зад гол шеи

Задачи по топографической анатомии головы и шеи:

1.В хирургическое отделение машиной «скорой помощи» доставлен 12-летний ребенок с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Со слов больного, два часа тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре определяется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди краем глазницы, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией. Поставлен предварительный диагноз – гематома свода черепа. В каком клетчаточном пространстве находится гематома?

Гематома находится в подапоневротическом пространстве.

2.Мальчик 12 лет во время игры в футбол получил удар по голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость прощупать не удается. Определите, в каком клетчаточном пространстве локализована гематома. Где еще могут быть локализованы гематомы мягких тканей свода головы? Какой вид они будут иметь?

Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают ограниченная припухлость в пределах проекции кости.

3.У больного, взрослого мужчины, из раны теменной области отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и давящая повязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение?

На своде черепа стенки кровеносных сосудов у взрослых прочно связаны с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к сухожильному шлему. При ранениях эти сосуды зияют.

4.Больной в результате автодорожной аварии получил ушибленную рану левой височной области. При рентгенографии определяется перелом чешуйчатой части височной кости. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления головного мозга. Укажите возможную причину появления этой симптоматики.

Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного ствола средней менингеальной артерии.

5.У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней части глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов.

Вероятнее всего, общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней части глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича мышц мягкого неба. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации

–голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов.

6.В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств. Определите наиболее вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа.

При флегмоне височно-крыловидного и межкрыловидного пространств воспалительный процесс может распространиться по паравазальной и параневральной клетчатке по ходу средней менингеальной артерии, нижнечелюстному нерву и его менингиальной ветви (овальное и остистое отверстия основания черепа). Распространению способствуют многочисленные анастомозы между пещеристым синусом и крыловидным венозным сплетением, проходящие через основание черепа в области средней черепной ямки.

7.У больного с фурункулом верхней губы развился тромбоз пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции?

При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам (описать 3 пути сообщения) позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствуют тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов.

8.При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.

Одним из «слабых мест» фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхнезадний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной

ихрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызывает гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым «слабым местом» является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практически достигает переднего отдела окологлоточного пространства.

9.Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? Какие анатомические структуры должен могут быть повреждены?

При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый – косметический эффект, второй – проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения жирового тела щеки из преддверия полости рта.

10.У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?

Скорее всего, поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели – при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки – при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта – от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью нижней челюсти.

11.В послеоперационном периоде после вскрытия ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения.

Манипуляции хирурга за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо, скорее всего, и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.

12.У больного с хроническим мастоидитом справа появилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения.

Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления II шейной фасции.

13.У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения.

Футляр поднижнечелюстной железы образован расщеплением II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой – к челюстно-

подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью.

14.У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам.

Кначальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того, в нижнем шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса, более чем вероятно, можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва.

15.В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит. Какой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки?

Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам: 1) по положению

– наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия – кнаружи; 2) по наличию отходящих ветвей – от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает. 3) по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная – пульсация сосудов сохраняется.

16.Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирущие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению.

Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок – подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

17.При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии.

Язычная артерия расположена в поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстноподъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подъязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию.

18.На практическом занятии по анатомии студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является ли верным утверждение студента? Сколько фасций в пределах сонного треугольника шеи? Какие фасции в области шеи выделяются по концепции В.Н. Шевкуненко?

Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи,

внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Глубокий листок собственной фасции шеи – 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых являются одновременно и границами сонных треугольников.

19.У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства – в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов – как осложнения флегмон шеи – анатомически обусловлено.

20.К врачу-стоматологу обратился пациент с жалобами на боль в области нижней челюсти, нарушение речи и жевания, появившиеся после травмы. Диагностирован односторонний боковой перелом нижней челюсти. Укажите типичное смещение отломков нижней челюсти при таком переломе. За счет чего происходит смещение отломков?

Такой односторонний боковой перелом нижней челюсти называется подбородочным, при этом челюсть разделяется на два отломка разной длины - короткий и длинный. При подбородочном переломе смещение отломков происходит по вертикали. Более длинный из них опускается вниз в связи с двусторонним действием мышц, опускающих челюсть (двубрюшная, челюстноподъязычная, подбородочно-подъязычная), и в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали) под влиянием одностороннего сокращения крыловидных мышц здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименных мышц противоположной стороны. Короткий отломок под тягой собственно жевательных мышц оттягивается вверх и внутрь.