Хламидийная пневмония

Этиология: Вызывается хламидиями. Передается воздушно-капельным путём от человека к человеку. Хламидии яв­ляются самой частой причиной пневмонии у детей в возрасте 3-8 недель, но позднее этот воз­будитель не играет столь важной этиологической роли. Летальность - 0,5-1,0%. Диагностические критерии хламидиозной пневмонии: • данный возбудитель вызывает пневмонию в первую очередь у подростков и молодых взрослых; по клинической картине в этой возрастной группе (5 - 35 лет) хламидиаль-ная пневмония напоминает микоплазменную; • начинается сухим кашлем, лихорадкой, но состояние нетяжблое; фарингит и бронхит; • температура тела может быть высокой, но без ознобов; интенсивная головная боль, мышечные боли; возможны носовые кровотечения; • при аускупьтации легких - сухие рассеянные хрипы; • кашель вначале непродуктивный, затем - с отделением мокроты; • чаще рентгенонвгативная, хотя возможны и очагово-инфнльтративные затенения; • лейкоцитопения сочетается с повышением СОЭ, увеличением печени и селезенки;

• у многих заболевших клинические проявления конъюнктивита и уретрита;

• серологическое подтверждение диагноза становится возможным через 10-12дней от начала заболевания; у трети заболевших становится положительной реакция Вассермана;

• поскольку у хронических носителей хламидийной инфекции титр антител 1:16 или 132, для обоснования диагноза хламидиальной пневмонии титр антител должен быть выше и должна быть обнаружена динамика к его повышению при повторном исследовании (через 10-12 дней от первого исследования);

• у 10-15% больных заболевание протекает тяжело и требует госпитализации.

Выявить возбудителя можно прямым окрашиванием материала с использованием иммуно-флюоресцентного метода или же с помощью данных серийного серологического анализа, де­монстрирующих сероконверсию. Но последний метод недоступен большинству клинических лабораторий. Поэтому предположительный диагноз ставят на основании типичных симптомов (упорный кашель при рентгенонегативном заболевании) при отсутствии другого диагноза.

Обычный для этого ориентир - пневмонит, рентгенонегативное заболевание, невыделе­ние патогенных бактерий, отсутствие эффекта от бета-лактамных или цефалоспориновых антибиотиков.

Лечение хламидиальной пневмонии

Поскольку хламидии относятся к внутриклеточным паразитам, следует назначать антиби­отики, способные проникать внутрь клетки. Препарат выбора: азитромицин (Сумамед) взрослым по 500 мг внутрь 1 раз в сут­ки в течение 3 дней; детям - по 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней. Препарат резерва: тетрациклин. Рекомендации: Поскольку бета-лактамные антибиотики или цефалоспорины не оказывают никакого воздействия на хламидии (как и на микоплазмы), во всех случаях атипичного течения пневмонии рекомендуется сразу назначить азитромицин или его альтерна­тиву. Иметь в виду медленную реакцию на лечение.

Легионеллезная пневмония

Этиология и эпидемиология: Бактерия открыта в 1976 году при изучении вспышки лихорадочного респираторного заболе­вания среди членов Американского легиона в Филадельфии. Ретроспективно другие случаи легионеллёза обнаружены и в 1943 году. Описано свыше 30 видов возбудителя, из них 19 считают­ся патогенными для человека. Все виды морфологически сходны, имеют общие биохимические признаки и вызывают похожие заболевания.

Варианты легионеллёза:

• бессимптомная сероконверсия;

• гриппоподобное состояние без пневмонии (т.н. «понтиакская лихорадка»);

• болезнь легионеров - легионеллезная пневмония;

• инфекция мягких тканей.

Болезнь легионеров составляет 4 - 8 % всех пневмоний. Это 4% от всех летальных внутри-больничных пневмоний. Возникает преимущественно поздним летом или ранней осенью. Воз­можны вспышки в крупных зданиях, гостиницах, больницах. Естественная среда обитания легионелл - вода (озера, реки, пруды и т.д.). Главные источники вспышек инфекции - содержащие микроорганизмы аэрозоли из испарительных конденсаторов систем кондиционирования воздуха или питьевая вода, протекающая через зараженные краны. Передача от чело­века к человеку не выявлена. Летальность без лечения -15-25%. Диагностические критерии пневмонии, вызванной легионеллами:

• сочетание сухого кашля (позже - с отделением слизистой мокроты), диареи и энцефа-лопатии; • напоминает грипп; сильные головные и мышечные боли; • высокая лихорадка (без озноба) при относительной брадикардии, возможен инфекционно-токсический шок; при высокой лихорадке возможна спутанность сознания, бред, но обычно - сонливость; • бронхитический синдром выражен слабее общих проявлений заболевания; • заметно нарушение функции печени, а также гипонатриемия, гипофосфатемия; воз­можно и нарушение функции почек - гематурия; • значительное повышение СОЭ (до 50 мм/час), нейтрофильный лейкоцитоз и лимфоцитопения; • в первые дни заболевания пневмония рентгенонегативная, затем возможно обнаруже­ние очагово-инфильтративных затенении; • выделение возбудителя из мокроты (или бронхиального смыва) возможно методами иммунофлюоресценции и культусальными, а также серологическими.

Рентгенологические данные. Методы диагностики

При рентгенологическом исследовании обычно выявляются односторонние негомоген­ные инфильтраты сегментарной или долевой протяжённости. Далее обычно следует двусто­роннее поражение и, как правило, плевральный выпот. Возможны округлые уплотнения - септические эмболы.

У больных с нарушением психики часто предпринимают спинномозговую пункцию - без патологии. У больных с диареей - исследование кала, там - ни эритроцитов, ни лейкоцитов.

Описаны 4 диагностических метода выявления легионелл:

• посев;

• прямое флюоресцентное окрашивание антител (ПФА) в экссудате;

• непрямой флюоресцентный анализ антител (НФА) в сыворотке;

• определение антигена в моче.

Хотя все они специфичны, ни один из них не является высокочувствительным. Материалом для посева служит мокрота, транстрахеальные аспираты, щеточные биоптаты, плевральный вы­пот и кровь. Рост в культуре - 30-79% случаев. Наболее оперативное получение результата обеспечивает метод ПФА, но для этого требуется опытный лаборант.

Серологическим подтверждением диагноза считается четырёхкратное возрастание титра ан­тител до уровня, не ниже 1:128. Титр - не менее 1:256 в единичной пробе сыворотки выздорав­ливающего подтверждает диагноз при соответствующей клинической картине болезни. Однако диагностически значимое повышение титра обычно отмечается лишь спустя 3-6 недель после начала болезни, а в тот момент, когда нужно начинать лечение, этого обычно не наблюдается. Лечение пневмонии, вызванной легионеллами

Препарат выбора: азитромицин (Сумамед) взрослым по 500 мг внутрь (при нетя­жёлом течении): 1 раз в сутки в течение 3 дней; детям - по 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней. Эритромицин (1,0г в/в через каждые 6 часов) или (при тяже­лом течении): эритромицин (1,0г в/в через каждые 6 часов) + рифампицин (300мг 2 раза в сутки внутрь)

Препарат резерва: доксициклин. Рекомендации: лечение должно быть начато эмпирически. При выделении гемофильной палочки можно использовать амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) или цефтибутен (цедекс) или ампициллин. При выявлении пневмококка возможно исполь­зование рифампицина. При тяжелом течении пневмонии, вызван­ной легионеллами, возможно сочетание азитромицина (Сумамеда) с ципрофлоксацином (ципробаем).