Епідеміологія

Джерелом збудника є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя.

Збудник знаходиться в усіх секретах і екскретах організму, але переважно в спермі і крові. Передача збудника здійснюється різними шляхами: 1) при статевому контакті та штучному заплідненні; 2) при переливанні крові та деяких її фракцій, пересадці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров’ю хворих або носіїв; 3) від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода (перинатальне зараження дітей відбувається в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – під час пологів, 20-30 % – при грудному вигодовуванні). Крапельний, аліментарний та побутовий шляхи передачі вірусу не доведені й заперечуються.

Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції/СНІДу загальна. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв’язками; ін’єкційні наркомани; особи, яким здійснювали гемотрансфузії (дуже вразливі хворі на гемофілію), пересадку органів, оперативні втручання, часті ін’єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих матерів. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, служби крові. Імовірність його не перевищує 0,1-0,4 %.

Ймовірність зараження при однократному статевому контакті з інфікованим партнером – 1-3 %, у ін’єкційних споживачів наркотиків – до 30 %, при переливанні контамінованої донорської крові та її компонентів – 100 %.

Вірус у зовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, а при 100° – відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % гіпохлоритом кальцію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих і ультрафіолетових променів.

У світі живе зараз близько 40 млн хворих на СНІД, понад 20 млн осіб померли від СНІД-асоційованих захворювань. Кількість хворих на СНІД складає 10-20 % від числа заражених вірусом. Епіцентр пандемії розміщений в країнах Африки, що південніше Сахари. У Центральній Африці щорічно уражується до 2 % населення.

В Україні на початок 2005 р., за даними моніторингу, нараховується більше 120 тис. ВІЛ-інфікованих осіб. Приріст на 80 % відбувся за рахунок ін’єкційних споживачів наркотиків.

Патогенез

Лише два види людських клітин високо чутливі до ВІЛ - Т-лімфоцити (хелпери) і макрофаги, бо на їхній поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. Приліпившись до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає зворотний синтез свого генома: ДНК, що утворилась, прилаштовується до хромосоми клітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох місяців до 10 років і довше) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках провірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів імунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей "ланцюговий процес" охоплює все більшу кількість Т-хелперів, макрофагів і моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинного імунітету. Останнім часом доведено, що ВІЛ може також розмножуватись в В-клітинах, астроцитах, клітинах глії і клітинах Лангерганса. Встановлено безпосередню патогенну дію ВІЛу на мозкову тканину, яка не обумовлена імунодефіцитом. Вона веде до недоумства і розсіяного склерозу. Важлива особливість ВІЛ полягає в тому, що клітини, в яких він розмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий цитопатичний ефект. Більшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичної дії, тобто вірус і клітина можуть співіснувати мирно невизначений час. Організм хворого не залишається збоку, він реагує на вторгнення чужинців, виробляючи антитіла. В результаті антитілоутворення та інших змін імунної системи між організмом зараженої особи і ВІЛ настає крихка рівновага, яка може зберігатись півроку, а то й декілька років. У людини немає жодних ознак хвороби, але вже заразна для інших. Імунологічне дослідження в цей період виявляє зниження кількісного співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, а також ураження макрофагів. Основний удар припадає на субпопуляцію хелперів, бо на їхній поверхні набагато більше рецепторів, до яких може приклеїтись вірус, ніж на макрофагах. Маніфестації хвороби можуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої інфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане різними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ще мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і розвитку перших клінічних проявів. Інтенсивне розмноження віріонів у Т-хелпер супроводжується їх виходом через цитоплазматичну мембрану. Внаслідок цього в мембрані утворюється дуже багато "дірок", через які виливається вміст клітини, і вона гине. Крім того, на поверхні уражених Т-хелперів знаходяться вірусні білки злиття, які між собою склеюються, утворюючи конгломерати, що образно названі домовиною лімфоцитів. Таким чином руйнується матеріальна основа імунної системи. Падіння числа Т-хелперів порушує нормальне їх співвідношення із Т-супресорами (Т4:Т8), яких стає значно більше, і вони починають пригнічувати імунітет. Клон імунологічної пам'яті знижується до 10 клітин (як відомо, в нормі їх понад 1000). Внаслідок цих процесів організм стає безпорадним не тільки перед патогенними мікробами, але й умовнопатогенними і навіть сапрофітами. Т-хелпери гинучи викидають гуморальний фактор, що активує В-лімфоцити. Внаслідок цього відбувається гіперпродукція імуноглобулінів. Це в свою чергу веде до підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів і відповідних патологічних імунологічних процесів. Пригнічення кілерної системи обумовлює розвиток саркоми Капоші та інших пухлин. Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується формуванням гуморального імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у крові з'являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного захисного значення, хоч і досягають великого титру. Не дивлячись на велику концентрацію противірусних антитіл у крові, збудник зберігається в організмі носія, носійство може перейти у захворювання, що прогресує. Особливий практичний інтерес викликають частота і строки переходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля інфікованої особи. Згідно даних десятирічного спостереження, протягом 5 років після інфікування у 20-30 % осіб розвивається СНІД, у такої ж кількості - СНІД - асоційований симптомокомплекс, у решти 40-60 % носіїв клінічні ознаки захворювання не розвиваються.

Клініка

Інкубаційний період коливається від одного тижня до 5-6 років. У 90 % інфікованих антитіла до ВІЛ виявляються протягом найближчих 3 міс., ще у 5 % – до 1 року від моменту інфікування. Тільки ¹/₃ інфікованих захворюють протягом найближчих 5 років спостереження (табл. СНІД).

У 30-90 % інфікованих осіб уже через 2-4 тиж. після зараження спостерігається стадія первинних клінічних проявів (гострого ретровірусного синдрому) у вигляді гарячки, гострого тонзиліту, фарингіту, шийного лімфаденіту або генералізованої лімфаденопатії, гепатолієнального синдрому, що нагадує інфекційний мононуклеоз. Можуть також бути розлади кишечника, різноманітні шкірні висипки, менінгеальні явища. Початок періоду гострої інфекції, як правило, випереджає сероконверсію. Через 7-10 днів початкові симптоми захворювання зникають. Надалі настає «одужання» (латентний період) або стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії, тобто відзначається тільки збільшення кількох груп лімфовузлів (задньошийних, пахвових, надключичних та ін.), яке триває роками.(рис.22,23) Експерти ВООЗ вважають підозрілим на СНІД збільшення 2 і більшого числа вузлів більше ніж у двох анатомо-топографічних групах (крім пахових), розмірами більше 1 см у діаметрі, яке триває понад 3 міс. Мононуклеозоподібний синдром і персистуюча генералізована лімфаденопатія є стадіями ВІЛ-інфекції.

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків розроблена експертами ВООЗ (2002 р.).

І клінічна стадія: безсимптомна; персистуюча генералізована лімфаденопатія (рис. 25,26). Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомний перебіг, нормальна повсякденна активність.

Рис. 25,26. Лімфаденопатія при ВІЛ інфекції.

ІІ клінічна стадія: втрата маси тіла менше 10 % від початкової; мінімальні ураження шкіри та слизових оболонок (себорейний дерматит, грибкові ураження нігтів, рецидивні виразки слизової оболонки ротової порожнини); епізод оперізувального герпесу протягом останніх 5 років; рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів. Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичний перебіг, нормальна повсякденна активність.

ІІІ клінічна стадія: втрата маси тіла більше 10 % від початкової; немотивована хронічна діарея тривалістю більше 1 міс.; немотивована гарячка тривалістю більше 1 міс. (постійна чи періодична); кандидоз ротової порожнини; волосата лейкоплакія слизової оболонки порожнини рота (рис 27); туберкульоз легенів, який розвинувся протягом року, що передував огляду; тяжкі бактерійні інфекції (наприклад, пневмонія). Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку біля 50 % денного часу.

Рис. 27. Волосиста лейкоплакія язика при СНІД

IV клінічна стадія: синдром виснаження (кахексії) на тлі ВІЛ-інфекції (рис. 28,29,30); пневмоцистна пневмонія; церебральний токсоплазмоз; криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 міс.; позалегеневий криптококоз; цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів; інфекція, спричинена вірусом простого герпесу, з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 міс.) ураженням шкіри і слизових оболонок; прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія; будь-який дисемінований ендемічний мікоз; кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень; дисемінована інфекція, спричинена атиповими видами мікобактерій; сальмонельозна септицемія (крім S. typhi); позалегеневий туберкульоз; лімфома; саркома Капоші; ВІЛ-енцефалопатія. Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 4: протягом 1 міс., що передував оглядові, пацієнт проводив у ліжку більше 50 % денного часу (табл. СНІД-індикаторні захворювання).

Рис. 28,29,30. Прогресуюча втрата маси тіла та схуднення у хворих на СНІД.

І і ІІ клінічні стадії відповідають ВІЛ-інфекції (код Z21), ІІІ і IV стадії – преСНІДу (або СНІД-асоційований комплекс, або СНІД-АК) і власне СНІДу (коди В20-В24) (табл. Класифікація).

Залежно від ураження різних органів і систем виділяють легеневу, церебральну, кишкову, дисеміновану та неопластичну форми СНІДу. За частотою вторинних уражень при СНІДі перше місце посідає пневмоцистна пневмонія – інтерстиціальне запалення з млявим перебігом, яке у половини хворих є безпосередньою причиною смерті. У тропіках і субтропіках значно частіше виявляється туберкульоз, спричинений пташиним типом мікобактерій. Ураження легень може бути також зумовлено криптококами, стронгілоїдами, токсоплазмами, легіонелами, цитомегаловірусами, вірусами простого герпесу. Ці збудники також нерідко призводять до захворювання травного каналу і центральної нервової системи.

Друге місце серед вторинних уражень при СНІДі посідає множинна геморагічна саркома Капоші. (рис.32-39) Вона проявляється численними васкулярними вузликами і бляшками розмірами 1-3 см, від червоно-коричневого до фіолетового кольору, які розсіяні по шкірі голови і тулуба, а не тільки на ступнях і гомілках, як це буває в осіб похилого віку при ідіопатичній формі цієї саркоми. Переважають багатовогнищеві форми з тенденцією до швидкого розростання та метастазування по лімфатичній системі; типовими є утворення виразок пухлинних бляшок і приєднання гнійної інфекції. Саркома Капоші і пневмоцистна пневмонія, окремо або в комбінації, складають близько 90 % усіх вторинних проявів СНІДу.

Рис. 31. Фолікуліт у хворого на СНІД

Рис 32-39. Саркома Капоші при СНІДі.

У більшості хворих на СНІД спостерігаються ураження центральної нервової системи у вигляді менінгітів, енцефалітів, абсцесів, лімфоми головного мозку, судинних уражень, недоумства. Часто виявляються запальні та некротичні процеси у сітківці ока, рак ротової порожнини і прямої кишки.

Для дітей, хворих на СНІД, характерною є висока частота тяжких бактерійних інфекцій з розвитком сепсису, пневмонії, менінгіту, абсцесів, синуситів, отиту. Із запального вогнища виділяють пневмококи, стафілококи, гемофільну паличку, ешерихії, клебсієли, кандиди, менінгококи, сальмонели. У випадку внутрішньоутробного зараження у дитини на 1-му році життя можна спостерігати такі зміни розвитку: мікроцефалію, дизкранію, квадратне чоло, плескату спинку носа, витрішкуватість, блакитні склери, малі масу і довжину тіла при народженні, затримку психомоторного розвитку. Прогресуюча при цьому енцефалопатія ускладнюється паралічами. Часто виникає лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт, не зв'язаний з приєднанням опортуністичних інфекцій. Тривалість життя хворого на СНІД не перевищує 5 років.

СНІДу властива виражена лімфопенія (нижче ніж 1000 в 1 мкл), що стабільно зберігається протягом хвороби і не піддається лікуванню стимуляторами лімфоцитопоезу, а також лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія.

Для СНІДу характерне важке ураження клітинного імунітету, що полягає у зменшенні співвідношення субпопуляций Т-лімфоцитів CD4:CD8 нижче ніж 0,9 (у нормі 1,5-2,2) за рахунок зменшення хелперів. Виявляється нечутливість лімфоцитів до впливу мітогенів – фітогемаглютиніну і конканаваліну А. Різко пригнічені шкірні реакції сповільненої гіперчутливості до поширених антигенів: туберкуліну, стрептокінази, правцевого і дифтерійного антигенів та ін. У той же час різко збільшується вміст імуноглобулінів, особливо класів IgA, IgG, IgE, кількість циркулюючих імунних комплексів. Продукція інтерферону знижена.

1993 р. Центром контролю за захворюваннями (США) запропоновано класифікацію ВІЛ-інфекції/СНІДу з урахуванням рівня CD4-Т-лімфоцитів у крові хворого (1 – >500 в 1 мкл, 2 – 499-200, 3 – <200). До категорії А належать серопозитивні особи з безсимптомним перебігом ВІЛ-інфекції, гострою первинною інфекцією або персистуючою генералізованою лімфаденопатією. Категорія В (маніфестна) – преСНІД, категорія С – власне СНІД (СНІД-індикаторні стани). Діагноз СНІДу можна поставити лише при вмісті CD4-лімфоцитів менше ніж 200 в 1 мкл крові.