Аспирационная пневмония

Так обозначают пневмонию, возникающую после попадания жидкости, твердых частиц или отделяемого в нижние дыхательные пути. Аспирация вполне возможна и у здоровых лиц, но у них, как правило, аспирированный материал легко и без последствий удаляется под действием нормальных защитных механизмов.

Аспирационная пневмония включает три синдрома.

1). Химический пневмонит возникает в тех случаях, когда аспирированный материал токси­чен для лёгких (кислотный пневмонит, синдром Мендельсона). Остро возникает одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз, бронхоспазм. Свойственная лихорадка; мокрота розовая и пени­стая. На рентгенограмме - инфильтраты в нижних долях. Возможно прогрессирование с раз­витием острого респираторного дистресс-синдрома. Всегда бактериальная суперинфекция.

2). Бактериальная инфекция нижних дыхательных путей за счёт анаэробной флоры. Начи­нается и развивается медленно. На рентгенограмме - поражение задне-верхних сегментов легких (аспирация была в положении лёжа на спине). Здесь обычны свищи и эмпиема плев­ры, абсцедирование лёгких.

3). Механическая обструкция нижних дыхательных путей - обычно у детей в том возрасте, когда они «тащат в рот всё, что попало». У взрослых - во время обеда (куском мяса). Асфиксия и рефлекторная остановка кровообращения, что требует срочной реанимации, трахеальной аспирации. Обструкция верхнего отдела трахеи может выз-вать острое алноэ, ча­сто с афонией и быстрым наступлением смерти. Если пациент остался жив - рецидивирующая инфекция паренхимы одного и того же участка лёгкого.

Лечение

Основной возбудитель - анаэробная флора, населяющая десневую борозду.

Анаэробное инфицирование часто осложняется некрозом лёгочной ткани, поэтому сле­дует ожидать появления эмпиемы плевры, бронхопульмонального свища. Деструкция лёгоч­ной ткани приводит к полости абсцесса в лёгких.

Для доказательства анаэробного характера инфекции мокрота в качестве диагностиче­ского материала не подходит, приходится производить транстрахеальную аспирацию.

Считается, что если аспирация произошла вне больницы - это «чисто» анаэробная ин­фекция. Если же аспирация произошла в условиях больницы, то наряду с анаэробами при­чиной инфекции могут быть и золотистый стафилококк, и синегнойная палочка. Это важно для начала эмпирической терапии. При внутрибольничной аспирации следует главное вни­мание уделять бактериям - синегнойной палочке и золотистому стафилококку. При внебольничной - анаэробам.

Препаратами выбора при антибактериальной терапии являются аминогликозиды или цефалоспорины 3 поколения в сочетании с метронидазолом (в/в капельно 500 мг 2-3 ра­за в сутки) или клиндамицином (вначале по 600 мг в/в 3 раза в день, затем по 300 мг внутрь 4 раза в день).

Абсцесс легких

Так обозначают локальную полость с гноем, образовавшуюся вследствие некроза лёгоч­ной ткани и окружённой зоной пневмонита. Сходный характер абсцесса имеет «гангрена лёгких», но у последней не локальный, а диффузный характер поражения. Абсцесс лёгких бывает гнилостным (вызывается анаэробными бактериями) или негнилостным (вызывается как анаэробными, так и аэробными микроорганизмами). Этиология

Чаще всего абсцесс лёгких возникает вследствие аспирации инфицированного материа­ла из верхних дыхательных путей, что может происходить в бессознательном состоянии больного, а также при сильном алкогольном опьянении или при поражении центральной нервной системы. Это же может быть при общем наркозе, или же при избыточном примене­нии седативных средств. Этому чрезвычайно способствуют заболевания перидонта. Инфи­цирование происходит анаэробными микроорганизмами. Синергично с анаэробами может действовать аэробная флора носоглотки, а также грибы.

Другие причины абсцесса:

• осложнение пневмонии, вызванной палочкой Фридлендара, золотистым стафилокок­ком, гемолитическим стрептококком, лвгионеллой или гамофильной палочкой;

• осложнение пневмонии на фоне иммунодефицитного состояния; в этом случае причи­ной инфицирования легких могут быть атипичные микобактерии (птичий тип, канзасский тип), нокардия, грибы (аспергиллы, криптококки) и грамотрицательные бактерии, упо­мянутые выше;

• занос инфицированною эмбола в лёгочную ткань при подострен септическом эндокардите;

• распространение на лёгкое абсцесса из поддиафрагмального пространства (амебный процесс печени, эхинококкоз печени);

Патологическая анатомия, патогенез

Обычно абсцесс лёгких - единичный; если абсцессы множественные - то обычно на од­ной стороне. Абсцессы аспирационного происхождения локализуются преимущественно или в верхнем сегменте нижней доли (6 сегмент), или в заднем сегменте верхней доли (2 сег­мент) - это совпадает с преимущественной локализацией легочного туберкулёза.

Абсцесс вследствие заноса инфицированного эмбола или вследствие бронхиальной об­струкции начинается как некроз пораженного бронхолёгочного сегмента. При септическом эндокардите трёхстворчатого клапана возможна гематогенная эмболизация и множествен­ные абсцессы лёгких. Это же может быть у инъекционных наркоманов. Возбудителями яв­ляются или зеленящий стафилококк, или золотистый стафилококк.

Как правило, абсцесс лёгких прорывается в бронх, что обычно и делает возможной кли­ническую диагностику. При этом почти одномоментно откашливается большое количество гнойной мокроты. Прорыв в плевральную полость приводит к эмпиеме плевры, что значи­тельно ухудшает прогноз заболевания. Прорыв абсцесса в сосуд, с одной стороны, может стать причиной сильного кровотечения, а с другой, - может привести к вторичному абсцессу мозга, если эмболы по легочным венам попадают в артериальную систему крови.

Энергичные попытки дренирования абсцесса могут привести к обширной бронхогенной диссеминации гноя с диффузной пневмонией и развитием респираторного дистресс-синдрома. Диагностические критерии

• начало болезни как острое, так и постепенное; ранние симптому те же, что и при пнев­монии: лихорадка, кашель с мокротой (или без нее), общее недомогание;

• в отличие от пневмонии лихорадочный период затянут по времени, положительной ди­намики на проводимую терапию нет; интоксикация нарастает; в мокроте могут отме­чаться прожилки крови; общее состояние становится очень тяжёлым, а в некоторых случаях появляется гнилостный запах, что значительно облегчает диагностику, указы­вая на анаэробную флору;

• выраженный упадок сил и лихорадка достигают максимума; возможно присоединение болей в грудной клетке, что указывает на поражение плевры;

• отхождение мокроты «полным ртом» и временное улучшение общего состояния: в этом случае диагноз абсцесса лёгких становится очевидным;

• при сравнительной перкуссии лёгких до отхождения мокроты возможно определение уча­стка притупления звука, над поверхностью которого обычно определяется при аускультации лёгких ослабленное дыхание с мелко- и среднепузырчатыми влажными хрипами

• на рентгенограмме в ранние сроки можно видеть сегментарное или долевое уплотне­ние (при этом об абсцессе не думают), после отхождения мокроты (то есть после про­рыва абсцесса в бронх) появляется полость с уровнем жидкости;

• морфологическую структуру абсцесса лёгких следует уточнить с помощью компьютер­ной томографии (или обычных томограмм).

Этиологическая диагностика абсцесса лёгких

• мазки и посевы мокроты производят для обнаружения бактерий, грибов и микобактерий;

• для выявления анаэробных бактерий необходим материал, полученный путём транстрахеальной или трансторакальной аспирации, либо путём фибробронхоскопии с при­менением браш-биопсии;

• посевы крови на стерильность, особенно в момент озноба.

Абсцесс легких имитируют:

• бронхоэктазы;

• распадающийся бронхогенный рак;

• эмпиема плевры в связи с бронхопульмонарным свищом;

• инфицированная легочная булла или воздушная киста:

• силикотический узел с центральным некрозом;

• грануломатоз Вегенера. Прогноз и лечение абсцесса лёгких

Быстрое и полное излечение возможно только при применении адекватной антибактери­альной терапии. Возможность выздоровления без хирургического вмешательства существует.

Лечение абсцесса лёгких следует начинать не эмпирически, а зная возбудителя и его чувствительность к АБП.

Препарат выбора - клиндамицин (вначале по 600 мг в/в 3 раза в день, затем по 300 мг внутрь 4 раза в день).

Препарат резерва - пенициллин (2-10 млн ЕД в/в в сутки), а затем пенициллин V (500-700 мг внутрь 4 раза в день). Пенициллины лучше сочетать с метронидазолом (по 500 мг внутрь 4 раза в день).

Если доказано, что возбудителем являются грамотрицательные бактерии или золотис­тый стафилококк, выбор АБ зависит от чувствительности микроорганизмов к АБ.

Лечение проводят до разрешения пневмонита и ликвидации полости, на месте которой должен быть лишь небольшой стабильный остаточный очаг, тонкостенная киста или чистое лёгочное поле. Для этого требуется несколько недель (или даже месяцев). При этом анти­биотик применяют перорально в амбулаторных условиях.

Полезно при лечении использовать постуральный дренаж, но не забывать о возможнос­ти затекания гноя в чистые бронхи. Возможно производить лечебную бронхоскопию с аспи­рацией гноя.

Вопрос о хирургическом радикальном вмешательстве решается консультативной комиссией.