Епідеміологія трансмісивних інфекцій: висипний тиф, малярія. Зоонози: лептоспіроз, сказ, сибірка. Вірусні гепатити. СНІД. Специфічна профілактика інфекційних хвороб. Профілактичні та протиепідемічні заходи при внутрішньошпитальних інфекціях.

ВИСИПНИЙ ТИФ

(TYPHUS EXANTHEMATICUS)

Висипний тиф – гостра інфекційна хвороба людини з групи кров'яних інфекцій, яка спричиняється рикетсіями Провацека (мал. 1) та супроводжується ураженням судинної і нервової систем, явищами інтоксикації, екзантемою.

Мал. 1. Рикетсія Провацека

Епідеміологія. Джерелом збудника є хворі на висипний тиф і хворобу Брілла. Хвора людина заразна протягом останніх 2 днів інкубаційного періоду, весь гарячковий період і 2-3 дні після зниження температури. Максимальна заразливість припадає на 1-й тиждень захворювання. Механізм передачі інфекції трансмісивний. Зараження відбувається через одежну вошу, рідше – через головну, які стають заразними на 5-6-ту добу після годування на хворому і здатні передавати захворювання протягом усього подальшого життя (до 30 діб) (мал. 2, 3). Людина заражується при втиранні фекалій зараженої воші у сверблячу ранку, утворену укусом комахи. Зараження може також відбутись у випадку попадання рикетсій на кон'юнктиву очей.

Мал. 2. Одежна воша.

Мал. 3. Цикл развитку вошей: а) яйця, б) личинки, в) зрілі воші.

Характерне підвищення захворюваності у зимово-весняний період. Заразитися можна при відвідуванні лазні, перукарні, в транспорті. Рівень захворюваності залежить від поширення педикульозу і підвищується при погіршанні санітарно-гігієнічного стану населення Video 1. Сприйнятливість людини до інфекції поголовна. Епідемічні спалахи висипного тифу на території України мали місце в роки 2-ї світової війни, зараз ця хвороба не виявляється.

Хвороба Брілла є різновидністю висипного тифу. Її розглядають як віддалений рецидив інфекції, що тривалий час перебувала в латентному стані.

Для неї характерні спорадичність захворювань за відсутності вошивості та джерела інфекції. Хворіють особи похилого і старечого віку, які в минулому перенесли висипний тиф. Спорадичні захворювання реєструється переважно у великих містах, сезонності немає.

В Україні проживає значне число осіб (переважно похилого і старечого віку), які в минулому перенесли висипний тиф, а на даний час зберігають тривалу персистенцію рикетсій. У 80-90-х роках минулого століття спостерігалось значне розповсюдження серед населення педикульозу, що зберігається досі. У зв’язку з цим існує потенційна загроза появи захворювань на висипний тиф. Групу ризику перш за все становлять хворі психіатричного профілю, які не можуть самостійно підтримувати особисту гігієну на відповідному рівні, а також безпритульні.

Клініка. Інкубаційний період триває 6-25 діб, в середньому 2 тиж. До основних симптомів хвороби належать гарячка і висипка. Типовий гострий початок з підвищення температури тіла, яка досягає через 1-3 доби 39-40 °С (мал. 4). На 3-4-й день хвороби може спостерігатися короткочасне значне зниження температури. Гарячковий період триває 10-12 (до 17) днів. Нормалізація температури проходить укороченим лізисом, рідше – кризою. Одужання настає повільно.

Мал. 4. Постійний тип температури при висипному тифі (К.М. Лобан, 1980).

У перші дні хвороби характерні скарги на різкий біль у голові, розбитість, безсоння, наростання загальної слабкості. Хворий говіркий, збуджений. У тяжких випадках можуть спостерігатися потьмарення свідомості, марення зі слуховими і зоровими галюцинаціями. Привертають увагу гіперемія обличчя (мал. 5), ін'єкція судин склер («кролячі очі»). Нерідко виникають петехії на перехідній складці кон'юнктиви (плями Зорохович–Кіарі) (мал. 6), слизовій оболонці м'якого піднебіння (енантема Розенберга). Язик тремтить при висовуванні, ніби «спотикається» до нижніх зубів (симптом Говорова–Годельє). Шкіра гаряча, суха, часто виявляється білий дермографізм.

Мал. 5. Вигляд хворої на висипний тиф

Мал. 6. „Кролячі очі” у хворого на висипний тиф

Висипнотифозна екзантема має такі особливості: 1) виникає одномоментно на 4-5-й день хвороби; 2) має розеольозно-петехіальний характер; 3) локалізується переважно на бокових поверхнях тулуба і згинальних поверхнях кінцівок; 4) може захоплювати долоні і стопи, але ніколи не буває на обличчі; 5) рясна; 6) зникає з падінням температури; 7) ніколи не підсипає. Розеоли зберігаються до 6 днів, петехії – до 12, залишаючи після себе незначну пігментацію і слабке лущення (мал. 7, 8). Підвищену ламкість капілярів можна встановити за допомогою симптомів щипка і джгута.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, інколи аритмічний. Артеріальний тиск низький. Границі серця розширені, тони глухі, систолічний шум на верхівці (висипнотифозний міокардит). Інколи розвивається колапс.

Дихання часте, можуть спостерігатись явища бронхіту або пневмонії. Живіт здутий. З 3-4-го дня хвороби помірно збільшуються печінка і селезінка, вони м'якої консистенції. Випорожнення затримуються, діурез зменшений. З 9-10-го дня температура тіла знижується, поступово зникають явища інтоксикації й наступає одужання.

Мал. 7. Висипання при висипному тифі.

Мал. 8 Висипання на долоні при висипному тифі

У разі тяжкого перебігу висипного тифу можуть з'являтись менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського), енцефалітні і бульбарні явища (утруднене ковтання, бідність міміки і мови, тремор рук, клонус стоп, порушення ритму дихання).

Найчастіші ускладнення – колапс, пневмонія, гнійний отит, паротит, тромбофлебіт, тромбоемболія, гангрена дистальних відділів кінцівок, пролежні, флегмона підшкірної клітковини.

При спорадичних захворюваннях (хворобі Брілла) спостерігається переважно легкий перебіг тифу, зростає частота атипових і абортивних форм, перебіг яких характеризується вкороченим гарячковим періодом. Температура тіла не вища за 38-38,5 °С. Гарячка постійного чи ремітуючого характеру, супроводжується мерзлякуватістю. Висипка розеольозна або відсутня. Ускладнення виникають рідко.

Діагностика. Основне значення в розпізнаванні висипного тифу мають клініко-епідеміологічні дані. До появи висипки і за її відсутності діагноз встановити важко. Необхідно враховувати гострий початок хвороби, високу гарячку, раннє ураження нервової системи, загальний вигляд хворого і зміни внутрішніх органів. За поширення інфекції нерідко вдається встановити джерело збудника і педикульоз.

У розпалі хвороби в аналізі крові виявляють помірний нейтрофільний лейкоцитоз, ан- чи гіпоеозинофілію, лімфопенію, збільшення ШОЕ. У сечі – білок, поодинокі гіалінові та зернисті циліндри, невелика кількість еритроцитів, лейкоцитів.

Серологічна діагностика можлива з 5-7-го дня хвороби. Високочутливими є реакція аглютинації рикетсій Провацека (позитивна в титрі 1:160 і вище, а при постановці крапельним способом Мосінга – 1:40), РНГА (1:1000), РЗК (1:160). Використовують також непряму реакцію імунофлюоресценції, яка дає змогу відрізнити антитіла (IgM), які з’являються у зв’язку з наявним захворюванням, від антитіл (IgG), які циркулюють у крові після перенесеного в минулому висипного тифу. Найраніше (на 3-4-й день захворювання) виявляються гемаглютиніни в РНГА. В осіб, які перехворіли, низький титр РЗК (1:10 і вище) може зберігатись роками. Серологічні реакції повторюють у динаміці через 5-7 днів, враховується наростання титру антитіл.

Диференційний діагноз. У початковий період висипний тиф діагностується нерідко як грип. Однак, попри подібність скарг і деяких об'єктивних даних (гарячка, гіперемія обличчя і шиї, кон'юнктивіт, нерідко тахікардія), грип відрізняється гострішим початком, рясним потінням, відсутністю одутлості обличчя, симптому Говорова–Годельє, висипки, спленомегалії. Біль локалізується в ділянці лоба, скронь і надбрівних дуг. Характерний біль при надавлюванні на очні яблука і при рухах ними, трахеїт, нежить.

Неспецифічна бронхопневмонія також супроводжується вологим кашлем, болем у грудях, частим диханням, грою крил носа, ціанозом губ. Однак при ній відсутні розеольозно-петехіальна висипка, симптоми Зорохович–Кіарі і Розенберга, бульбарні розлади, спленомегалія.

Менінгококовий менінгіт, на відміну від висипного тифу, характеризується вираженим болем голови, повторним блюванням, наявністю менінгеальних симптомів (Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці). У крові нейтрофільний гіперлейкоцитоз. Вирішальним у діагностиці є аналіз спинномозкової рідини, знаходження менінгококів.

При геморагічних гарячках, особливо з нирковим синдромом, гіперемія обличчя і кон'юнктив виражена більше, характерними є блювання, гикавка, біль у попереку і животі, спрага, олігурія. У крові лейкопенія або нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення вмісту креатиніну і сечовини, в сечі – еритроцити, альбумін, циліндри.

Для черевного тифу і паратифів А та В характерні: поступовий або підгострий початок, помірний біль голови, блідість обличчя, адинамія і млявість, язик потовщений, з відбитками зубів по краях, брадикардія з дикротією пульсу, метеоризм і бурчання в ілеоцекальному куті, симптом Падалки. Висипка не рясна, розеольозна, з'являється не раніше ніж на 7-8-й день на животі і бокових поверхнях тулуба, підсипає. У крові – анеозинофілія, лейкопенія, лімфомоноцитоз.

Диференціювати ендемічні рикетсіози і висипний тиф дуже важко. Слід завжди приділяти увагу епіданамнезу і виявленню первинного афекту в місці укусу кліща у вигляді інфільтрату коричневого кольору з некрозом в центрі і супутнім регіонарним лімфаденітом. Підтвердження можливе за допомогою РЗК, РНГА і РА з різними рикетсіозними діагностикумами.

Для трихінельозу крім гарячки характерні набряк обличчя і повік, біль у м'язах. Висипка розеольозна, розеольозно-папульозна, уртикарна або петехіальна, можливі підсипання. Часті біль у животі і диспепсичні явища, гіпереозинофілія. Необхідно враховувати свідчення про вживання сирої свинини.

Алергічну форму медикаментозної хвороби, особливо якщо вона розвивається на 4-5-й день лікування хворих з гарячкою, нерідко приймають за висипний тиф. Однак при ній висипка частіше ексудативного характеру, інколи розеольозно-папульозна, рясна, покриває все тіло, концентруючись довкола суглобів, має тенденцію до злиття, супроводжується свербінням. При цьому немає характерних для висипного тифу симптомів Зорохович–Кіарі, Говорова–Годельє, збудження.

Багатоформна ексудативна еритема відрізняється від висипного тифу тим, що висипка при ній рясна, вкриває все тіло, включаючи обличчя, у вигляді великих плям і вузлів з інфільтрованою основою, супроводжується свербінням і печією, можуть виникати пухирі, нерідко ушкоджуються слизові оболонки.

На відміну від висипного тифу, при кору в початковий період виражені катаральні явища – нежить, кашель, набряк слизової оболонки носа, на слизовій порожнини рота – плями Бельського–Філатова–Копліка. Висипка крупноплямиста, з'являється поетапно – спочатку на обличчі, потім на тулубі та кінцівках.

Лікування. Хворі з підозрою на висипний тиф підлягають госпіталізації і лікуванню в інфекційному стаціонарі. Призначають антибіотики (тетрациклін, метациклін, доксициклін, вібраміцин, менш ефективні левоміцетин, еритроміцин), дезінтоксикаційні, при збудженні – заспокійливі засоби (аміназин, фенобарбітал, натрію оксибутират, седуксен), при розладах кровообігу – кордіамін, кофеїн-бензоат натрію, сульфокамфокаїн, серцеві глікозиди, при явищах менінгізму – дегідратацію (лазикс, маніт), вітаміни. При тяжкому і дуже тяжкому перебігу застосовують глюкокортикостероїди, антикоагулянти гепаринової чи дикумаринової дії. Хворого виписують із стаціонару за умови повного клінічного одужання, але не раніше як на 12-й день нормальної температури.

Диспансеризація згідно з клінічними показаннями (несприятливі залишкові явища, ускладнення).

Профілактика та заходи в осередку. Важливе значення в запобіганні захворюванню мають виявлення і ліквідація вошивості серед населення, проведення дезінсекції, санітарна обробка людей в епідемічному осередку.

При зверненні хворих з гарячкою за медичною допомогою або активному виявленні їх слід вести щоденне спостереження з термометрією і оглядом на педикульоз. Не пізніше 5-го дня від початку хвороби хворі мають бути проконсультовані лікарем КІЗу. Про кожен випадок підозри щодо висипного тифу чи хвороби Брілла сповіщають санепідемстанцію з поданням термінового повідомлення.

Хворі з гарячкою і підозрою на висипний тиф або з невстановленим до 4-го дня хвороби діагнозом підлягають негайній госпіталізації в інфекційне відділення. Якщо попередній діагноз не виключає висипний тиф (грип, пневмонія тощо) і гарячка продовжується понад 5 днів, здійснюють обов'язкове дворазове серологічне обстеження з інтервалом 3-5 днів. З метою активного виявлення хворих з гарячкою за несприятливої епідемічної ситуації залучають санітарний актив.

Хворого госпіталізують санітарним транспортом у тому одязі і білизні, в яких він був удома. Санітарний транспорт після цього підлягає дезінфекційній обробці.

До числа контактних осіб при висипному тифі належать: члени сім'ї хворого і всі інші особи, які проживають з ним; ті, хто відвідував хворого в останні 2 дні до захворювання і в період хвороби до госпіталізації; ті, хто спілкувались з хворим за місцем роботи, навчання, в дитячому закладі.

За контактними особами встановлюють спостереження протягом 51 дня (максимальний інкубаційний період + тривалість життя зараженої воші), при хворобі Брілла – 25 днів зі щоденною термометрією. Вони підлягають обов'язковому огляду на педикульоз. Якщо його виявили або за наявності в осередку осіб, які перенесли протягом останніх 3 міс. будь-які гарячкові захворювання, проводять серологічне обстеження (реакція аглютинації рикетсій, РЗК, РНГА). Якщо у контактних осіб підвищується температура тіла, їх госпіталізують.

Хворого при вступі в стаціонар оглядають на педикульоз. У разі виявлення вошей проводять санітарну обробку: стрижку волосся з наступним його спалюванням, обробку волосяних покривів інсектицидними препаратами (0,15 % водною емульсією карбофосу, 5 % метилацетофосом, 5 % рідким нейтральним милом метилацетофосу, 0,25 % водною емульсією дикрезилу – експозиція 20 хв або 3 % милом РХЦГ, порошком піретрум – експозиція 1-2 год). Знятий з хворого одяг складають у мішок і обробляють одним із названих препаратів або 0,5 % розчином хлорофосу з подальшою камерною дезінфекцією (пароформаліновий або пароповітряний режим для вегетативних форм мікроорганізмів). Одночасно проводять дезінфекцію білизни, одягу, постелі та інших м'яких речей контактних осіб.

Приміщення і побутові предмети зрошують 0,5 % розчином хлорофосу, або 0,25 % водною емульсією дикрезилу з розрахунку 100 мл на 1 м² поверхні, яка підлягає обробці, або обпилюють піретрумом, 10 % дустом дилеру, 1 % дустом неоніну з розрахунку 10-15 г на 1 м². Після двогодинної експозиції проводять провітрювання і вологе прибирання приміщень.

Важливим профілактичним заходом є виявлення і реєстрація осіб з педикульозом при проведенні медичних оглядів в організованих колективах (дитячі ясла і садки, школи-інтернати, літні табори, військові колективи тощо).

Специфічні щеплення роблять за епідпоказаннями. Суху хімічну висипнотифозну вакцину вводять одноразово.

Малярія

(MALARIA)

Малярія – гостра трансмісивна інфекційна хвороба, якій властиві періодичні напади гарячки, збільшення печінки та селезінки, анемія. Її спричиняють чотири види плазмодіїв: триденну малярію – P. vivax, чотириденну – P. malariae, особливий вид триденної – P. ovale, тропічну – P. falciparum. Збудник проходить складний життєвий цикл із зміною двох хазяїв: безстатевий (шизогонія) – в організмі людини чи хребетних тварин та статевий (спорогонія) – у комарів роду Anopheles (мал. 1, 2).

Мал. 1. Цикл розвитку малярійного плазмодію.

Мал. 2. Зв¢язок між лихоманкою і стадіями розвитку малярійного плазмодію в крові людини (І.О. Кассірський, 1974).

Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина або паразитоносій, у периферичній крові якого є зрілі статеві форми плазмодію, у тропіках – також деякі види мавп. Зараження відбувається під час укусу самкою малярійного комара. Активність комарів припадає на теплу пору року: в районах з помірним і субтропічним кліматом – літньо-осінні місяці зі стійкою середньодобовою температурою понад 16 °С, у тропічній зоні – майже цілорічно. Епідеміологічна небезпека настає у комара, коли в ньому закінчується цикл спорогонії, тобто через 2-4 тиж. після кровоссання, і продовжується коло 2 міс. Зараження малярією в епідемічному сезоні можливе тільки від свіжих генерацій комарів, бо нащадкам вони інфекцію не передають. Зрідка трапляється зараження при переливанні контамінованої донорської крові, оперативних втручаннях та інших парентеральних маніпуляціях, трансплацентарно, під час пологів, при використанні недостатньо простерилізованого інструментарію. Сприйнятливість висока. Хворіють частіше діти.

Імунітет при малярії нестерильний, післяінфекційний імунітет після одужання нестійкий, короткочасний. Перехресного імунітету до різних видів малярії немає.

Зараз малярія реєструється більш ніж у 90 країнах, переважно в Африці, на південь від Сахари. Найбільш поширена триденна малярія, однак 50 % захворюваності у світі та 98 % усіх летальних вислідів зумовлено тропічною малярією. Ареал овале-малярії невеликий, він займає частину Західної і Центральної Африки, виявляється спорадично в країнах західної частини Тихого океану. Активні осередки малярії є в Узбекистані, Таджикистані, Азербайджані.

Завдяки проведенню широкомасштабних протиепідемічних заходів на території України після 1951 року малярія практично не виявлялась. Однак ситуація з цією інфекцією у світі залишається не тільки напруженою, але й в останні роки погіршується. Частішають випадки завозу малярії в нашу країну. Введення поливного рільництва створює умови для збільшення чисельності комарів, у тому числі малярійних, а це сприяє виникненню місцевих захворювань.

Клініка. Інкубаційний період при тропічній малярії триває 8-10 діб, при 4-денній – 20-25, при 3-денній – 10-14 діб (тахіформи) і 8-14 міс. (брадиформи), при овале-малярії може затягуватись навіть до 52 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість інкубації продовжується. При одночасному зараженні тахі- і брадиспорозоїтами розвивається триденна малярія з короткою інкубацією і так званими пізніми рецидивами.

За походженням розрізняють первинну, повторну (реінфекція), природжену та прищепну малярію, а за тяжкістю – легкий, середньої тяжкості та тяжкий ступінь.

Протягом 2-3 днів можуть відмічатись продромальні явища у вигляді слабкості, розбитості, погіршання сну та апетиту, болю голови, артралгій, міалгій.

Захворювання проявляється відомою тріадою: типовими нападами гарячки з чіткою періодичністю, гепатоспленомегалією, розвитком анемії.

Напади лихоманки виникають, як правило, ранком і починаються з трясучого ознобу тривалістю 1,5-2 год, їм можуть передувати м'язовий біль і сильний біль у голові. Стан хворого швидко погіршується – його сильно морозить, всього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Обличчя гіперемічне або частіше дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться «гусячою», кінчик носа, губи і пальці ціанотичні. З'являються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41 °С. Відзначаються симптоми ураження центральної нервової системи аж до порушення свідомості, марення, судом; сильний біль голови, збудження, блювання, пронос, міалгії, тахікардія, зниження артеріального тиску, можливий колапс, нерідко з'являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. Під кінець нападу з’являється сильне потіння, різко знижується температура, іноді до субнормальних цифр; явища інтоксикації зменшуються, і хворий, як правило, засинає. В період апірексії його турбує тільки загальне ослаблення, але працездатність частіше збережена. Тривалість нападу залежить від виду збудника: при 3-денній малярії – до 12-14 год, 4-денній – до 20 год, при тропічній – до 24-36 год. Характерна сувора періодичність нападів, зумовлена тривалістю циклу еритроцитарної шизогонії. При 3-денній, овале- та тропічній малярії напади повторюються через 48 год, при 4-денній – через 72 год (Табл. Схема нападів при малярії)

Збільшення селезінки і печінки визначається вже після 2-3-го нападу. Селезінка болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Після 2-3 гарячкових нападів з’являються зростаюча блідість, жовтяниця шкіри і склер. У хворих часто відзначаються явища бронхіту, нефриту, набряки – спочатку на обличчі, потім на гомілках і кистях рук; ураження центральної і периферичної нервової системи у вигляді гіпо- і гіперкінетичних синдромів, атаксії, невритів, вегетативних порушень, неврозу, психозу. У крові, як правило, гіпохромна анемія гемолітичного характеру зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, анізо- і пойкілоцитоз; ШОЕ збільшена.

Без лікування буває 10-12 нападів, при 4-денній малярії – більше. Нерідко після їх припинення через певний час виникають рецидиви – ранні (у найближчі 2 міс.) та пізні. Останні зв'язані з виходом паразитів з печінки (екзоеритроцитарні) і властиві 3-денній та овале-малярії.

У жінок, які захворіли в першу половину вагітності, збільшується ризик материнської смертності (у 2 рази частіше виникає малярійна кома), викиднів, мертвонародження. Якщо зараження сталося в другу половину вагітності, діти часто народжуються недоношеними, з гіпотрофією та анемією. У немовляти виникають часті напади неспокою, корчів, зригування. Обстеження засвідчує наявність гепатолієнального синдрому, гіпохромної анемії та дистрофії.

Малярія, яка прищеплена (шизонтна), має коротший інкубаційний період. Перші пароксизми виникають через 6-14 днів, перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. У зв'язку з відсутністю тканинних форм плазмодія віддалених (пізніх) рецидивів не буває.

При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з 4-денною малярією – необмежено довго.

Із ускладнень слід зазначити можливий розрив селезінки, малярійну кому та гемоглобінурійну гарячку, які переважно пов’язані з тропічною малярію. Трапляються випадки інфекційно-токсичного шоку, ДВЗ-синдрому, гострої ниркової недостатності, набряку легень, малярійного гепатиту з можливою трансформацією в цироз печінки.

У прекоматозному періоді малярійної коми відзначаються збудження хворих, утруднена вимова, часткова втрата пам’яті, підвищення тонусу м’язів і сухожильних рефлексів; зіниці звужені. Кома характеризується втратою свідомості, знижується м’язовий тонус, зникають рефлекси; нетримання сечі, мимовільна дефекація; зіниці широкі, без реакції на світло; ціаноз, дихання типу Чейн-Стокса. Смерть може настати протягом кількох годин після розвитку коми.

Початок гемоглобінурійної гарячки раптовий, після тяжкого нападу ознобу і гарячки виникають дуже сильний біль у печінці та імперативний поклик до сечовипускання. Сеча стає темно-коричневою, майже чорною. Нерідко з’являється інтенсивна гемолітична жовтяниця. Смерть може настати внаслідок гострої ниркової недостатності та азотемічної коми.

Діагностика ґрунтується на клініко-епідеміологічних даних: перебування в несприятливій щодо малярії місцевості, типові напади гарячки через однакові інтервали, гемолітична анемія, спленомегалія. Для підтвердження малярії застосовують метод паразитоскопії, що полягає в дослідженні мазків і товстої краплі крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. Якщо в хворого з нападами, що нагадують малярію, при повторному багаторазовому дослідженні крові паразита не знайдено, слід думати про наявність іншої хвороби.

За допомогою мікроскопа у приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку – найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточнити вид малярії на основі дослідження товстої краплі не завжди можливо, бо для цього необхідно знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами та ін. У мазку крові при 3-денній малярії виявляють збільшення розмірів уражених еритроцитів (мал. 2); при овале-малярії вони мають овальну форму, на розрізі – зубчасті; при 4-денній малярії розміри еритроцитів не змінені (мал. 2), а шизонти стрічкоподібні (у разі 3-денної малярії – амебоподібні). При тропічній малярії в одному еритроциті виявляють кілька дрібних кілець (мал. 4). Полегшує діагностику тропічної малярії виявлення своєрідних гамет, що мають форму півмісяця; проміжні стадії розвитку P. falciparum у периферичній крові з'являються при виникненні малярійної коми. Крім того, для кожного виду плазмодіїв характерна певна зернистість еритроцитів (Табл. Мазки крові при малярії)

Мал. 2. Plasmodium vivax (стадія кільця)

Мал. 3. Plasmodium malariae (стрічкоподібний шизонт і морула)

Мал. 4. Plasmodium falciparum (кільцевидні шизонти в одному еритроциті, жіночий гаметоцит)

Специфічну діагностику малярії можна здійснити за допомогою серологічних тестів, з яких найчастіше використовують реакцію непрямої імунофлюоресценції. Вона стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби; діагностичний титр 1:20–1:40 і вище. Антитіла зберігаються декілька років після одужання.

Диференційний діагноз. На відміну від малярії грип частіше спостерігається в холодну пору року і реєструється у вигляді спалахів та епідемій. З’являються катаральні явища верхніх дихальних шляхів, але немає типової періодичності нападів, гепатоспленомегалії.

Висипний тиф зв'язаний з педикульозом або є рецидивом перенесеної раніше хвороби, супроводжується розеольозно-петехіальною висипкою, явищами менінгоенцефаліту. Діагноз підтверджується серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

Поворотний тиф, особливо кліщовий, як і малярія, характеризується повторними нападами лихоманки, однак інтервали між ними різні, апіректичні періоди з часом подовжуються. При мікроскопії крові у темному полі зору виявляють борелії.

Подібні до малярії напади гарячки спостерігаються при сепсисі. Слід мати на увазі наявність гнійних вогнищ інфекції та геморагічного синдрому, нейтрофільний лейкоцитоз, негативні результати паразитоскопії. З крові можна виділити бактерії.

При підозрі на гнійний холангіт необхідно враховувати анамнез, наявність характерних больових точок, результати інструментальних досліджень гепатобіліарної системи (дуоденального зондування, холангіографії, ультразвукового сканування та ін.).

У діагностиці гострого пієлонефриту допомагають дослідження крові (лейкоцитоз) та сечі (велика кількість лейкоцитів, еритроцитів, бактерій).

Важливе значення в діагностиці крупозної пневмонії мають кашель з іржавим харкотинням, біль у грудях, фізикальні та рентгенологічні дослідження легень.

Лептоспіроз відрізняється від малярії епідеміологічними даними (контакт з дикими гризунами та свійськими тваринами, водний фактор передачі інфекції) і наявністю характерної клінічної тріади: ураження печінки, нирок, геморагічний синдром. При лабораторному дослідженні виявляють лептоспіри (спочатку в крові, потім в сечі) або антитіла до них у реакції мікроаглютинації.

Менінгококовий менінгіт може починатись із трясучого ознобу, сильного болю голови, високої гарячки. Вирішальне значення мають виразні менінгеальні ознаки і дані дослідження ліквору (гнійний характер, наявність менінгококів), гіперлейкоцитоз крові.

Якщо напади малярії супроводжуються жовтяницею, необхідна диференціація з вірусними гепатитами. Розпізнати останні допомагають епідеміологічний анамнез (спілкування з хворим або парентеральні маніпуляції), нормальна температура тіла, зміни біохімічних показників крові, що засвідчують паренхіматозний тип жовтяниці, виявлення маркерів вірусних гепатитів за допомогою імуноферментного методу та ПЛР.

Первинну триденну малярію з ремітуючою ініціальною гарячкою та тропічну малярію доводиться диференціювати з черевним тифом і паратифами. Слід враховувати характерні для тифів поступовий або підгострий розвиток хвороби, скарги з перших днів на біль у голові, що не припиняється, і зв'язане з ним безсоння, відносну брадикардію з дикротією пульсу, «тифозний» язик, метеоризм, позитивний симптом Падалки, на другому тижні – розеольозну висипку на животі, загальмовану реакцію і навіть тифозний статус. Багаторазове вимірювання температури дозволяє визначити її монотонний характер у межах доби. У постановці діагнозу вирішальне значення повинні мати виділення збудника з крові та серологічні дослідження (реакція Відаля, РНГА з черевнотифозним і паратифозними діагностикумами в динаміці).

Наявність при бруцельозі ремітуючої або інтермітуючої гарячки, мерзлякуватість, пітливість, гепатоспленомегалія, подібні зміни крові можуть привести до помилкового діагнозу малярії. Однак при бруцельозі попри високу температуру тіла зберігається відносно задовільний стан хворого, має місце комбіноване ураження опорно-рухового апарату, урогенітальної, нервової та інших систем. З метою уточнення діагнозу використовують специфічні серологічні реакції (Райта, Хаддлсона, РНГА, РЗК), внутрішньошкірну пробу Бюрне.

Вісцеральний лейшманіоз, на відміну від малярії, має довготривалий перебіг, гарячка неправильного типу, спленомегалія на фоні загального виснаження; у кахектичний період відзначаються асцит, набряки, явища геморагічного діатезу. При індійському кала-азарі на обличчі та інших частинах тіла з'являються лейшманоїди. На місці укусу москіта виникає первинний афект. Вирішальним у діагностиці є дані паразитоскопії крові, а також виявлення лейшманій в пунктаті кісткового мозку та лімфовузлів.

Лікування.

Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару.

Оскільки напади малярії зв'язані з еритроцитарною шизогонією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів – хініну, акрихіну, делагілу. Частіше використовують делагіл: у 1-у добу 1 г на прийом і через 6-8 год – ще 0,5 г, в наступні 2 дні – по 0,5 г 1 раз на день. При малярійній комі лікування починають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення 1 мл 50 % розчину хініну дигідрохлориду або 10 мл 5 % розчину делагілу (на добу до 30 мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. За необхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію із застосуванням кортикостероїдів та протишокових засобів. Навіть при підозрі на малярію у зв'язку зі загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і терміново госпіталізувати його.

Пізні рецидиви малярії обумовлені розвитком тканинних шизонтів. Як гістошизотропні препарати використовують примахін протягом 14 днів, який призначають одночасно з делагілом. Комбінація гемато- і гістошизотропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажано із заміною їх – хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово.

Присутність гамонтів у крові не зумовлюють жодних порушень стану хворого чи носія, однак за наявності переносника такі особи можуть стати джерелом інфекції для тих, хто їх оточує. Тому гаметоцидні препарати слід застосовувати обов'язково для санації всіх виявлених паразитоносіїв. Примахін має не тільки гістошизотропну, але й гаметоцидну дію.

Лікування хворих на тропічну малярію складніше, тому що делагіл (хлорохін) на її збудника майже не діє. З гематошизотропних препаратів застосовують хлоридин, при лікуванні рецидивів він комбінується з хініном чи сульфа-доксином. Для терапії хлорохіностійких форм можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дапсон, антибіотики тетрациклінового ряду (у комбінації з хініном) (Табл. Протималярійні препарати).

Виписування реконвалесцентів зі стаціонару допускається не раніше ніж через 1-2 дні після звільнення крові від плазмодіїв.

Диспансеризація. Оскільки джерелом малярійного плазмодія є хворий і гаметоносій, їх потрібно своєчасно виявити, ізолювати та лікувати. З цією метою лікар КІЗу, дільничні та сімейні лікарі здійснюють нагляд за особами, котрі прибули з неблагополучної місцевості. Диспансеризація продовжується не менше ніж 2 роки і передбачає регулярну паразитоскопію крові (кожен квартал, а для тих, хто перехворів на малярію, – щомісяця в сезон можливої передачі збудника, тобто з травня по жовтень), а також профілактичний та протирецидивний курси лікування.

Крім того, обстеженню на малярію підлягають

                                  всі хворі, що мають тривалу гарячку (з температурою тіла 37,5 °С й вище протягом 5 днів і довше);

                                  особи з гарячковим станом, які хворіли на малярію протягом останніх двох років;

                                  всі хворі з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення незалежно від первинного діагнозу;

                                  при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології; у випадку підвищення температури тіла в найближчі 3 міс. після переливання крові;

                                  у сільській місцевості з дуже високою можливістю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією в день звертання.

Особа, яка прибула з місцевості, неблагополучної щодо малярії, одержує профілактичне лікування, незалежно від того, хворіла вона на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожен прийом засвідчується підписом медичного працівника, який здійснює нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх двох років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,027 г у день протягом 2 тиж.

На територіях із середньою і високою можливістю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сім'ї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку у сільській місцевості – подвірні обходи та лабораторне дослідження осіб, підозрілих щодо малярії.

Здійснюючи диспансеризацію реконвалесцентів, треба мати на увазі можливі несприятливі наслідки і ускладнення: 1) вторинну гіпохромну анемію, яка може бути обумовлена не лише тривалим гострим періодом хвороби, але й незбалансованим харчуванням хворого, супутніми та інтеркурентними інфекціями й інвазіями; 2) прогресуючу форму нефриту з розвитком ниркової недостатності, як правило, при 4-денній малярії; 3) ранні та пізні рецидиви; 4) паразитоносійство, яке тривалий час може не мати клінічних проявів або маніфестуватись рецидивами. У разі рецидиву хворого лікують в умовах стаціонару.

З диспансерного обліку можна зняти після завершення визначеного терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Можливість парентеральної передачі плазмодіїв вимагає дбайливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в донорстві осіб, що перехворіли на малярію.

Профілактика та заходи в осередку. Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави, активне виявлення та обов'язкову реєстрацію хворих і паразитоносіїв та їх лікування в приміщеннях, що не доступні для комарів.

Важливого значення надають боротьбі з переносником: меліоративні роботи, обробка місць виплоду комарів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використання біологічних методів. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, сітки на вікнах, накомарники. Деяке значення має зоопрофілактика – розміщення тонкошерстної худоби між населеним пунктом і анофелогенною ділянкою. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з місцевості, де розповсюджена малярія.

Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл (хлорохін, резохін) (0,5 г), хлоридин (0,025 г) або фансидар (1 таблетку) чи мефлохін (ларіам) у дозі 250 мг (1 табл.) раз на тиждень, прогуаніл (намодрин) у дозі 3 мг/кг маси або доксициклін 1,5 мг/кг щоденно, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж. після виїзду з неблагополучної місцевості.

Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходи.