Внутрибольничная пневмония на фоне чмт, интубации, длительного применения антибиотиков

БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ

Возбудители, этиология: энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафило­кокк, легионелла, моракселла.

Препараты выбора: имипенем или пенициллины, активные в отношении псевдомо­над (пиперациллин, мезлоциллин) + аминогликозиды (нетилмицин, тобрамицин) или ципрофлоксацин (ципробай).

Препараты резерва: фторхинолоны + аминопенициллны (амоксициллин, амокси­циллин с клавулановой кислотой, ампициллин-сульбактам).

При выявлении золотистого стафилококка - ванкомицин (ванкоцин).

Возможен респираторный дистресс-синдром: госпитальная пневмония + прогрессирую­щий фиброз лёгких. Это проявляется высокой лихорадкой, появлением новых инфильтра­тов в лёгких, лейкоцитозом, гнойным характером мокроты. Если с помощью открытой био­псии лёгких подтверждён диагноз фиброэирующего альвеолита - показано применение КСТ в высоких дозах.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ НА ФОНЕ НЕЙТРОПЕНИИ

(нейтрофилов - менее 500 клеток в 1 мкл крови)

Возбудители, этиология: энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафило­кокк, легионелла, моракселла.

Препараты выбора: имипенем или ванкомицин (ванкоцин) + аминогликозиды (не-гилмицин-нетромицин, тобрамицин).

При обнаружении грибов - амфогерицин В, дифлюкан. При выявлении легионеллы - эритромицин. При угрозе жизни - ванкомицин + тобрамицин.

Другие внутрибольничные пневмонии

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ НА ФОНЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ АБП ИЛИ ПРИ КОМБИНАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ФАКТОРОВ РИСКА

Возбудители, этиология: синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактеры, кишечная палочка, протей, серрации, стафилококки.

Особенности лечения: относиться как к пневмонии очень тяжелого течения. АБП вводить внутривенно.

Препараты выбора: сочетание цефалоспоринов 3 поколения с макролидами. Препараты резерва: имиленем (меронем), ципрофпоксацин (ципробай).

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА, ТЕЧЕНИЕ ЛЁГКОЕ ИЛИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Возбудители, этиология: клебсиелла, энтеробактеры, кишечная палочка, протей, сер­рации, стафилококки.

Препараты выбора: сочетание цефазолина с гентамицином: цефалоспорины 2 по­коления; цефалоспорины 3 поколения.

Препараты резерва: амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, клавоцин) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЛИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ

Условия возникновения: Гипервентиляция, подавленный кашлевой рефлекс, бронхоспазм, дегидратация - всё это приводит к задержке бронхиального секрета. Бронхиальная обструкция осложняется ателектазом лёгочной ткани и завершается бактериальной инфекцией.

Такого рода пневмонии наиболее часты зимой, особенно у пожилых и практически все­гда - у ослабленных больных. Каждая вторая операция на брюшной полости может ослож­ниться пневмонией по вышеуказанному механизму. Примерно у каждого пятого больного по­сле операций на голове и шее возникает пневмония- Особенно опасны в этом отношении спинномозговая анестезия и внутривенный наркоз. Пекле переломов рёбер пневмония воз­никает у 40% больных, другие травмы также опасны - повреждения головы, прочие перело­мы, ожоги, тяжёлые ушибы.

Клиническая картина и диагностика

Начало и течение - как у типичной бактериальной пневмонии. Рентгенологически в ран­ний период возможно обнаружение участков ателектаза, признаки тромбоэмболических ос­ложнений, инфаркты лёгкого. Позже - инфильтрация легочной ткани.

При бактериологическом исследовании мокроты и бронхиального секрета - грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, клебсиелла), грамположительные бактерии (пневмококк, золотистый стафилококк), сочетание этих бактерий. Возможно обнаружение анаэробной флоры полости рта.

Лечение

Этиология возбудителя определяет выбор АБП. Следует принимать во внимание предшествующие обстоятельства (травма или сперация). возраст, предшествую­щее общее состояние. Учитывать возможность инфицирования средостения и эм­пиемы плевры.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКАЯ лёгочная ИНФЕКЦИЯ

Имеется в виду инфекция, прежде всего, легочная, развивающаяся при иммунодефицитном синдроме различной этиологии.

Предрасполагающие факторы:

• врожденный дефицит иммунитета (агаммаглобулинемия, гипотрофия новорождённых, дебильность);

• злокачественные гемопатии и рак, особенно при интенсивной химиотерапии;

• печение иммунодепрессантами и антилимфоцитарной сывороткой;

• лучевая терапия;

• длительная кортикостероидная терапия.

Возбудители, этиология:

• грамгюложительная флора: пневмококк, золотистый стафилококк;

• грамотрицательная флора: гемофильная палочка, моракселла, легионелла;

• разная флора: микоплазмы, микобактерии, пневмоцисты.

• грибы: кандиды, аспергиллы.

Диагностические критерии:

• диагностика трудна; следует опираться на наличие предрасполагающих факторов;

• лихорадка, дыхательная недостаточность с цианозом, гипоксия, затенения в лёгких различной величины, формы и локализации, возможны диссеминации;

• обнаружение патогеного агента: мокрота, лаважная жидкость, браш-биоптат, серологи­ческие реакции;

• данные биопсии лёгких.

Эмпирическое лечение:

препаратом выбора является азитромицин (Сумамед): по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 суток (курсовая доза - 6,0 г).