Тема: Методы исследования больных с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Расспрос больного. Изменения, выявленные
при общем осмотре, их диагностическое
значение. Методика и техника осмотра,
пальпации, перкуссии сердца и сосудов.
Диагностическое значение выявленных
изменений.
Актуальность темы:
Знание методов исследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: правильное проведение расспроса больных, умение выявлять изменения при общем осмотре, владение методикой и техникой пальпации и перкуссии сердца и сосудов позволяет выявлять симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы.
2. Цели практического занятия:
Овладение практическими навыками обследования больного (расспрос, общий осмотр, пальпация и перкуссия области сердца и сосудов) для выявления клинических симптомов заболеваний и их диагностического значения.
3. Задачи практического занятия:
3.1. Студент должен понимать:
механизм развития основных клинических симптомов;
взаимосвязь клинических симптомов органов кровообращения с патоморфологическими и функциональными изменениями.
3.2. Студент должен знать:
причины возникновения и патологические механизмы основных клинических симптомов при заболеваниях органов кровообращения;
семиотическое значение выявленных клинических симптомов.
3.3. Студент должен уметь:
провести расспрос больного и (или) родственников и получить полную информацию о заболевании органов кровообращения, установить возможные причины его возникновения в типичных случаях;
провести физикальное исследование (осмотр, пальпацию и перкуссию) области сердца и крупных сосудов и выявить основные клинические симптомы заболеваний органов кровообращения.
4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
Что такое тоногенная дилатация сердца?
Что такое миогенная дилатация сердца?
Какие известны механизмы сердечных отеков?
В результате чего развивается тахикардия при сердечной недостаточности?
Какие известны механизмы компенсации сердечной недостаточности?
5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
Ангинозные боли, связанные с анатомическим поражением или дисфункцией коронарных артерий (коронарогенные). Механизм их возникновения, диагностическое значение.
Ангинозные боли, не связанные с поражением коронарных артерий (некоронарогенные). Механизм их возникновения, диагностическое значение.
Кардиалгии, механизм возникновения, диагностическое значение.
Ангиопатические боли в области сердца, механизм их возникновения, диагностическое значение.
Сердцебиение и перебои в области сердца: виды, диагностическое значение.
Жалобы при заболеваниях сердца, отражающие застой крови в малом круге кровообращения, их дифференциация.
Жалобы при заболеваниях сердца, отражающие застой крови в большом круге кровообращения.
Дополнительные жалобы при заболеваниях органов кровообращения, механизм их возникновения, диагностическое значение.
Последовательность осмотра области сердца и сосудов. Дефигурации в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.
Последовательность осмотра области сердца и сосудов. Пульсации в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.
Последовательность осмотра области сердца и сосудов. Пульсации во внесердечной области, их виды, дифференциация, диагностическое значение.
Последовательность пальпации области сердца и сосудов. Верхушечный толчок, его свойства, диагностическое значение выявленных нарушений.
Последовательность пальпации области сердца и сосудов. «Кошачье мурлыканье», механизм возникновения, виды и диагностическое значение.
Последовательность пальпации области сердца и сосудов. Пульс, определение, последовательность определения свойств пульса.
Ритмичность пульса, определение, его нарушение и виды, диагностическое значение.
Виды изменения свойств пульса, их диагностическое значение.
Последовательность проведения перкуссии сердца и сосудов. Диагностическое значение изменения левой границы относительной тупости сердца.
Последовательность проведения перкуссии сердца и сосудов. Диагностическое значение изменения правой и верхней границы относительной тупости сердца.
Последовательность перкуссии сердца и сосудов. Диагностическое значение изменения ширины сосудистого пучка и конфигурации сердца.
6. Содержание учебного материала:
жалобы при заболеваниях органов кровообращения, механизм их возникновения и диагностическое значение;
изменения, выявленные при общем осмотре у больных с заболеваниями органов кровообращения, их диагностическое значение;
последовательность осмотра области сердца и сосудов, диагностическое значение выявленных симптомов;
последовательность пальпации области сердца и сосудов, диагностическое значение выявленных симптомов;
последовательность перкуссии сердца, диагностическое значение выявленных симптомов.
7. Методика курации больного:
(см. Приложение №1).
8. Информационные материалы:
Жалобы:
Боль в области сердца и за грудиной.
Боли в грудной клетке могут быть вызваны не только заболеваниями сердца, но и
патологией бронхолегочного аппарата и плевры;
патологией крупных сосудов;
патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.
Выделяют три вида болей при заболеваниях сердца:
ангинозные, обусловленные ишемией миокарда вследствие недостаточности коронарного кровообращения;
неангинозные боли, или кардиалгии, не связанные с ишемией миокарда;
ангиоспастические, при поражении крупных сосудов.
Причины ангинозных болей:
анатомические поражения коронарных артерий или их дисфункция - коронарогенные формы ишемии миокарда;
повышенная потребность миокарда в кислороде – некоронарогенные.
Механизм возникновения неангинозных болей:
нарушение метаболизма миокарда на фоне черезмерной адреналовой стимуляции;
раздражение чувствительных нервных окончаний.
Механизмы болей при патологии крупных сосудов:
закупорка сосудов, раздражение их рецепторов;
снижение коронарного кровотока вследствие изменения сердечного выброса;
растяжение легочной артерии при резком повышении давления в ней.
Детальная характеристика болевого синдрома проводится по следующим параметрам:
локализация;
интенсивность;
иррадиация;
характер;
условия возникновения (или усиления) и прекращения боли;
длительность (в минутах, часах, днях);
сопутствующие симптомы.
Сердцебиение - представляет собой субъективное ощущение сердечных толчков.
Характеристика сердцебиения и перебоев в работе сердца проводится по следующим параметрам:
постоянные или приступообразные;
длительность;
время и условия возникновения;
чем сопровождаются;
чем облегчаются.
Одышка - обусловлена застоем крови в легочных венах.
Отличительные признаки одышки при заболеваниях сердца и органов дыхания:
легочная одышка зависит от атмосферных влияний;
при легочной одышке больные находятся в горизонтальном положении, а при сердечной занимают вынужденное положение в постели;
легочная одышка появляется во время физической нагрузки, а сердечная после окончания.
Приступы удушья (сердечной астмы) являются проявлением острого застоя в венах малого круга кровообращения.
Отличия приступа сердечной астмы от бронхиальной астмы (БА):
при приступе БА одышка экспираторная, сопровождается дистанционными хрипами;
при БА кашель интенсивный, мокрота гуще и труднее откашливается;
отделение мокроты облегчает состояние, а при сердечной астме появление розовой пенистой мокроты приводит к нарастанию удушья;
при БА больной" синий как слива", а при сердечной – серо-пепельный.
Обморок- состояние внезапно возникающей слаботи, сопровождающейся помрачением сознания, нарушеним чувствительности и утраты произвольных движений. В основе обморока лежит временная ишемия мозга.
Кашель
Причинами кашля являются:
застой в малом круге кровообращения;
поражения средостения.
Кровохарканье
Причины:
застой в малом круге кровообращения;
инфаркт легкого.
Жалобы, отражающие венозный застой в большом круге кровообращения:
боль в правом подреберье;
тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота.
Нарушение кровообращения в почках приводит к снижению дневного и увеличению ночного диуреза.
Отеки в области стоп, голенях возникают к вечеру. Отеки всего тела-анасарка, при накоплении жидкости в брюшной полости - асцит.
Головокружение встречается при поражении артерий, снабжающих вестибулярный аппарат.
Изменения, выявляемые при общем осмотре:
Больные при заболеваниях органов кровообращения могут принимать вынужденные положения:
сидя, наклонившись вперёд;
стоя.
Также можно выявить запоздалое и недостаточное физическое развитие.
При исследовании кожных покровов обращают внимание на:
цвет:
- бледный;
- желтушный;
-синюшный (цианоз):
1. центральный;
2. акроцианоз;
по влажности кожа может быть:
- сухая;
-повышенной влажности;
на коже можно выявить:
-петехиальную сыпь;
-кольцевидную эритему.
При исследовании подкожножировой клетчатки можно выявить:
ожирение;
похудание вплоть до кахексии;
отеки.
Лицо при заболеваниях системы кровообращения:
Корвизара;
facies mitralis;
facies rubra.
Ксантелазмы на веках.
При осмотре полости рта можно выявить:
рубцовые изменения миндалин;
кариозные зубы.
Осмотр области сердца и сосудов проводят в следующей последовательности:
1.выявление деформации в области сердца;
2.выявление пульсации в области сердца;
3.выявление пульсации во внесердечной области.
Деформация в области сердца:
сердечный горб;
ограниченное выпячивание грудной клетки.
Пульсация в области сердца может быть вызвана:
верхушечным толчком;
сердечным толчком;
пульсацией во 2-ом межреберье;
пульсацией в 4-ом межреберье слева от грудины.
Пульсация во внесердечной области:
"пляска каротид";
пульсация шейных вен в яремной ямке;
эпигастральная пульсация.
Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:
пульсацией брюшной аорты;
пульсацией печени;
сокращением правого желудочка.
Пальпация области сердца и сосудов:
Последовательность проведения пальпации области сердца:
характеристика верхушечного толчка;
выявление "кошачьего мурлыканья";
пульс и его свойства.
Основными свойствами верхушечного толчка являются:
локализация;
площадь;
сила;
высота.
По локализации может быть:
в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);
смещаться влево, вправо, вверх и вниз.
По площади может быть:
в норме (2 см²);
разлитой;
ограниченный.
По силе верхушечный толчок может быть:
усиленным;
ослабленным.
По высоте:
высокий;
низкий.
Симптом" кошачьего мурлыканья" возникает при прохождении крови через узкое отверстие, завихрение её.
В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:
систолическое "кошачье мурлыканье";
диастолическое "кошачье мурлыканье".
Пульс - это периодическое синхронное с деятельностью сердца колебания стенки сосудов.
Свойства пульса:
1) синхронность на обеих руках.
Если наполнение разное - различный пульс (p.differens).
2) частота – число пульсовых ударов в 1 минуту
Можно обнаружить дефицит пульса.
По частоте выделяют:
в норме - число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;
редкий;
частый.
Ритмичность пульса
В норме пульс регулярный и равномерный. Это ритмичный пульс.
Аритмичный пульс бывает:
нерегулярным;
неравномерным.
Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:
парадоксальный пульс;
альтернирующий пульс.
Если пульс ритмичный исследуют остальные свойства пульса:
напряжение (твердый и мягкий);
наполнение (полный, пустой);
величина пульса (большой, малый, нитевидный);
форма;
скорость (скорый, медленный).
Перкуссия сердца
При перкуссии сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный звук. Это относительная тупость сердца.
При перкуссии над участком сердца, не прикрытого легкими определяется абсолютно тупой звук – зона абсолютной тупости сердца.
Последовательность перкуссии сердца:
1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:
правая граница;
левая граница;
верхняя граница.
2.Определение абсолютной тупости сердца, порядок определения которой тот же.
3.Длинник и поперечник сердца: по Курлову.
4.Сосудистый пучок.
5.Конфигурация сердца.
Выделяют следующие конфигурации сердца:
в норме между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол – талия сердца;
изменение границ сердца;
могут быть вызваны внесердечными причинами. Можно обнаружить:
расширение границ;
уменьшение границ.
Границы относительной тупости сердца, вызванные патологией сердца могут смещаться:
вправо;
влево;
вверх.
Абсолютная тупость сердца может быть:
уменьшена;
увеличена;
совпадать с относительной тупостью.
Изменения конфигурации сердца:
аортальная;
митральная;
треугольная;
шаровидная.