Етіологічні фактори внутрішньолікарняних інфекцій

Внутрішньолікарняні захворювання зазвичай викликаються госпітальними штамами мікроорганізмів, які володіють множинною лікарською стійкістю та підвищеною вірулентністю. В сучасних умовах проблема лікарської стійкості мікроорганізмів набула глобального характеру: широке поширення збудників внутрішньолікарняних інфекцій, стійких до дії різноманітних лікарських препаратів внаслідок невпорядкованого використання антимікробних засобів (сьогодні застосовуються більше 150 антибіотиків, в тому числі 50 пеніцилінів, 70 цефалоспоринів та ін.), призводить до неефективної хіміотерапії хворих; нераціональна антибіотико терапія призводить до селекції особливо вірулентних госпітальних штамів, боротьба з якими надзвичайно ускладнена. При цьому відбувається не лише зниження ефективності лікування, але й зміна нормальної мікрофлори організму, порушення захисної функції колонізаційної резистентності, що полегшує проникнення в  організм хворого збудників хвороби. Все це сприяє збільшенню строків перебування хворих в стаціонарах, призводить до серйозних ускладнень і летальних наслідків. До того ж, госпітальні штами мікроорганізмів володіють надзвичайно  високою резистентністю по відношенню до несприятливих факторів зовнішнього середовища – висушування, дії ультрафіолетових променів, дезінфікуючих препаратів. Слід пам'ятати, що  у розчинах деяких  дезінфектантів лікарняні штами збудників можуть не лише зберігатися, але і розмножуватися. Так, клебсієли, псевдомонади, легіонелли здатні розмножуватися у вологому середовищі – воді кондиціонерів, інгаляторах, душових установках, рідких лікарських формах, на поверхні вмивальних раковин, у вологому прибиральному інвентарі тощо.

Загалом, усі внутрішньолікарняні інфекції можна розділити на ті, що викликаються облігатними патогенними мікроорганізмами людини і умовно- патогенною мікрофлорою.

 До першої групи відносяться усі випадки „традиційних” (класичних) інфекційних захворювань – дитячі інфекції (кір, дифтерія, скарлатина, краснуха, епідемічний паротит та інші), кишкові (сальмонельоз, шигельози тощо), гепатити В і С та багато інших хвороб. Їхня частка у структурі внутрішньолікарняних інфекцій складає 15%.

До другої групи (приблизно 85% від усіх внутрішньолікарняних інфекцій) входять захворювання, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами: гнійно-запальні (гнійно-септичні), що проявляються локальними запальними процесами з нагниванням чи без нього і що мають схильність до генералізації і розвитку сепсису. Серед їхніх збудників домінують стафілококи (золотистий, епідермальний), грамнегативні бактерії (кишкова паличка, клебсієли, протей, серрації та інші). Нерідкими стали випадки  внутрішньолікарняного зараження псевдомонадами, легіонеллами, ротавірусами,  цитомегаловірусами та іншими. Збільшилося значення грибів роду Candida, нокардія, криптококів та інших. Доведена роль пневмоцист, криптоспоридій та інших представників найпростіших. Значення різних збудників з часом змінюється. Так, в останні роки відмічається тенденція до зростання ролі грамнегативних і зниження грампозитивних бактерій у госпітальній патології.

Дольова участь різних мікроорганізмів визначається низкою факторів: локалізацією патологічного процесу, профілем стаціонару, характером і рівнем лабораторного дослідження тощо. Так, патологія сечовидільних шляхів зумовлена майже виключно грамнегативними мікроорганізмами; при інфекціях нижніх дихальних шляхів домінують синьогнійна паличка і пневмококи; в акушерських стаціонарах переважає грампозитивна мікрофлора (стафілокок, стрептокок), в психіатричних – кишкові інфекції (черевний тиф, шигельози), в гастроентерологічних відділеннях – хелікобактеріоз, в хірургічних - грамнегативна мікрофлора і стафілокок і т. д.

Особливості епідеміології внутрішньолікарняних інфекцій

Серед епідеміологічних особливостей внутрішньолікарняних інфекцій слід відзначити наступні:

1.Множинність джерел інфекції, домінування хворих як джерел інфекції у відділеннях гнійної хірургії, опікових, урологічних, туберкульозних стаціонарах і разом з тим – важлива роль носіїв серед медичного персоналу при гострих кишкових інфекціях у різних типах стаціонарів, в тому числі родопомічних закладах, при інфекціях верхніх дихальних шляхів і пневмоцистозі – в дитячих відділеннях та відділеннях ВІЛ-інфекції, а також відвідувачів, особливо в період епідемій грипу та інших ГРВІ.

2.Превалювання екзогенних заражень в більшості лікувально-профілактичних закладів при важливій ролі ендогенного виникнення інфекції в онкологічних стаціонарах, відділеннях для ВІЛ-інфіковних та деяких інших типах стаціонарів.

3.Дія в лікувально-профілактичних закладах не лише природних механізмів передачі, але й потужного, штучно створеного медициною, так званого артифіціального механізму, пов'язаного з інвазійними та лікувальними процедурами.

4.Наявність контингентів та факторів ризику, характерних для різних типів стаціонарів.

Співвідношення різних нозологічних форм у однакових типах стаціонарів залишається сталим. Це підтверджується епідеміологічними дослідженнями двох незалежних авторів – F.Dascher та W.Munnich, які в 1979 році спостерігали за розвитком внутрішньолікарняних інфекцій у хірургічних стаціонарах. Так, за даними F.Dascher у 33,3% випадків спостерігалась інфекція сечових шляхів; у 18,3% – ранова інфекція; у 16,4% – інфекційні ускладнення з боку дихальних шляхів; у  8,7% – сепсис,  причому   W.Munnich  надає  майже  аналогічні   дані: у 40% випадків внутрішньолікарняних інфекцій було інфіковано сечові шляхи; у 25% спостерігалася ранова інфекція; у 16% –інфекційні ускладнення з боку дихальних шляхів; у 3,5% – сепсис.

Поліетіологічність внутрішньолікарняних інфекцій та багатоманітність джерел їхніх збудників визначають багатоманітність механізмів, шляхів і факторів передачі інфекції.

Так, аерозольний механізм відіграє ведучу роль в розповсюдженні стафілококової та стрептококової інфекцій. Цьому процесові значно сприяють кондиціонери із зволожувачами, вентиляційні системи, вдихання водного чи пилового аерозоля при фізіотерапевтичних процедурах, будівельні земляні роботи, що велися поблизу стаціонару. Постільні приналежності – матраци, ковдри, подушки – також можуть стати факторами передачі стафілококів, ентеропатогенних та інших збудників.

Контактно-побутовий шлях передачі властивий  грамнегативним бактеріям. Ці мікроорганізми здатні інтенсивно розмножуватися і накопичуватися у вологому середовищі, в рідких лікарських формах, у зцідженому грудному молоці, на вологих щітках для миття рук персоналу, вологій ганчір'ї. Факторами передачі інфекції можуть слугувати також контамінований інструментарій, дихальна апаратура, білизна, постільні приналежності, поверхня „вологих” предметів (ручки кранів, поверхня раковин тощо), інфіковані руки персоналу. Даний шлях передачі може реалізуватися і при стафілококовій інфекції, особливо в тих випадках, коли її викликає епідермальний стафілокок.

Аліментарний шлях передачі збудника характерний для інфекцій, що викликаються різноманітними етіологічними агентами. Діти, які знаходяться на штучному вигодовуванні, можуть заразитися стафілококами при годуванні чи докормі зцідженим молоком, якщо мати страждає на мастит. До спалахів кишкових інфекцій у стаціонарах призводять порушення технології приготування харчових продуктів, наявність нерозпізнаних джерел збудника серед робітників харчоблоків.

Однак, основну роль у розповсюдженні внутрішньолікарняних інфекцій відіграє артифіціальний механізм передачі, причому його значення все зростає, адже, за даними ВООЗ, близько 30% інвазійних втручань виконується без достатніх на те обґрунтувань. Даний механізм реалізується через невиконання персоналом правил асептики та антисептики, порушення режиму стерилізації і дезінфекції медичного інструментарію та приладів.

Оскільки більшу частину внутрішньолікарняних інфекцій викликають умовнопатогенні мікроорганізми, у стаціонарах усіх типів важливо виявити фактори ризику і контингенти, імовірність виникнення внутрішньолікарняних інфекцій у яких особливо велика.

Аналіз вищенаведеного матеріалу робить очевидним, що до проблеми госпітальних інфекцій цілком застосовна теорія так званого „порочного кола”. Мається на увазі те, що ураження хворого, організм котрого до того ж має знижені основним патологічним процесом захисні можливості, збудником внутрішньолікарняної інфекції призводить до збільшення кількості ліжко-днів, протягом яких хворий перебуває у стаціонарі, а це, в свою чергу, підвищує можливість розвитку у даної особи реінфекційного процесу через постійний контакт з існуючими навколо численними джерелами хвороботворних агентів. Ця обставина, а також поліетіологічність, лікарська полірезистентність, множинність джерел, механізмів та факторів передачі збудників внутрішньолікарняних інфекцій призводить до глобалізації даної проблеми в межах всього світу, причому тенденції до її вирішення в останні роки не спостерігається.