- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
Операция удаления отломка иглы зачастую бывает технически сложной, и потому ее следует производить только в условиях стационара Кажущаяся вначале заманчиво простой, эта операция иногда может продолжаться несколько часов. При этом возникает значительный послеоперационный отек и инфильтрат, на месте которого затем образуются рубцовые ткани, и следующая попытка извлечения иглы усложняется.
Начинают операцию лишь после прекращения явлений острого и подострого воспаления, в связи с которыми больные обращаются за помощью (воспалительный процесс следует лечить обычными местными и общими мероприятиями — тепловые процедуры, инъекции антибиотиков, УВЧ и др.).
Для точного установления локализации отломка иглы большое значение имеет тщательное рентгено-томографичсское обследование больного. Операция производится на фоне пред- и послеоперационной антибиотикотерапии, так как возможно обострение воспаления в области операции.
Для удаления иглы из крыловидно-челюстного пространства или медиальной крыловидмч мышцы разрез производят (под проводниковой вне-ротовой анестезией) параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке и несколько отступя от нес кзади, чтобы скальпель натолкнулся на среднюю часть иглы После препарирования клетчатки и крыловидной мышцы захватывают зажимом иглу и, направив ее в рану, выводят наружу. Рану зашивают наглухо.
Удаление инъекционной иглы из крылонебной ямки производится сравнительно редко, а потому мы на нем не останавливаемся Методика этой операции описана в специальных руководствах.
Повреждения нижней губы и угла рта
Повреждения нижней губы и угла рта возникают от ранения их крючком Фарабефа, скальпелем, фрезой во время операции под мандибу-лярной анестезией, когда у больного оказываются нечувствительными указанные отделы лица.
Лечение
Если нанесена ссадина, достаточно смазывать ее 1% раствором бриллиантового зеленого (1 раз в день) Если имеется разрез, нужно наложить швы.
Профилактика
Внимательное и бережное отношение хирурга к указанным нечувствительным (анестезированным) тканям.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ
К числу осложнений этой категории относятся:
1. Невралгии, невриты, парестезии, парезы и параличи (они рассмотрены нами выше в связи с тем, что обычно возникают и начинают проявляться уже в процессе анестезии, спустя некоторое время они лишь прогрессируют в своем клиническом проявлении).
2. Развитие гнойного воспалительного процесса в области бывшей инъекции (инфильтрат, флегмона, абсцесс).
3. Послеинъекционная боль
4. Некроз «обезболенных» тканей. 5 Возникновение послеинъекционных пульпитов и периодонтитов. 6. Дерматит в области лица и шеи.
Гнойное воспаление на месте инъекции анестезирующего средства
Развитие гнойного воспаления в тканях на месте бывшей инъекции всегда связано с занесением инфекции с обезболивающим раствором или на игле. Особенно это опасно у лиц, ослабленных каким-либо общим или стоматологическим заболеванием, связанным с затруднениями приема пиши.
Чаще всего занос инфекции вглубь мягких тканей происходит с внутриротовыми инъекциями, производимыми без тщательной предварительной гигиенической обработки всей слизистой оболочки рта (полоскание, снятие зубного камня) и дезинфицирования места инъекции при помощи спиртового раствора йода или спирта. В результате развивается воспалительный ограниченный инфильтрат, флегмона или абсцесс. Особенно тяжело протекают флегмоны в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространствах, подвисочной ямке: наряду с острой болью, невозможностью глотать слюну и пищу, полным тризмом значительно нарушается самочувствие и отягощается общее состояние (высокая температура тела, слабость, потеря аппетита, озноб и т. д.).
Лечение
Прежде всего необходимо выяснить, что явилось источником инфекции. Помогает решить этот вопрос осмотр раны. Если она не имеет внешних признаков воспаления, безболезненная при дотрагивании к ней, а место инъекции, наоборот, носит основные объективные признаки воспаления, тогда можно связать воспаление с заносом инфекции в ткани во время обезболивания. Труднее ориентироваться в том случае, когда и место инъекции и ткани вокруг операционной раны болезненны и инфильтрированы. В этом случае надо лечить оба очага.
Под соответствующей проводниковой и ин-фильтрационной анестезией новокаиновым раствором (с добавлением к нему антибиотиков) производят разрез в области назревающей или уже развившейся флегмоны и дальнейшее вскрытие ее по общепринятым правилам (гл. XIV). После вскрытия флегмоны проводят комплексные общие терапевтические мероприятия:
назначают антибиотики, обильное питье, высо-копитательную и витаминизированную пищу, сердечные и другие препараты (по показаниям).
Профилактика
1. Вводить в ткани только стерильные растворы анестезирующих средств.
2. Избегать внутриротовых инъекций, особенно при плохом открывании рта, когда конец иглы легко может инфицироваться слизистой оболочкой рта или зубом; следует
предпочитать внеротовые пути инъекционной анестезии.
3. Тщательно обеззараживать слизистую оболочку в области предполагаемой инъекции 5% спиртовым раствором йода или другим антисептиком.
4. Следить, чтобы обеззараженная область оставалась сухой (не увлажнялась слюной) и не инфицировалась языком или руками больного во время инъекции.
5. Пользоваться только хорошо простерилизованными или одноразовыми иглами и шприцами.
6. Если необходимо сочетать внеротовые инъекции с внутриротовыми, следует начинать обезболивание с первых.
7. Всегда начинать инъекционную анестезию с тех мест, которые свободны от гнойно-воспалительного поражения и где не может произойти инфицирования иглы; лишь после этого приступать к обезболиванию инфицированных тканей.
8. Не производить массажа места инъекции.
9. Не погружать в стерильный раствор иглу или шприц, уже вводившиеся в полость рта.
10. Избегать повторных инъекций в одну и ту же область в течение 7-10 дней, помня, что ранее инфильтрированные анестезирующим средством ткани не обладают своей прежней сопротивляемостью по отношению к инфекции, особенно у лиц, недавно перенесших тяжелую операцию.
В. последнее время с целью профилактики заноса инфекции со слизистой оболочки полости рта (во время инъекций или разреза) рекомендуется предлагать больным тщательно прополоскать рот 1% раствором диоксидина (Г. П. Бернадская), пользоваться одноразовыми шприцами и скальпелем.
Послеинъекционная боль
Послеинъекционная боль обычно сочетается с отечностью и инфильтрацией мягких тканей в области проводившейся анестезии. Возникает это осложнение на почве химического, физического и механического раздражении тканей (клетчатки, мышц) инъецируемой жидкостью, а также механического повреждения их тупой или крючкообразно изогнутой иглой. Если к этим трем факторам присоединяется еще и занос инфекции вглубь тканей, Послеинъекционная боль сочетается с отчетливо выраженным гнойно-воспалительным процессом (флегмона, абсцесс).
Боль, возникшая из-за раздражения мышечной ткани, всегда сочетается с сокращением соответствующей мышцы. Если эта мышца выполняет функцию поднимания нижней челюсти, боль будет сочетаться с отчетливо выраженным тризмом челюстей. Обычно послеинъ-
екционная боль носит упорный тупой характер, иногда иррадиирует в висок, ухо или глаз.
Лечение
Лечение необходимо начинать после тщательного обследования больного для исключения боли другого происхождения (периостит, альвеолит и т п.) Если установлено, что боль является послеинъекционной, необходимо устранить ее назначением того или иного анальге-зирующего средства (анальгин, амидопирин, кислота ацетилсалициловая и т. д.) либо комплекса их, например: анальгин 0.25 г + амидопирин 0.3 г + дионин 0.015 г. Такие порошки назначают внутрь 2-3 раза в день. На ночь можно рекомендовать смесь из амидопирина (0.25 г) и фенобарбитала (01 г). Помимо медикаментов, рекомендуется назначать физиотерапевтические процедуры, оказывающие анальгезирующее и противовоспалительное действие (УВЧ, ионофорез калия йодида и т п ).
Профилактика
Профилактика послеинъекционной боли направлена на предупреждение перечисленных химических, термических, микробиологических, механических раздражении клетчатки и мышц в зоне инъецирования.
1 Необходимо пользоваться хорошими одноразовыми иглами.
2 Избегать применения обезболивающих растворов высокой концентрации.
3 Анестезирующий раствор должен быть абсолютно стерильным, изотоничным, изоиоиичным, изотермичным.
4 Вводить анестезирующий раствор нужно медленно, без чрезмерного давления, способного вызвать гидравлический разрыв тканей (вместо постепенного пропитывания их)
5 Не применять старых, потерявших естественную окраску обезболивающих растворов и разложившегося адреналинового раствора, особенно ампульного.
6 Избегать введения иглы в мимическую или жевательную мускулатуру, особенно в места прикреплений сухожилий к кости.
Некроз обезболиваемых тканей
Некроз обезболиваемых тканей возникает обычно в результате введения ошибочно набранного в шприц не анестезирующего раствора, а какого-либо другого, являющегося протоплазматическим ядом или резко неизотоничным по отношению к тканевой среде (этиловый спирт, ляпис, раствор аммиака, перекись водорода, раствор формалина, соляная кислота и т. д.). Введение несовместимой по отношению к тканям жидкости всегда связано с плохой орга
низацией рабочего места стоматолога (множество флаконов и склянок на столе, отсутствие на них этикеток с отчетливыми надписями), небрежностью его в работе
Введение несовместимой жидкости обычно вызывает острую боль, что вынуждает врача прекратить дальнейшее введение. Однако бывают и такие случаи, когда врач пренебрегает этим и продолжает инъекцию.
Введение несовместимого раствора приводит к быстрому нарастанию отечности окружающих мягких тканей, на фоне которой постепенно развивается некротический процесс, приводящий к гибели слизистой оболочки, подслизистой основы, мышц и прилежащей костной ткани. При этом в некротизированный участок попадает микрофлора полости рта, что усиливает тяжесть заболевания, приобретающего гнилостно-некротический характер. Характерным является длительность его, отсутствие тенденции к быстрой демаркации погибших тканей, гранулированию и эпителизации. Заболевание длится 5-8 и больше недель, заканчиваясь иногда развитием стойкой контрактуры нижней челюсти в связи с замещением образовавшегося дефекта грубоволокнистой (рубцовой) тканью. Возможен паралич лицевого нерва. В области твердого неба наступает более или менее выраженная секвестрация его костной основы с последующим образованием сквозного дефекта, ведущего из полости рта в полость носа. Это, в свою очередь, влечет за собой нарушение речи, функций жевания, глотания и дыхания. Некротический процесс на твердом небе может возникнуть (правда, в редких случаях) даже после введения новокаин-адреналинового раствора при очень тугой инфильтрационной анестезии. Это объясняется большим давлением, которое оказывает раствор на слизистую оболочку и периост, плотно прилегающие к костной основе твердого неба, почти лишенного рыхлой клетчатки; кроме того, играет роль резкое и стойкое спазми-рующее влияние на сосуды адреналина, если он добавлен к новокаиновому раствору в большом количестве. В результате отсутствия рыхлой клетчатки адреналин долго удерживается и затрудняет рассасывание новокаина. Создается порочный круг: раствор новокаина сдавливает сосуды механически, а адреналин суживает их, воздействуя на рецепторный аппарат; в результате этого стойко нарушается кровообращение и исключается возможность быстрого рассасывания вещества, вызвавшего спазм сосудов — адреналина, продолжающего свое спазмирующее действие на кровеносные сосуды
Лечение
В случае введения несовместимого препарата нужно устранить острую боль путем обкалывания пораженной зоны раствором анестетика.
При появлении предвестников обморока проводят комплекс мероприятий по предупреждению дальнейшего его развития (горизонтальное положение, свежий воздух, вдыхание кислорода, раствора аммиака, инъекция сердечных средств и т. д ) Местно немедленно произвести разрез тканей, в которые инъецирована несовместимая жидкость, чтобы она могла частично излиться Этому способствует обильное обкалывание (инфильтрирование) окружающих тканей раствором анестетика
Профилактика
Профилактика послеинъекционного некроза ткани состоит, во-первых, в соблюдении образцового порядка на рабочем месте врача" на столике, стоящем у стоматологического кресла, должен быть минимум лекарственных веществ. спиртовой раствор йода, спирт этиловый 95% и инструменты для осмотра полости рта (в дезинфицирующем растворе). Все остальные медикаменты должны находиться на специальном столике, рабочем месте сестры Во-вторых, врач и сестра обязаны, набирая анестезирующее средство из флакона в шприц, каждый раз проверять надпись на флаконе В-третьих, к столу медсестры должен быть запрещен доступ кого-либо из сотрудников кабинета или отделения, чтобы исключить возможность перестановки флаконов с одного места (привычного для сестры) на другое. В-четвертых, следует выделить (в условиях амбулатории) специальные дни и часы, когда производятся хирургические операции, последние должны выполняться специалистом (хирургом-стоматологом) или врачом другого профиля, ответственным за оказание хирургической помощи. Нельзя допускать, чтобы хирургические операции производились одновременно всеми врачами кабинета и на том рабочем месте, где осуществляется консервативное лечение зубов, болезней пародонта и т. д.
Помимо этих организационных профилактических мероприятий, врач должен соблюдать следующие правила
1 Вводить анестезирующий раствор медленно, не создавая большого давления в тканях, а в случае появления жалоб на резкую боль во время инъекции — извлечь иглу со шприцем и еще раз проверить характер вводимого им раствора.
2 Добавлять к анестезирующему раствору лишь минимальное количество раствора адреналина (не более 1-2 капель на 10-15 мл)
Послениъекциониые пульпиты и периодонтиты
Возникают, главным образом, в связи с ин-фильтрационной анестезией, при которой используется разложившийся анестезирующий препарат или при добавлении к нему большого количества адреналина. Как показали экспериментальные исследования, это приводит к ослаблению или даже прекращению циркуляции крови в пульпе зуба на срок до 30 мин; при этом капилляры пульпы или опорожняются, что приводит к гипоксии пульпы, или разрываются, в результате чего происходит кровоизлияние в пульпу, се отечность Особенно страдают при этом одонтобласты и другие клеточные элементы В результате нарушения кровообращения в пульпе развивается экссудация по типу асептического воспаления. Аналогичные, но в меньшей степени выраженные, явления развиваются в периодонте
Лечение
Лечения возникающего в пульпе и периодонте воспаления обычно не требуется, так как описанные гистологические изменения постепенно подвергаются самостоятельному обратному развитию. Лишь в некоторых случаях приходится прибегать к лечению пульпита или периодонтита, используя обычные методы. Необходимо, однако, вначале попытаться обойтись без вскрытия пульпарной камеры, используя физиотерапевтические и медикаментозные средства (УВЧ, ионофорез калия йодида и др.).
Дерматит в области лица
Дерматит в области лица может возникнуть после инъекции новокаина больному, страдающему идиосинкразией к этому препарату. Иногда дерматит поражает не только лицо, но и кожу шеи, груди и живота. Особого лечения он не требует, так как постепенно самостоятельно проходит. В случае необходимости повторения введения анестезирующего средства в связи с последующими оперативными вмешательствами следует в порядке предупреждения аналогичной кожной реакции прибегнуть к другому препарату (тримекаин, лидокаин и др.).
Учитывая возросшее количество аллергенов, окружающих современного человека, учащение случаев аллергических реакций больных на медикаменты вообще, необходимо взять себе за правило: собирая анамнез жизни, выявлять и возможность аллергии пациента на анестетик.
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ ХИРУРГИЯ ЗУБОВ