Хроническое обструктивное заболевание легких

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) - это клинический синдром, включающий хроническую одышку и обструктивные нарушения выдоха вследствие хроническо­го бронхита и эмфиземы лёгких. Хотя эмфизему лёгких диагностируют клинически, - это патоморфологический диагноз. Эмфизема лёгких характеризуется увеличением воздушности лёгоч­ной ткани дистальнее терминальных бронхиол и разрушением альвеолярных перегородок.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся прогрессирующей и необратимой обструкцией дыхательных путей.

Основными признаками ХОБ считаются:

• усиленная бронхосконтрикция в ответ на раздражение неспецифическими стимулами;

• уменьшение максимальной скорости выдоха;

• замедление принудительного освобождения лёгких от выдоха.

ХОБ и эмфизема лёгких в большинстве случаев сосуществуют. Обструктивные нарушения вы­доха при них вызваны, главным образом, утратой эластического каркаса мелких бронхов и, в меньшей степени, снижением эластической тяги лёгких. Обструктивные изменения выдоха могут усиливаться за счёт бронхоспазма, утолщения стенки бронхов и слизистых пробок в мелких бронхах.

Жалобы, структурные изменения лёгких и осложнения при ХОБ и эмфиземе лёгких или нераз­личимы, или, хотя бы частично, совпадают.

Наиболее важным фактором в патогенезе ХОЗЛ является поступление нейтрофилов в дыха­тельные пути, их миграция через соединительную ткань и дегрануляция в пределах лёгких. Вы­свобождающаяся при этом эластаза нейтрофилов приводит как разрушению лёгочной ткани, так и к усиленному коллагенообразованию.

К известным факторам риска ХОЗЛ относят курение, профессиональные вредности (запылён­ность, загазованность, задымлённость), работа с кадмием и кремнием. К известным факторам риска относят и врождённую недостаточность фермента альфа-1-антитрипсина, который может бло­кировать избыток эластазы нейтрофилов.

К возможным факторам риска ХОЗЛ в настоящее время относят вирусную респираторную ин­фекцию, поллютанты, пассивное курение, наследственность, характер питания.

Большинство известных и возможных факторов риска ХОЗЛ одновременно являются тригге­рами, то есть факторами, вызывающими обострение ХОЗЛ. Другими триггерами являются переохлаждение и бактериальная инфекция.

Диагностические критерии ХОЗЛ

• имеются две основные жалобы: одышка и кашель. Одышка развивается постепенно, и к тому времени, когда она становится заметной для больного человека, можно обнару­жить нарушения вентиляции средней и тяжелой степеней. Хронический кашель также не коррелирует с тяжестью функциональных расстройств дыхания;

• физикальные данные при ХОЗЛ во многом определяются эмфиземой легких, поэтому обычно на фоне коробочного оттенка легочного звука при аускультации определяют усиленный выдох и сухие рассеянные хрипы;

• наличие свистящих сухих хрипов - клинический свидетель обструкции дыхательных пу­тей. Чем их больше и чем они тоньше, тем более эта обструкция выражена;

• на рентгенограмме легких определяется усиление лёгочного рисунка, особенно в ниж­них полях, расширение корней легких и повышение прозрачности верхних полей, низ­ков стояние и уплощение куполов диафрагмы;

• уменьшение величины всех скоростных показателей внешнего дыхания; у больных ХОЗЛ обычно используют значения ОФВ-1 и ФЖЕЛ.

При лёгкой степени обструкции ОФВ-1 в пределах 70% и выше, при средней степени обструк­ции ОФВ-1 в пределах 69-50%, а при тяжёлой степени - ниже 50% от должного уровня.

Для обоснования диагноза ХОЗЛ необходимо доказать динамическим наблюдением и выпол­нением серии исследований прогрессирующее снижение ОФВ-1 и коэффициента ОФВ-1/ФЖЕЛ.

Для обоснования диагноза ХОЗЛ минимальный и необходимый объём исследований таков:

• Целенаправленный клинический расспрос и осмотр.

• Оценка скоростных показателей дыхания.

• Обзорная рентгенография грудной клетки.

• Бактериоскопия мокроты с окраской по Грамму и Циль-Нильсену.

В дополнительный объём исследования входят:

• Фиброскопия, цитологический анализ лаважной жидкости и гистологическое исследо­вание браш-биоптата.

• Лабораторное подтверждение воспалительного синдрома (гемограмма, протеинограм-ма, С-реактивный белок, гаптоглобин, фибриноген).

• Бактериологическое исследование мокроты или лаважной жидкости, чувствительность флоры к антибиотикам.

• Исследование иммунного статуса.

• Исследование газов крови не является обязательным и имеет смысл, если ОФВ-1 ниже 50% от должного.

Клиническими признаками обострения ХОЗЛ являются:

• повышенная секреция мокроты, которая из слизистой становится слизисто-гнойной или гнойно-слизистой;

• нарастание одышки, что связано с образованием пробок, закупоривающих бронхи, и отеком слизистой и подслизистой оболочек бронхов;

• воспалительный синдром (повышение температуры тела, повышение СОЭ, нетро-фильный лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, гаптоглобина, фибриногена, серому-коидов и т.п.);

• обострение течения сопутствующих заболевании.

При клинических признаках обострения, наряду с общепринятыми методами исследования, особенно важно сделать рентгенографию лёгких, поскольку это позволяет исключить такие воз­можные осложнения ХОЗЛ, как пневмония или спонтанный пневмоторакс. Поскольку заболева­емость туберкулезом растёт, туберкулез всегда надо исключать при очагово-инфильтративном поражении легких при ХОЗЛ.

Лечение обострения ХОЗЛ

1. Антимикробная терапия:

Препараты выбора - азитромицин (Сумамед) - взрослым: 500 мг внутрь 1 раз в сут. х 3 сут.; детям: 10 мг/кг 1 раз в сут. х 3 сут. или цефгибутен (цедекс) взрослым: 400 мг внутрь 1 раз в сут. х 5 сут. (детям не назначается) или цефуроксим (кетоцеф).

Препараты резерва: амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) -взрослым: 375 мг внутрь 3 раза в сутки х 5-7 суток или 1,2 г в/в 3 раза в сутки х 5-7 сут.; де­тям от 3 мес. до 12 лет: 30 мг/кг в/в 3 раза в сут. х 5-7 сут. или внутрь в виде сиропа. Другой препарат резерва - ко-тримоксазол (бисептол, синерсул и др.) с 12 лет: 400 мг внутрь 2 ра­за в сут. 5-14 дней или в/м 800 мг-1,6 г 2 раза в сут. (интервал между введениями 12 час.).

2. Симптоматическая терапия.

3. Физиотерапия применяется для улучшения мукоцилиарного клиренса при повышенной секреции мокроты (более 50 мл в сутки). Если гиперсекреции нет, назначение физиотера­пии бесполезно.

4. Мукорегуляторные средства целесообразно применять при нарушении выделения мо­кроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разру­шающие мукопротеины. Мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путём нарушения синтеза сиаломуцинов. Высокий эффект показывает амброксол (лазолван). Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков протеолитических ферментов.

Антимикробная терапия при обострении ХОЗЛ назначается эмпирически. Культуральное ис­следование мокроты проводится при отсутствии эффекта от лечения и имеет целью подобрать соответствующий антибиотик Недопустимо назначение антибиотиков при обострении ХОЗЛ в ингаляциях. Недопустимо назначение антибиотиков для профилактики обострения ХОЗЛ.

Лечение обострения ХОЗЛ происходит на фоне базисной терапии.

К препаратам, содержащим ипратропиум, относится атровент (дозированный аэрозоль;

водный раствор для ингаляций через небулайзер).

К препаратам, содержащим комбинацию ипратропиума и бета-2-агонистов, относятся:

• беродуал (ипратропиума бромид с фенотеролом) - в форме дозированного аэрозоля и водного раствора для ингаляций через небулайзер;

• комбивент (ипратропиума бромид с сальбутамолом) ~ в форме дозированного аэрозоля.

Показаниями для возможного использования кортикостероидов при ХОЗЛ являются:

• отсутствие эффекта от сочетанного применения ипратропиума и р-агонистов;

• прогрессирующая дыхательная недостаточность, осложненная гиперкалнией.

Для лечения больных ХОБ в настоящее время наряду с широким использованием корти­костероидов, в показанных для этого случаях, накапливается опыт в применении блокаторов лейкотриенов (аколат) и препаратов с антимедиаторным действием (эреспап).

Для обоснования длительного системного применения кортикостериодов необходимо провести пробную терапию в течение 3 недель. При этом должно быть зафиксировано чет­кое функциональное улучшение (повышение показателя ОФВ-1 не менее, чем на 15 % от ис­ходного уровня). Вместо системного применения возможно использование ингаляционных стероидов {флунизолид - ингакорт, как наиболее эффективный и безопасный из существу­ющих), преимущество которых состоит в значительном снижении или даже отсутствии по­бочных эффектов по сравнению с системным применением. Однако, их роль в лечении ХОЗЛ остаётся окончательно нс уточнённой.

Показанием для оксигенотерапии при ХОЗЛ является наличие выраженной дыхательной недостаточности. Предпочтение отдаётся длительной (18 часов в сутки и во время сна) ма­лопоточной (2 - 5 л в минуту) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает её качество у больных ХОЗЛ.

Домашняя кислородотерапия проводится под контролем специально обученного средне­го персонала и врача. Тренировка дыхательной мускулатуры показана больным ХОЗЛ даже при наличии выра­женной обструкции. Необходимо индивидуально подбирать программу. Лечебная дыхатель­ная гимнастика ведёт к улучшению качества жизни больного ХОЗЛ.

Не следует забывать, что больным ХОЗЛ противопоказано назначение бета-адренергических блокаторов. Для лечения гипертонической болезни может быть назначен селективный блокатор бета-2-адренергических рецепторов доксазозин (тонокардин).

При тяжёлом течении ХОЗЛ или при субкомпенсации лёгочного сердца в лечение включаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальцие­вых каналов (дилтиазем, нифедипин и др.), диуретики. Возможно применение дигоксина (ланикора).

Показания для госпитализации больных ХОЗЛ

• обострение заболевания, если при этом отмечаются:

- неэффективность амбулаторной терапии;

- отсутствие ухода со стороны близких и домашних;

- высокий риск сопутствующих лёгочных или внелёгочных заболеваний:

- выраженное прогрессирование дыхательной недостаточности;

- возникновение или нарастание гиперкапнии;

• декомпенсация хронического лёгочного сердца.

Прогностически неблагоприятными факторами для больных ХОЗЛ являются пожилой возраст, продолжение курения, показатель ОФВ-1 ниже 50% от должного, плохой ответ на применение бронходилататора (ОФВ-1 повышается менее, чем на 10% от исходного), нали­чие гиперкапнии, выявление клинико-электрических и рентгенологических признаков хро­нического лёгочного сердца.

К летальному исходу у больных ХОЗЛ могут привести тяжело протекающая пневмония, нарушение сердечного ритма, спонтанный пневмоторакс, остро прогрессирующая дыхатель­ная или сердечная недостаточность.