Пневмония

Пневмония - это острое инфекционное поражение легочной паренхимы, включая альвеоляр­ные пространства и интерстициальную ткань. Пневмония может затрагивать целую долю (доле­вая), её сегмент (сегментарная), прилежащие к бронхам альвеолы (бронхопневмония) или интер­стициальную ткань (интерстициальная пневмония). Но различия по протяженности выявляются, в основном, при рентгенологическом исследовании.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, возникающие под влиянием

• вредных физических и химических факторов,

• при врожденных и приобретенных дефектах ферментативных систем,

• при аллергических болезнях и диффузных болезнях соединительной ткани,

обычно называют пневмонитами. Если при этих причинах преимущественно поражаются рес­пираторные отделы легких, используют термин альвеолит. На фоне подобных асептических вос­палительных процессов возможно вторичное развитие бактериальной или грибковой пневмонии.

Хотя в Малой медицинской энциклопедии (Том 4, 1996. С.428) пневмонию подразделяют по клиническому течению и морфологическим проявлениям на острую и хроническую, следует от­метить, что за так называемой «хронической пневмонией» могут скрываться какие-либо причи­ны интерстициальных заболеваний легких (новообразования, саркоидоз, и другие грануломатозные заболевания, идиопатический фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз при коллагенозах и ДР.).

При современном подходе к пневмонии, прежде всего, как к инфекционному заболеванию нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением альвеол, теряют значение термины «острая», «крупозная», «очаговая», «интерстициальная». Различие между крупозной и очаговой пневмонией - это различие в реактивности на возбудитель заболевания. Понятие «интерстициальный» - есть понятие рентгенологическое. При этом обычно рентгенологи имеют в виду сгуще­ние легочного рисунка, его усиление. Это может быть как начальной, так и завершающей фазой пневмонии, но может всего лишь отражать перибронхит и пневмофиброз, не имеющие ничего об­щего с пневмонией.

Этиология и эпидемиология

Чаще всего пневмония у взрослых вызывается инфицированием следующими бактериями:

пневмококк и другие стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла, клебсиелла, другие грамотрицательные бактерии. У детей и подростков более всего опасен близкий к бактериям микроорганизм - микоплазма. Основные патогены у маленьких и грудных детей - вирусы: респираторно-синтициальный, аденовирус, вирусы парагриппа, гриппа А и В, возбудители вирусных экзантем (корь, крас­нуха, ветряная оспа), вирус Эпштейна-Барр, эитеровирус.

Среди прочих патогенов заслуживают внимания актиномицеты, атипичные микобактерии, грибы, паразитические простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы), риккетсии (в основном, коксиелла бурнети - возбудитель Ку-лихорадки), а также хламидии.

К предрасполагающим факторам относят все респираторно-вирусные инфекции, алкоголизм, пребывание в интернатах и местах заключения, курение, сердечную недостаточность, хроничес­кий обструктивный бронхит, возраст (или ранний, или преклонный), общее истощение, иммунодепрессивное состояние и иммуносупрессивную терапию, нарушения сознания, дисфагию, контакт с носителем инфекции.

Пневмония ныне занимает шестое место среди всех болезней как причина смерти и первое место среди внутрибольничных летальных инфекций.

У 30 - 50% больных не удается обнаружить патогенный микроорганизм, хотя клиническая картина соответствует типичной бактериальной пневмонии. По-прежнему самым испытанным методом идентификации служит посев мокроты, но его результат нередко вводит в заблужде­ние из-за загрязнения мокроты обычной ротоглоточной микрофлорой. Сейчас более надёжным способом для идентификации возбудителя стали считать положительный гемокультуры (при бактериемической пневмонии) или посев плевральной жидкости (при эмпиеме), а также транстрахеальнью и трансторакальные аспираты, полученные непосредственно из нижних дыхатель­ных путей. Для идентификации атипичной флоры и грибов, а также вирусов используют специ­альные методы посева, серологические анализы или биопсии легких.

Современное деление пневмоний:

• внебольничная;

• внутрибольничная (госпитальная);

• аспирационная;

• у больных с синдромом иммунодефицита;

• рецидивирующая.

При формулировке диагноза пневмонии отражают:

• этиологию (бактериальная, атипичная);

• фон патологии (внебольничная, внутрибольннчная);

• локализацию и распространённость процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

• степень тяжести (крайне тяжёлая, тяжёлая, средней тяжести, лёгкого течения);

• фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);

• наличие осложнений (лёгочных и внелёгочных);

• исход заболевания.

При лечении пневмоний используется 30% всех антибактериальных препаратов. Летальность от пневмонии высокая (в США в 1995 г. - 2,5%; от внутрибольничной - 25%). По России статис­тика летальности не ведётся. Однако заболеваемость с 1985 г. по России по настоящее время -1000 -1500 на 100.000 населения.

Идентификация возбудителя пневмонии должна быть проведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что в начале лечение пневмонии всегда носит эмпирический характер. Если клиническое улучшение в течение 1-3 суток не наступает, показаны инвазивные исследования.

Инвазивные исследования показаны:

• при неэффективности лечения;

• при подозрении на небактериальную этиологию инфильтративного процесса;

• при иммунодефицитном синдроме (при крайне тяжёлом общем состоянии уровень нейтрофилов остаётся нормальным или даже снижается). Определение фона пневмонии необходимо потому, что это диктует особый подход к терапии. Локализация и распространённость поражения лёгочной ткани определяется с помощью рентгенографии лёгочной клетки в прямой и боковой проекциях. Для бактериальной пневмонии характерно появление очагово-инфильтративных затенении, быстрота исчезновения которых определяется эффективностью проводимой антимикробной терапии. Замедленное восстановле­ние нормальной рентгенологической картины не должно быть поводом для беспокойства, если наблюдается явное клиническое улучшение.

Замедленное восстановление нормальной рентгенологической картины при клиническом не­благополучии может быть связано с синдромом иммунодефицита (значительное снижение числа лимфоцитов и гранулоцитов), с неинфекционной причиной инфильтрата (новообразование), с ту­беркулёзом, с цитотоксической лекарственной реакцией, лучевым пневмонитом, лёгочным кро­вотечением, отёком лёгких и ТЭЛА.

Факторы риска летальности от пневмонии:

• прогрессирующая одышка;

• низкое диастолическое давление;

• увеличение уровня мочевины;

• спутанность сознания;

• гипоксемия

•лейкопения или гиперлейкоцитоэ;

• низкий альбумин сыворотки крови

Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов риска повышает летальность на 10%. Наличие двух или более факторов риска - угроза жизни в ближайшие часы.

Критериями степени тяжести пневмонии могут быть:

При крайне тяжёлом течении:

• массивные и множественные деструкции лёгочной ткани;

• резко выраженная и прогрессирующая легочная недостаточность;

• острая тяжёлая и прогрессирующая (рецидивирующая) сосудистая и сосудисто-сер­дечная недостаточность;

• церебральные и неврологические нарушения;

• ацидоз и гипоксемия;

При тяжёлом течении:

• деструкция лёгочной ткани при стафилококковой инфекции:

• выраженная интоксикация с адинамией и гипертермией;

• респираторные и гемодинамические нарушения при малейшей нагрузке (ортостатиче-ский коллапс);

• осложнения, влияющие на исход пневмонии (миокардит, плеврит и другие);

при течении средней тяжести:

• обоснование диагноза пневмонии без затруднений;

• отсутствие осложнений;

• реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем возникает при привычной физи­ческой нагрузке;

При лёгком течении пневмонии:

• клинические признаки пневмонии выражены нечётко;

• острофазовые реакции крови на воспаление выражены незначительно;

• отклонения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявляются лишь при значительной физической нагрузке.

Оценку эффективности применяемых антибактериальных препаратов (АБП) проводят через 48-72 часа от начала лечения.

При отсутствии эффекта решить:

• возбудитель не чувствителен к АБП ?

• возникла устойчивость к АБП ?

• это туберкулез ?

• это рак ?

• это атипичная пневмония ?

• это альвеолит ?

К дополнительным диагностическим методам относят фибробронхоскопию, серологическое исследование, компьютерную томографию. При подозрении на альвеолит показана открытая би­опсия легкого.

Критериями клинического выздоровления при пневмонии являются:

• купирование клинической картины пневмонии (нормализация общего состояния и тем­пературы тела);

• нормализация лабораторных показателей воспалительного синдрома: восстановление

нормальной рентгенологической картины (замедленное восстановление не должно вызывать беспокойства при нормализации общего состояния и нормализации физикальных данных);

• нормализация фиэикальных данных (при перкуссии и аускультации лёгких);

• эрадикация возбудителя по завершению полноценного курса антимикробной терапии (в тех случаях, где это возможно оценить).

Следует всегда учитывать постантибиотический эффект (ПАЭ). Не обладают ПАЭ пенициллины, цефалоспорины. Длительный ПАЭ у азитромицина (Сумамеда) - 5-7 суток. Постантибиоти­ческим эффектом обладают также спирамицин (ровамицин), имиленем (меронем), аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин.

Пневмония у новорожденных

Начало в первые 5 суток:

Возбудители, этиология: микрофлора влагалища матери (стрептококки групп А, В, О; энтеробактерии коли, другие грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, хламидии, микоплазма и вирус простого герпеса).

Сигнал тревоги: пневмонию следует заподозрить при лихорадке у матери, преж­девременных родах, длительном безводном промежутке, много­численных акушерских мероприятиях, неприятном запахе от око­лоплодных вод. Обратить внимание при этом на возможность ли­хорадки у новорождённого, сонливость, тахипноэ, шумный выдох, раздувание крыльев носа, втяжение податливых участков груд­ной клетки, нарушение ритма дыхания, хрипы, цианоз.

Требуется провести лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, исследование содержимого желудка (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму и посев). Показаны также окраска по Граму и посев крови, мочи, спинно­мозговой жидкости, а если ребёнок интубирован - содержимого трахеи. При большом количест­ве жидкости в плевральной полости показана плевральная пункция.

Диагноз пневмонии основывается на клинической картине и результатах рентгенографии грудной клетки.

Препараты выбора: ампициллин + гентамицин.

Препараты резерва: цефалоспорины 3 поколения, активные в отношении псевдомонад – цефтазидим (фортум, мироцеф).

Рекомендации: провести посев крови. Возможно успешное применение амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментина, клавоцина). Если предполагаемый возбудитель микоплазма, назначают эритромицин. Если пневмония возникла после эндотрахеальной интубации, то возможный возбудитель - моракселла.

В лечении также предусмотреть:

• поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;

• нормализацию объема циркулирующем крови, АД, гематокрита;

• достаточное питание;

• поддержание нормальном температуры тела;

• лечебную физкультуру, массаж, ингаляции кислородом;

• при необходимости - искусственную вентиляцию легких.

Начало после 5 суток:

Рассматривается как внутрибольничная пневмония, источником инфекции служит медицин­ский персонал, другие дети в отделении или медоборудование.

Возбудители, этиология: стафилококки, грамотрицательные энтеробактерии, энтеровирусы, респираторный синтициальный вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа и простого герпеса, хламидии.

Подозрение на пневмонию возникает при появлении у ребенка лихорадки, сонливости, шум­ного выдоха, тахипноэ, раздувания крыльев носа, втяжении податливых участков грудной клет­ки, нарушении ритма дыхания, появлении цианоза и хрипов.

Лабораторные и инструментальные исследования, как и в случае интранатальной пневмонии.

Препараты выбора: полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллина-зам (диклоксациллин, клоксациллин, нафциллин, оксациллин, метициллин) + гентамицин.

Препараты резерва: ванкомицин (если возбудитель - золотистый стафилококк, ус­тойчивый к метициллину).

Рекомендации: кисты лёгкого характерны для стафилококковой пневмонии, но могут быть также обусловлены пневмококком, стрептокок­ком группы А, гемофильной палочкой, энтеробактериями.

Пневмония у детей до 5 лет

Течение нетяжёлое:

Возбудители, этиология: вирусы

Антибактериальная терапия не показана.

Рекомендации: провести посевы крови. Помнить, что антибиотики широкого спектра повышают риск суперинфекции.

Течение тяжёлое, угроза жизни:

Возбудители, этиология: пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк

Препараты выбора: цефтриаксои (роцефин) или цефотаксим (клафоран, цефотаксим).

Препараты резерва: полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам + аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад (амикацин, гентамицин, нетромицин, тобрамицин).

Рекомендации: в/в введение продолжают 72-96 часов после нормализации температуры тела, далее цедекс (внутрь) или амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) или ко-тримоксазол (бисептол, синерсул и т.д.).

Пневмококковая пневмония

Самая частая причина бактериальных пневмоний. Чаще зимой. 5 - 25% здоровых лиц являются носителями пневмококка. Выделено 80 серотипов этого микроорганизма. После инфицирования возможен типоспецифический иммунитет. Самая частая среди домашних пневмоний у взрослых. Летальность 0,5 - 1,5%. В России 34,7% штаммов пневмококка устойчивы к эритромицину, а 15,6% - к пенициллину.

Патологическая анатомия и патогенез

Через верхние дыхательные пути в результате ингаляции или аспирации. Пневмококки оседают в бронхиолах, пролиферируют и запускают патологический процесс в просвете альвеол.

Самая ранняя стадия - застойная. Это массивная экссудация серозной жидкости, кровенаполнение сосудов и быстрое размножение бактерий.

Следующая стадия - красное опеченение (название из-за того, что поражённое лёг­кое напоминает печень). Воздушные пространства лёгкого заполнены нейтрофилами, экстравазия эритроцитов, интенсивная воспалительная реакция.

Следующая стадия - серое опеченение. Дезинтеграция эритроцитов, нейтрофилов. Скопление фибрина.

Последняя стадия - разрешение. Происходит рассасывание экссудата, восстановление структуры лёгкого.

Диагностические критерии пневмококковой пневмонии

• внезапное начало, однократно возникает потрясающий озноб (если ознобы возникают один за другим - надо думать о другом возбудителе), возможна рвота;

• далее - лихорадка, боль при дыхании и кашле на стороне поражения (за счет сухого плеврита);

• стойко высокая температура тела (до 39- 40^0С), критическое падение температуры тела;

• кашель вначале сухой и болезненный (заметна одышка), затем - появление мокроты;

• возможно отделение ржавой мокроты (геморрагической), возможен гнойный характер мокроты;

• при микроскопии мокроты - ланцетовидные диплококки, нити фибрина, альвеолярный эпителий, кровяной пигмент, эритроциты, реакция набухания капсулы;

• типично - усиленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, бронхиаль­ное дыхание и усиленная бронхофония на стороне поражения; позже может быть до­полнение клинической картины за счёт возможного осложнения плевритом;

• если объем поражения меньше доли, то вместо вышеуказанной типичной картины мо­гут быть лишь крепитирующие хрипы;

• стрессовая анэозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево - обычно отражают тяжесть состояния.

Осложнения

Тяжесть состояния является причиной остро развивающейся дыхательной недостаточнос­ти с некардиогенным отеком лёгких, гипоксией и нарушениями внешнего дыхания. Помимо ре­спираторного дистресс синдрома, возможен септический шок. Нагноение прилежащих органов - гнойный перикардит, гнойный плеврит. За счет бактериемии возможна и внелегочная инфек­ция - септический артрит, эндокардит, менингит, перитонит (особенно у больных с асцитом).

Лабораторные данные

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Нарушения газового состава крови. В мазках мокро­ты, окрашенных по Граму, - грамположительные ланцетовидные диплококки, образующие корот­кие цепочки. Доказательством того, что обнаруженные стрептококки принадлежат к пневмокок­кам, служит реакция набухания капсулы: при добавлении поливалентной пневмококковой анти­сыворотки в препарат отмечается заметное для глаза набухание капсулы стрептококков. Возможно выявление антигена пневмококка методом встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭ). Возможно серотипирование выделенных штаммов по препаратам мокроты, мочи, крови и других биологических жидкостей.

Рентгенологические данные

Для пневмококковой пневмонии типичен легочный инфильтрат, но в первые часы и даже сут­ки его можно не обнаружить. Обычно долевая пневмония, уплотнение интенсивное, с типичной воздушной бронхофаммой. Возможно и в виде бронхопневмонии - это даже чаще.

Лечение пневмококковой пневмонии

При подозреваемой или установленной пневмококковой пневмонии препаратом выбора является пенициллин С (суточная доза, в зависимости от тяжести, - от 2 до 24 млн ЕД в че­тыре приёма внутрь или в/в). При нетяжелом течении альтернативными препаратами являются цефалотин (по 500 мг в/в каждые 6 часов), цефазолин (по 500 мг в/в каждые 8 часов), цефуроксим (по 750 мг в/м или в/в каждые 8 часов), эритромицин (0,5 - 1,0 г в/в каждые 6 часов), клиндамицин (300 -600 мг в/в каждые 6-8 часов).

При пневмококковом менингите в качестве альтернативного препарата применяют хлор-мафеникол (1,0 г в/в каждые 6 часов).

При легком течении заболевания и относительно раннем начале лечения в условиях дневного стационара или амбулаторно можно применять азитромицин (Сумамед) (по 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней).

Основанием для применения очень высоких доз пенициллина С являются менингит, эн­докардит, септический артрит.