Вірусні гепатити

(HEPATITIS VIROSAE)

Вірусні гепатити (ВГ)  група антропонозних захворювань з фекально-оральним і рановим механізмами зараження, що супроводжуються інтоксикацією і переважним ураженням печінки, нерідко жовтяницею.

Розрізняють ВГ А, В, С, D, Е, F, G, кожний з яких має свого збудника. До цієї групи не належать вторинні гепатити, що їх спричинюють віруси цитомегалії, герпеса, Епштейна-Барра, аденовіруси.

Епідеміологія.

ВГ А — типова кишкова інфекція, джерелом якої є хвора людина, переважно в початковому періоді хвороби. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі з субклінічною і безжовтяничною формами хвороби. Зараження відбувається через фекально-оральний механізм, який реалізується харчовим, водним і контактно-побутовим шляхами.

Вірус гепатиту А можна виявити в фекаліях хворого наприкінці інкубації і в наступні 10-12 днів, до появи жовтяниці. Тому максимальна заразливість припадає на продромальний період. Сприйнятливість висока. Найчастіше хворіють діти у віці від 5 до 14 років. Чітко виявляють осінньо-зимову сезонність і періодичні підйоми захворюваності через кожні 3—5 років і більше. Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет.

При гепатиті В джерелом інфекції є хворі з різними клінічними формами гострого, хронічного вірусного гепатиту і цирозу печінки, а також здорові носії інфекції, У крові хворого вірус з'являється за кілька тижнів до перших ознак хвороби, зберігається весь гострий період і зникає в період реконвалесценції. Можливе хронічне носійство вірусу. Основний шлях передачі збудника — парентеральний, який найчастіше реалізується при переливанні донорської крові та її препаратів, різноманітних перкутанних маніпуляціях (операції, ін'єкції ліків тощо), користуванні спільно бритвою, манікюрним набором, ножицями, якщо вони забруднені інфікованою кров'ю. Можливе зараження статевим шляхом, а в тропічних країнах — трансмісивне.

Сприйнятливість висока. Найчастіше хворіють діти до року і дорослі у віці понад 30 років. До групи ризику належать лікарі хірургічних спеціальностей, лаборанти, медсестри, хворі особи, які часто отримують ін'єкції.

Вірус гепатиту В має поверхневий (HBs), ядерний (НВс) і додатковий (НВе) антигени, проти яких в організмі виробляються специфічні антитіла: анти-HBs, анти-НВс і анти-НВе.

ВГ С передається парентерально, рідше статевим шляхом, його епідеміологія подібна до епідеміології гепатиту В. Основними факторами передачі є донорська кров та її компоненти.

ВГ D спричинюється дельта-вірусом, який є дефектним. Для формування своєї оболонки він використовує HBsAg, тому уражає людей, які вже інфіковані вірусом гепатиту В. Збудник передається переважно з кров'ю, тому найвищу інфікованість виявлено у наркоманів. Імунітет до гепатиту В захищає і від інфікування дельта-вірусом.

ВГ Е має фекально-оральний механізм передачі збудника. Характеризується високим рівнем захворюваності та епідемічними спалахами в районах з незадовільним водопостачанням. Частіше хворіють дорослі в країнах з жарким кліматом.

Клініка. ВГ мають різноманітні варіанти клінічного перебігу. Це добре видно з сучасної класифікації їх проявів і наслідків.

Клінічна класифікація вірусних гепатитів(табл.1а, табл 1б):

І. Етіологічні види: А, В, С, D, Е, F, G.

2. Форми: жовтянична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна.

3. Циклічність перебігу: гострий, затяжний (підгострий), хронічний.

4. Ступінь важкості: легкий, середньої важкості, важкий, дуже важкий.

5. Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія (прекома, кома), загострення (клінічне, ферментативне), функціональні та запальні захворювання жовчних шляхів.

6. Наслідки: видужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, постгепатитна гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, постгепатитна гіпербілірубінемія, безсимптомне вірусоносійство, хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки.

Тривалість інкубаційного періоду при ВГ А від 7 до 45 днів, при гепатиті В — від 6 тиж до 6 міс, при інших видах гепатитів — в межах декількох тижнів. Для ранньої і диференціальної діагностики ВГ лікарю поліклініки особливо важливо виявити симптоми початкового періоду, який спостерігається майже у всіх хворих. Лише у 2-5 % хворих (переважно на гепатит В) він не проявляється і тоді першою ознакою хвороби є жовтяниця.

Гострий ВГ характеризується циклічністю клінічного перебігу, який ділять на 3 періоди: початковий (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний) і реконвалесценції.

У початковий період можна виявити катаральний, диспепсичний, астеновегетативний та артралгічний синдроми.

ГА має відносно легкий перебіг, важкі форми трапляються зрідка (табл. Критерії діагностики гепатиту А). У більшості випадків захворювання починається гостро з ознак загальної інтоксикації. Початковий період триває 3-5 днів. Температура тіла частіше підвищується раптово (до 38 °С). З'являються біль голови, розбитість, ломота в тілі, зрідка катаральні зміни верхніх дихальних шляхів. Диспепсичний синдром буває рідше: знижується і навіть зникає апетит, виникають нудота, блювання, гіркота в роті, відрижка, дисфункції кишок (послаблення випорожнення або схильність до закрепів), відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї. Больовий синдром зрідка може бути значно вираженим, симулюючи приступ гострого холециститу.

Астеновегетативні прояви характеризуються вираженою загальною слабкістю, зниженням працездатності, кволістю, запамороченням.

ГВ (табл. Критерії діагностики гепатиту В), на відміну від гепатиту А,— досить тривала і важка хвороба. Починається поступово. Початковий період може затягуватися до 1 міс і більше. Диспепсичний і астеновегетативний синдроми виражені й трапляються частіше. Хворі скаржаться на зниження апетиту, аж до анорексії і відрази до їжі, на нудоту, блювання, закрепи, які можуть змінюватися проносом, на відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, наростаючу загальну слабкість. У 20-30 % хворих спостерігаються артралгії без деформацій і гіперемії в ділянці суглобів та обмеження їх рухів. У багатьох хворих домінують скарги на зниження працездатності, біль голови, подразливість, загальну слабкість, порушення сну. Зрідка гепатит може розпочатися з появи психотичних і менінгеальних явищ. У деяких хворих спостерігається свербіння шкіри. Можливі висипання у вигляді кропивниці (мал. 1). При тяжкому перебігу хвороби наприкінці продромального періоду підвищується температура тіла. Порівняння основних клінічних особливостей ГА та ГВ подано в таблиці 1.

Таблиця 1

Клінічні особливості гепатитів А та В

Ознаки	Гепатит А	Гепатит В
Інкубаційний період	Короткий (до 45 днів)	Довготривалий (3-6 міс)
Початок	Часто гострий, підгострий	Поступовий
Прояви початкового періоду	Підвищення температури, озноб, катаральні явища	Часто артралгії, свербіння шкіри, кропивниця
Тривалість початкового періоду	Короткий (5-7 днів)	Тривалий (більше 2-х тижнів)
Наростання жовтяниці	Швидке	Повільне
Самопочуття при наростанні жовтяниці	Швидко покращується	Не покращується, посилюється астенія
Перебіг хвороби	Переважання легких форм	Переважання важких і середньоважких форм
Тривалість жовтяничного періоду	Нетривалий (від декіль-кох днів до 1—2 тиж)	Тривалий (більше 1 міс)
Наявність загострень, рецидивів, ускладнень	Нехарактерні	Часті
Наслідки хвороби	Одужання	Можливий перехід у хронічний гепатит
Супутні захворювання	Рідко	Інфекція-мікст
Гіпербілірубінемія	Невисока або помірна, швидко знижується	Тривалий час наростає, висока, схильна до повторних підвищень

ГС характеризується легшим, ніж ГВ, клінічним перебігом, без важких форм і летальних наслідків, але із схильністю до рецидивів. Проте досить часто в подальшому формуються хронічний гепатит і цироз печінки.

Поєднання ГВ з дельта-інфекцією призводить до важчого і тривалішого перебігу хвороби із загостреннями і рецидивами та інших ускладнень (зокрема печінкової коми), хронічного гепатиту, цирозу печінки.

 

Мал. 1. Висипка при ГВ.

При ГЕ інкубаційний період триває до 45 діб, у продромі переважають диспепсичні явища. Хвороба перебігає важко, нерідко з геморагічним синдромом, а у вагітних жінок (в останньому триместрі) у фулмінантній формі з високою летальністю. Хронізації процесу майже немає.

При ВГ різних типів появі жовтяниці передує збільшення розмірів печінки. Спочатку жовтіють склери (мал. 2), слизова оболонка твердого піднебіння і під'язикової ділянки, потім — шкірні покриви (мал.3, 4). Інтенсивність жовтяниці різна — від ледь помітної до насиченої, шафранового кольору. Зменшується діурез, сеча стає концентрованою, темно-коричневою через різке збільшення вмісту білірубіну. Знебарвлюються випорожнення. В розпалі хвороби печінка збільшується майже у всіх хворих, її край рівний, закруглений, поверхня гладка, консистенція — м'яко-еластична. У 25 % хворих збільшена селезінка. Пульс частіше сповільнений, артеріальний тиск знижений, тони серця приглушені. Важкість перебігу ВГ визначається вираженістю інтоксикації та жовтяниці.

При масивному дифузному ураженні печінки розвивається дуже важкий ступінь ВГ. Його клініко-лабораторними ознаками є: 1) скарги на виражену слабкість, провали пам'яті, інверсію сну, біль в ділянці печінки; 2) печінковий запах з рота; 3) швидке наростання жовтяниці та симптомів інтоксикації (сильна нудота, повторні блювання), скорочення розмірів печінки; 4) підвищення температури тіла і тахікардія; 5) наявність геморагічного синдрому; 6) лейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів; 7) швидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ; 8) різке падіння показників зв'язуючої функції сироваткового альбуміну і різке наростання лейкоцитарного індексу інтоксикації; 9) поява в сечі кристалів тирозину.

Мал. 2. Іктеричність склер при ВГ. 

Мал. 3, 4. Жовтяниця шкіри при ВГ.

 

Безжовтяничну форму ВГ частіше реєструють у дитячих і сімейних осередках ГА, рідше—ГВ або ВГ іншої етіології. Клінічні прояви в основному виражені слабо, але майже у всіх хворих збільшена печінка і вона злегка болюча при пальпації. Підставою для діагнозу можуть бути: 1) спілкування з хворими або парентеральні маніпуляції, які за часом вкладаються в максимальний інкубаційний період, властивий даному типу гепатиту; 2) типові клінічні прояви початкового періоду хвороби; 3) наявність гепатолієнального синдрому; 4) цегляний колір сечі (великий вміст уробіліну) (мал. 5); 5) висока активність АлАТ і АсАТ у сироватці крові; 6) гіпербілірубінемія до 30-35 мкмоль/л з переважанням вмісту прямого білірубіну; 7) диспротеїнемія, позитивні осадові проби; 8) підтвердження захворювання вірусологічними та імунологічними методами діагностики.

При стертих формах гепатиту клінічні прояви виражені слабо.

Субклінічну форму ВГ легше виявити в епідемічних осередках (до 30 % інфікованих осіб). При ній клінічних проявів немає, але чітко визначаються ензимологічні та імунологічні зміни крові (підвищена активність сироваткових амінотрансфераз, наявні антитіла до вірусу гепатиту). 

Мал. 5. Колір сечі при ВГ.

При інапарантній формі ВГ виявляються лише імунологічні ознаки хвороби.