- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Часть IV. Воспалительные заболевания
Рис. 53 Шейно-лицевая форма актиномикоза-а, б — неосложненная форма, в — тот же больной в период осложненного актиномикоза
Патологическая анатомия. Различают две формы морфологического проявления актиномикоза гнойно-некротическую и фиброзную На месте внедрения лучистого гриба появляются характерные плотные, малоподвижные или совсем неподвижные гранулемы и инфильтраты, воспалительные опухоли. В центре их содержатся друзы грибов — шаровидные сплетения множества отдельных грибов-актиномицетов, образующих плотные крупинки желтовато-серого цвета, размером с просяное зерно и меньше Вокруг друз скапливаются лимфоциты или плазматические клетки, а также ксан-томные клетки, то есть соединительнотканные клетки, в протоплазме которых имеются капельки жира - липоидов Специфические гранулемы-узелки со временем подвергаются некробиозу и расплавлению, но рядом с ними появляются новые гранулемы, расплавившиеся гранулемы разрушают кожу и образуют свищевые ходы на коже или слизистой оболочке Если периферический слой гранулем, состоящий из соединительной ткани, разрастается и уплотняется, воспалительный инфильтрат приобретает деревянистую плотность (фиброзная форма)
Описанные две морфологические формы (гнойно-некротическая и фиброзная) в различных сочетаниях встречаются у человека, отчего клинические проявления актиномикоза отличаются большим разнообразием.
Классификация актиномикоза головы и шеи
Актиномйкоз головы и шеи разделяют на три группы в зависимости от глубины поражения:
1) глубокая, или мышечная, форма, локализующаяся в толще мышц и межмышечной клетчатке, 2) подкожная форма — локализуется в подкожной основе; 3) кожная форма — захватывает только кожу. К. И. Бердыган (1958) классифицировал актиномикоз челюстно-лицевой и шейной областей следующим образом:
1) кожная форма; 2) кожно-мышечная форма;
3) костно-мышечная, которая в свою очередь делится на: а) деструктивную и 6) неопластическую; 4) генерализованная форма, захватываю
щая кожу, мышцы, кость, слизистую оболочку полости рта.
По нашим наблюдениям, наиболее всеобъемлющей следует признать классификацию, предложенную Т. Г. Робустовой (1992): кожная (встречается у 0.3% больных актиномикозом челюстно-лицевой области), подкожная (у 16.9%), подслизистая (0 6%), слизистая (0.3%), одонто-генная актиномикозная гранулема, локализующаяся в коже и подкожной клетчатке, подсли-зистой ткани и поднадкостнично (8.9%), под-кожномышечная (28.9%), актиномикоз лимфатических узлов (30.7%), актиномикоз периоста челюсти (0.9%), актиномикоз кости челюсти (6.9%), актиномикоз органов полости рта и других отделов челюстно-лицевой области (язык, слюнные железы, миндалины верхнечелюстные пазухи, придатки глаз) — 36.5% Классификация эта предусматривает выделение среди кожных форм — пустулезной, бугорковой и смешанной, а среди подкожных форм — абсце-дирующей, гуммозной и смешанной.
К числу осложнений подкожномежмышечной формы актиномикоза относят: вторичное акти-номикотическос поражение костей лицевого скелета, а также метастазирование и генерализацию актиномикотического процесса.
Клиника
По клиническому течению следует различать актиномикоз, неусложненный вторичной инфекцией, и актиномикоз, осложненный вторичной инфекцией. Кроме того, в зависимости от выраженности клинических симптомов и их тяжести, нужно различать легкую, среднюю и тяжелую формы актиномикоза.
Клиника неосложненного актиномикоза. Чаще всего в мягких тканях ретромолярного треугольника, лица, шеи, подчелюстной области (рис. 53 а, б) появляется безболезненный или
176
малоболезнснный инфильтрат, в пределах 1-2 лимфоузлов. На первых порах он имеет вид ограниченного узла, плотного, подвижного, не спаянного с окружающими тканями. В более поздней стадии процесс не имеет резких границ, становясь разлитым, нс контурированным. Пальпаторно выявляют «деревянистой* плотности инфильтрат, безболезненный или слабоболезненный при надавливании. Локализуясь в около-ушной, зачслюстной областях, ретромолярном треугольнике, воспалительный процесс распространяется на жевательную мускулатуру и вызывает сравнительно ранний симптом — безболезненный тризм челюстей; позже появляется отечность половины лица, век, нарушение мимической мускулатуры. Значительный инфильтрат шеи затрудняет повороты головы Попытка открыть рот не вызывает, как правило, болевой реакции Температура тела субфебрильная, общее состояние больного удовлетворительное, но постепенно больные худеют из-за невозможности нормально питаться. Через различные сроки от момента появления инфильтрата наступает размягчение его, а кожа над ним приобретает красно-синюшно-фиолстовый оттенок, появляются множественные кожные и внутриротовые свищи, через которые наружу или в полость рта выделяется своеобразный гной с крупинками друз. Кожа вокруг свищей истончена. Количество гноя то значительное, то скудное, то совершенно исчезает, после чего свищи закрываются, но через некоторое время они рецидивируют, возникая рядом. Если процесс локализуется под кожей и не вовлекает жевательную мускулатуру, тризм отсутствует, но подкожные шаровидные инфильтраты быстрее размягчаются и быстрее осложняются свищами.
Клиника осложненного актиномикоза (рис. 53 в). Если к актиномикозу присоединяется вторичная инфекция, заболевание протекает более тяжело, с высокой температурой тела и интоксикацией. После проводимых разрезов или самопроизвольного вскрытия абсцессов и флегмон остаются незаживающие стойкие свищи. Осложненной формой актиномикоза следует считать и такую, при которой в процесс вовлекаются челюсть, кость орбиты, скуловая кость, височная и лобные кости, а также более отдаленные участки организма, т. е. когда наступает генерализация процесса (актиномикотический сепсис). С 1970 года участились случаи мета-стаэирования актиномикоза в мозг и органы брюшной полости.
Тяжелым и грозным осложнением актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи является амилоидоз внутренних органов, развивающийся обычно на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; очевидно, актиномикоз и снижение иммунобиологичсской сопротивляемости этих больных обусловливают постоянное всасывание
в их организм продуктов тканевого распада, что влечет за собой глубокие нарушения обмена веществ в организме, а прежде всего — белкового. Следовательно, даже без присоединения вторичной инфекции они представляют собой очень тяжелое хроническое заболевание.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Только около 8% больным актиномикозом устанавливается правильный диагноз вне клиники. Это объясняется тем, что многие врачи ошибочно представляют себе актиномикоз как заболевание, начинающееся и заканчивающееся однотипно. Однако, актиномикоз проявляется весьма разнообразно, что выходит далеко за пределы трафаретных представлений, обычных для практического врача. Поэтому каждый практический врач обязан научиться отличать актиномикоз от банальных (неспецифических) воспалительных процессов — ретромолярного периостита в связи с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости, острого и хронического одонтогенного остеомиелита, одонто-генной подкожной мигрирующей гранулемы, туберкулеза челюсти, языка, лимфоузлов, верх-нечелюстных пазух и др.
Для этого следует прежде всего всегда твердо помнить, что все острые одонтогенные процессы отличаются особым анамнезом, наличием гангренозного зуба, высокой температурой тела, болью, изменениями картины крови, быстро идущими на убыль после операции и медикаментозного лечения.
Для хронического остеомиелита челюсти характерны следующие симптомы: одиночный свищ, наличие остеопороза и секвестра или грануляций, выпирающих из свища; кожа не имеет синюшного оттенка, а инфильтрат не имеет деревянистой плотности и множества свищей. Секвестрэктомия и кюретаж приводят к выздоровлению.
Одонтогенная подкожная гранулема (см. гл. XVIII) всегда имеет тяж, ведущий к «причинному» — гангренозному зубу, удаление зуба приводит, как правило, к излечению.
Туберкулез челюсти (см. ниже) также характеризуется рядом специфических симптомов, как и поражение им лимфоузлов (см. гл. XVII).
Несмотря на довольно определенную четкость клинической симптоматики перечисленных заболеваний, во многих случаях точное обоснование диагноза актиномикоза представляет значительные трудности, а потому врачу приходится прибегать к ряду специальных исследований (микробиологических, иммунологи-ческих, гистологических и др).
Данные микроскопирования. Если имеется свищ, в гное можно обнаружить друзы актино-мицетов; если же еще нет свища, добывают гной пункцией или через разрез. В гное видны