№1

1 Клинический диагноз и его обоснование:

По данным:

- жалоб(боли при дыхании и кашле, с небольшим количеством ржавой мокроты, слабость, озноб, повышение температуры тела до 39С.

-анамнеза (переохлождение).

- физикального обследования(одышка,ЧД-24,ЧСС-98,правая половина грудной клетки отстает при дыхании, болезненность при пальпации в нижних отделах правой половины грудной клетки, перкуторно- справа ниже угла лопатки тупой звук, при аускультации- справа ниже угла лопатки дыхание ослаблено, крепитация)

-Лаб. Данных(Клинический анализ крови: лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенное СОЭ. Анализ мокроты-Слизисто- гнойная,вязкая, с наличием лейкоцитов 20-30 в поле зрения и эритроцитов 30-40 в поле зрения).

-рентгенографии(инфильтративное затемнение справа в нижней доле, средней интенсивности,гомогенное)

Поставлен клинический диагноз: правосторонняя, нижнедолевая крупозная пневмония. Степень тяжести- средняя. Без осложнений.

2Клинические синдромы:

-Интоксикационный

-Синдром общих воспалительных изменений

-Синдром воспалительных изменений легочной ткани

3План лечения:

1-Амбулаторные условия (на дому) или госпитализация. Пост. режим, антибиотикотерапия дезинтоксикационные, симптоматические.

2-Продолжение антибиотикотерапии отхаркивающие, тепловые физиопроцедуры, ЛФК, стимулирующие иммуногенез

3-Антибиотикотерапия отменяется, физиотерапия и лфк расширяются (индуктотермия, озокерит, «волна» на грудную клетку и др.). Расширяются двигательный режим и диета, витаминотерапия. Прогулки на свежем воздухе.

4-Продолжение витаминотерапии, физиопроцедур, ЛФК, расширение режима двигательной активности, подготовка к выписке.

4Критерии эффективности АБТ:

-температура тела ниже 37,5С

-отсутствие интоксикации

-отсутствие дыхательной недостаточности(ЧД менее 20)

-отсутствие гнойной мокроты

-лейкоциты в крови-менее 10*10в 9,нейтрофилы менее 80%,юные формы менее 6%)

-отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

5Длительность АБТ составляет 7-10 дней.

№2

1 Клинический диагноз и его обоснование:

По данным:

- жалоб(периодический кашель, с небольшим количеством желтоватого цвета мокроты, слабость, повышение температуры тела до 38,2С,одышку при физической нагрузке)

-анамнеза( копал кортошку ).

- физикального обследования(одышка,ЧД-19,ЧСС-84,голосовое дрожание справа в аксиллярной облости усилено, перкуторно- справав 5 м/р по средней подмышечной линии притупление,дыхание над этим участком ослаблено,здесь же выслушиваются мелкопузырчатые звонкие хрипы.)

-Лаб. Данных(Клинический анализ крови: лейкоцитоз,, повышенное СОЭ. Анализ мокроты-Слизисто- гнойная,вязкая,желтоватого цвета ,с наличием лейкоцитов 20-35 в поле зрения).

-рентгенографии(инфильтративное затемнение справа вS4, средней интенсивности,гомогенное)

Поставлен клинический диагноз: правосторонняя, верхнедолевая крупозная пневмония. Степень тяжести- легкая. Без осложнений.

Возбудитель-грамм + диплококк.

2Критерии диагноза:

Диагноз определенный-рентгенологическое подтверждение очаговой инфильтрации легочной ткани +не менее 2х клинических признаков.

Диагноз неточный/неопределенный- отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации легочной ткани .

Диагноз маловероятен-при отсутствии характерной для пневмонии локальной симптоматики.

3.Методы исследования:

Обязательные:

1. Непосредственное обследование

2. R-грамма легких в 2-х проекциях

3. Анализ крови клинический, мочи

4. Бактериоскопия мазка мокроты

5. Посев мокроты с определением флоры, ее чувствительности к антибиотикам

По показаниям:

1. Посев крови

2. Исследование функции внешнего дыхания

3. Исследование газов крови и КЩР

4. Плевральная пункция

5. Томография легких

6. Биохимические анализы крови (белки острой фазы воспаления), показатели иммунитета

4ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ВП

Среднетяжёлое и тяжёлое течение ВП (из числа последних, значительная часть направляется в ОРИТ)

Температура тела

№1

1Сухой плеврит левого легкого.

Обоснуйте клинического диагноза: Больной жалуется на постоянные интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на высоте глубокого вдоха и при кашле, непродуктивный кашель, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5 °С. Заболел остро 4 дня назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура тела до 39,5 °С Боли становились менее интенсивными в положении на больном бокубольной при дыхании щадит левую половину грудной клетки, которая отстает при дыхании. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Дыхание поверхностное. Грудная клетка при пальпации эластична. При сравнительной перкуссии слева ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука.лейкоциты — 11,6 тыс/л

СОЭ — 38 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости. высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, снижение прозрачности легочного поля над диафрагмой и в области левого реберно-диафрагмального синуса.

2дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры, справа дыхание везикулярное- это свидетельствует о сухом плеврите.

3Обследовиние:рентгенологическое,УЗИ,исслед.плеврального выпота,ОАК

ЛечениеАБТ,коррекция нарушений белкового обмена,дезинтокс.терапия,эвакуация плеврального содержимого,санация плевральной полости.

№2

1Геморрагический плеврит левого легкого.

2Обоснование диагноза: неинтенсивные ноющие боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе. Заболела остро около 2-х недель назад: имела место травма – пациентка упала с высоты 1 м на левуюПри осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы обычного цвета, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД 19 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание слева в нижних отделах грудной клетки ослаблено. При сравнительной перкуссии: слева ниже угла лопатки, в н/3 и с/3 межлопаточного пространства - притупление, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: справа дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости значительно ослаблено. половину грудной клетки.Рентгенография органов грудной полости: В легких без очаговых и инфильтративных теней. Слева определяется жидкость от 4-го ребра. Анализ плевральной жидкости: геморрагическая, относительная плотность 1013, проба Ривальта отриц. Микроскопия: лейкоциты – 5-6 в поле зрения. Эритроциты – сплошь в поле зрения.

3ЛечениеАБТ,коррекция нарушений белкового обмена,дезинтокс.терапия,эвакуация плеврального содержимого,санация плевральной полости.

Обследовиние:рентгенологическое,УЗИ,исслед.плеврального выпота,ОАК

№3

1Рак левого легкого.Обоснование:поступил в отделение пульмонологии с жалобами на выраженную одышку преимущественно инспираторного характера, возникающую при любых физических нагрузках, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,60С, боли и чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки (в горизонтальном положении легче находиться на левом боку). Похудел на 2 месяца на 10 кг, отмечает снижение аппетита. Около 8-ми месяцев назад находился на лечении в пульмонологическом отделении по поводу внебольничной пневмонии S4 слева.состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, акроцианоз. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД 25 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над левой половиной грудной клетки значительно ослаблено. При сравнительной перкуссии слева в 9-ти точках значительное притупление перкуторного звука, над правым легки - звук ясный легочный. Аускультация легких: над левым – дыхание значительно ослаблено, в подлопаточной области не определяется, над правым легким – жесткое везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 3,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, определение левой границы затруднено.

В анализах крови: НЬ — 110 г/л, лейкоциты — 7,6 тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 65%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 20%, моноциты — 2%, СОЭ — 35 мм/ч.

2диф диагноз:Чаще всего приходится дифференцировать рак легкого с хронической пневмонией, абсцессом легкого, туберкулезом, эхинококкозом и кистой легкого.

3ОбследованиеОбщеклиническое обследование.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных областей.

Радиоизотопное исследование скелета.

Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастированием.

При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункцию опухоли.

Лечение рака легкого

Только своевременное хирургическое лечение может дать радикальный эффект. При противопоказаниях к операции и наличии метастазов применяется лучевая терапия, химиотерапия (бензотэф по 24 мг внутривенно в 20 мл изотонического раствора 3 раза в неделю. На курс лечения 15—20 инъекций; спиразидин внутривенно по 20—40 мг ежедневно. Курсовая доза 200—400 мг; циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 0,2 г ежедневно. На курс лечения 8—14 г).

При развитии перифокальной пневмонии показано курсовое лечение антибиотиками по общим принципам лечения хронической пневмонии. По показаниям используются анальгетические препараты, кардиотонические средства.

№ 1.

1.На основании жалоб (на затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе, приступы удушья, которые возникают при контакте с резкими запахами (парфюмерия, краска, бензин), холодным воздухом, физической нагрузкой, а также при контакте с кошками, сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, визингом и заканчиваются выделением небольшого количества вязкой мокроты. Данные приступы возникают до 6-8 раз в сутки (в том числе до 1-2 раз в ночное время), купируются 2 дозами ингалятора «Беротек». Также пациент жалуется на одышку экспираторного характера, возникающую при бытовых нагрузках, при подъеме на 2 пролета лестницы, плохой сон), данных анамнеза заболевания (в течение последнего месяца после перенесенной ОРВИ приступы удушья участились, стал отмечать приступы в ночное время (до 1-2 раз за ночь), усилилась одышка, снизилась толерантность к физическим нагрузкам), физикального обследования (при сравнительной перкуссии — ясный легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких – дыхание везикулярное ослабленное, выслушивается большое количество сухих, рассеянных высокочастотных хрипов по всем легочным полям), инструментального обследования ( рентгенография: легочные поля повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен диффузно за счет смешанного компонента , спирография: - тест с бронхолитиком - прирост ОФВ1 более 20 %. Газы крови: РСО2 – 36,2 мм рт. ст., РО2 - 72 мм рт. ст), лабораторной диагностики (эозинофилия в клиническом анализе крови) можно предположить, что у больного атопическая бронхиальная астма, фаза обострения. ДН 2 ст.

2. Гипоксия- это понижение содержания кислорода в тканях, состояние кислородного голодания, как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей, вызванное различными факторами: задержкой дыхания, болезненными состояниями, малым содержанием кислорода в атмосфере. Вследствие гипоксии в жизненно важных органах развиваются необратимые изменения.

3.Типы гипоксии:

Гипоксическая (экзогенная) — при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (низкое атмосферное давление, закрытые помещения, высокогорье);

Дыхательная (респираторная) — при нарушении транспорта кислорода из атмосферы в кровь (дыхательная недостаточность);

Гемическая (кровяная) — при снижении кислородной емкости крови (анемия; инактивация гемоглобина угарным газом или окислителями);

Циркуляторная — при недостаточности кровообращения (сердца либо сосудов), сопровождается снижением артериовенозной разницы по кислороду;

Тканевая (гистотоксическая) — при нарушении использования кислорода тканями (пример: цианиды блокируют цитохромоксидазу — фермент дыхательной цепи митохондрий);

Перегрузочная - вследствие чрезмерной функциональной нагрузки на орган или ткань (в мышцах при тяжелой работе, в нервной ткани во время эпилептического приступа);

Смешанная — любая тяжелая/длительная гипоксия приобретает тканевой компонент (гипоксия → ацидоз → блокада гликолиза → отсутствие субстрата для окисления → блокада окисления → тканевая гипоксия).

Компенсаторные механизмы гипоксии:

Дыхательная система: увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубления, учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол; одновременно усиливается легочный кровоток.

Гемодинамическая система: увеличение общего объема циркулирующей крови за счет опорожнения кровяных депо, увеличение венозного возврата и ударного объема, тахикардии, а также перераспределение кровотока, направленное на преимущественное кровоснабжение мозга, сердца и других жизненно важных органов.

В системе крови проявляются резервные свойства гемоглобина, определяемые кривой взаимоперехода его окси- и дезоксиформ в зависимости от Ро2 в плазме крови, рН, Рсо2 и некоторых других физико-химических факторов, что обеспечивает достаточное насыщение крови кислородом в легких даже при значительном его дефиците и более полное отщепление кислорода в испытывающих гипоксию тканях. Кислородная емкость крови увеличивается также за счет усиленного вымывания эритроцитов из костного мозга.

Приспособительные механизмы на уровне систем утилизации кислорода проявляются в ограничении функциональной активности органов и тканей, непосредственно не участвующих в обеспечении биологического окисления, увеличении сопряженности окисления и фосфорилирования, усиления анаэробного синтеза АТФ за счет активации гликолиза.

Повторяющаяся гипоксия умеренной интенсивности способствует формированию состояния долговременной адаптации организма, в основе которой лежит повышение возможностей систем транспорта и утилизации кислорода: стойкое увеличение диффузионной поверхности легочных альвеол, более совершенная корреляция легочной вентиляции и кровотока, компенсаторная гипертрофия миокарда, увеличенное содержание гемоглобина в крови, а также увеличение количества митохондрий на единицу массы клетки.

4.У больного 2 ст. ДН, так как одышка возникает при привычных бытовых нагрузках.

5.Принципы лечения ДН:

Лечение основного заболевания

Стимуляторы дыхания при снижении активности дыхательного центра. Препарат способный длительно улучшать рО2 – альмитрина бисмесилат (улучшает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых регионах легких)

Длительная оксигенотерапия –позволяет восстанавливать поврежденные при ДН функции ЦНС, печени, почек; устраняет метаболический ацидоз, уменьшает катехоламинемию, улучшает механические свойства легких

СРАР-терапия- метод с постоянным «+» давлением в дыхательных путях, проводится с помощью гермитичной носовой или лицевой маски и респиратора.

№2.

На основании жалоб (на затрудненное дыхание больше на выдохе, кашель с трудноотделяемой, вязкой желто-зеленой мокротой, на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при незначительных физических нагрузках, самообслуживании, а также эпизодически в ночное время, купируемую 2 дозами ингалятора «Беротек», на периодические боли ноющего характера в области сердца, головные боли, судороги нижних конечностей в ночное время, плохой сон, отеки нижних конечностей), данных анамнеза (больной курит на протяжении 45 лет до пачки в день. Кашель с мокротой беспокоит больного в течение многих лет, около 15 лет назад стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке, с течением времени одышку стал отмечать при меньшем уровне физической нагрузки, появились эпизоды одышки в ночное время, в дальнейшем ухудшение состояния постепенно прогрессировало, обострения стал отмечать более 3х раз в год, стал отмечать появление периодических болей в области сердца ноющего характера, различной длительности, обычно возникающие при физической нагрузке, не купирующихся нитроглицерином, появление отеков на нижних конечностях к вечеру), физикального обследования (пациент заторможен. Диффузный теплый цианоз. Румянец на щеках. Симптом «часовых стекол». Склеры инъецированы – «кроличьи глаза». Кожные покровы пастозные, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены, ЧДД 26 в мин., голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации сердца акцент 2 тона над легочной артерией, правые границы сердца смещены вправо, расширение абсолютной тупости сердца), инструментальной диагностики ( при рентгенографии легочные поля повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен и деформирован по смешанному типу, тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца, по ЭКГ правограмма, Sat – 74% Газы крови: РСО2 – 60,8 мм рт. ст., РО2 - 39 мм рт. ст., ФВД: ЖЕЛ – 62,4%, ОФВ1 – 28,2%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 51%) можно предположить, что у больного ХОБЛ, 4 стадия, фаза обострения. Хроническое легочное сердце. ДН 3 степени.

Степень ДН выставлена на основании жалоб на одышку в покое и на основании газового состава крови ( РО2 меньше 40).

Клинико-физиологические эффекты гипоксии:

Нарушение функции ЦНС (заторможенность, плохой сон)

Нарушения ССС (тахикардия, легочная гипертензия, ЭОС отклонена вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, расширение периферических вен)

Понижение СОЭ, повышение гематокрита и гемоглобина

Нарушение дыхательной системы (одышка)

Клинико-физиологические эффекты гиперкапнии:

Усугубление нарушения вентиляции (бронхоспазм, гиперсекреция)

Расширение вен (горячие, влажные конечности)

Увеличение мышечной возбудимости (судороги)

Повышенная реабсорбция натрия в почках, задержка жидкости (пастозность, отеки)

Повышение кислотности желудка (эрозии, изжога, дискомфорт в эпигастрии)

Основные показания для кислородотерапии:

выраженный цианоз;

тахипноэ; тахикардия или брадикардия;

системная артериальная гипотензия или гипертензия;

признаки метаболического ацидоза;

признаки артериальной гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови — РаО2 — ниже 65 мм рт. ст.).

№3