на дефекацию.

Заболела накануне вечером, когда почувствовала озноб, слабость, схваткообразные боли внизу живота. Температуру не измеряла. Через несколько часов появился жидкий стул, обильный до 6 раз за ночь. С утра температура тела 38,2°С, боли в животе стали более выраженными, локализуются преимущественно слева, стул стал скудным со слизью и кровью, появились ложные позывы. Частота стула за прошедшие сутки была около 15 раз.

При осмотре: температура 38,4°С, состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, горячие, сухие. Тургор не снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом, сухой. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпируется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Осмотр испражнений: скудные, бескаловые, в виде слизи с прожилками крови.

Больная проживает в частном доме, водоснабжение центральное, туалет на улице.