Глава XV

ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Общие сведения

Воспаление верхнсчслюстной пазухи отно­сится к компетенции как стоматологов, так и отоларингологов — в зависимости от генеэа этого заболевания

По данным М Азимова (1977), больные с одонтогеннымч гайморитами составляют 4 4 2% числа всех больных, находящихся в специали­зированном стоматологическом стационаре В клинике кафедры хирургической стоматологии нашего инсгитута количество таких больных в 1966 г составляло 07%, в 1973 году - 2 8%, в 1979 г - 3 5%, а в 1987 г - 6 9% по отношению к общему числу госпитализированных больных (Т С Ладина-Мухаметзянова, 1989)

Патогенез

Гайморит возникает при проникновении в верхнечелюстную пазуху инфекции В зависи мости от характера, пути проникновения ин­фекции, патогенеза различают гаймориты одон-тогенные, риногенные, гематогенные, травмати­ческие и аллергические

Одонтогенныи гайморит возникает чаще всего в результате распространения инфекции из вос­паленного периодонта (обычно — верхних ма­лых или больших коренных зубов, реже — клы­ков), то есть из очагов острого или хрониче­ского периодонтита Возможность такого рас­пространения инфекции объясняется рядом об­стоятельств, на первом месте среди которых стоит топографо-анатомическая близость вер­хушек указанных зубов к слизистой оболочке дна верхнечелюстной пазухи Начав свое разви­тие на 10 неделе жизни человека, верхнечелю­стная пазуха постепенно увеличивается, дости­гая 15-40 см³ В случае чрезмерного ее развития дно пазухи опускается в альвеолярный отросток

Обычно расстояние между верхушками верх­них малых и больших коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи колеблется от 0 до 10-12 мм, в результате чего у многих людей кост ная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками зубов ничтожно тонка или совсем отсутствует В таких случаях верхушки зубов непосредственно бывают покрыты только слизистой оболочкой (рис 43).

Чем ниже дно верхнечелюстной пазухи, чем больше пневматизирована верхняя челюсть, тем больше возможности инфицирования верхнече­люстной пазухи из околоверхушечной зоны ко­стной ткани

Выстлана эта пазуха многослойным цилинд­рическим мерцательным эпителием, лежащим

непосредственно на периосте, что определяет бьк-грый переход воспаления слизистой оболоч­ки на челюстную кость, периодонт, пульпу зу бов и наоборот

Если костная перегородка между псриодон том и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи выражена даже достаточно хорошо, она нередко разрушается в процессе гранулирующего или гранулематозного периодонтитного процесса, истончается и исчезает В реэульгате происходит сближение очага воспаления со слизистой обо­лочкой верхнечелюстнои пазухи (рис 44) Раз рушение костной ткани возможно и при разрас­тании кистозной полости или кисто-гранулемы Нагноение кисты, а также воспаление альвео­лярного отростка (остеомиелит) могут ослож­ниться гайморитом Оперативные вмешательст ва на альвеолярном отростке (в лунке) тоже могут вызывать или обострять гайморит, кото­рый нередко возникает п результате проникно вения инфекции в верхнечелюстную пазуху из рта через «послеэкстракционный свищ» Боль­шая часть больных при наличии свища страдает хроническим гайморитом

Изучив патогенез одонтогенных гайморитов, И Г Лукомский различает два вида их одон-тогенныс токсические (катаральные) и одонто-генные инфекционные гаймориты; токсический возникает в результате проникновения в верх нечелюстную пазуху не самих микроорганизмов, а продуктов воспаления, вызванного ими в пе-риодонте или в альвеолярном отростке Это пе-рифокальное воспаление носит катаральный ха рактер, а поэтому быстро излечивается под влиянием медикаментозного (общего или мест­ного внутриполостного) лечения и устранения очага воспаления в периодонте Инфекционный одонтогенный гайморит возникает при проник­новении инфекции из одонтогенного очага по костной ткани или венозным и артериальным капиллярам, отходящим от верхней альвеоляр­ной венозной и артериальной сети к венозному сплетению в слизистой оболочке верхнечелюст­ной пазухи Эта форма воспаления, перейдя в хроническую стадию, требует и удаления очага инфекции, и гайморотомии

Клиника

Одонтогенные гаймориты по своему клиниче­скому течению могут быть острыми, подострыми и хроническими, а также представлять собой обострение хронического воспаления

Г Н Марченко (1966) предлагает следующую клиническую классификацию

153

Часть IV Воспалительные заболевания

I Закрытая форма а) гаймориты на почве хронических периодонтитов и б) гаймориты на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную полость

II Открытая форма а) перфоративные гай­мориты и б) гаймориты, развившиеся как ос­ложнение хронического остеомиелита альвео­лярного отростка или тела челюсти

Эта классификация достаточно четкая и удобная для использования

По характеру патоморфологических измене­ний одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные, гнойно-полипозные

ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ

Клиника

Острый одонтогенный гайморит возникает как следствие острого гнойного или обострив­шегося периодонтита, острого остеомиелита, нагноения кист Нередко он представляет собой обострение хронического гайморита

При остром воспалении верхнечелюстной па­зухи жалобы больных сводятся к следующему боль и тяжесть в соответствующей половине ли­ца, боль иррадиирует в лобную, затылочную и височную области, а также верхние зубы, симу­лируя пульпит, заложенность соответствующей половины носа и ослабление обоняния, выделе­ние слизи из ноздри на больной стороне (осо­бенно при наклоне головы вперед) и затрудне­ние дыхания, общая вялость, повышение тем­пературы тела от 37 5 до 39 °С, нарушение сна

Диагностика

Следует отметить, что каждый из перечис­ленных симптомов может отсутствовать вообще или быть слабо выраженным Объективно отме­

чается отечная, болезненная при пальпации ще­ка со слегка лоснящейся кожей, слизистая обо­лочка полости носа гиперемирована и отечна, под средне" раковиной — гнойный экссудат Перкуссия по одному-трем зубам на больной стороне вызывает боль (один или несколько из них обычно гангренозные, разрушенные) Пер­куссия по -скуловой кости также причиняет боль Диафаноскопия обнаруживает затемнение верхнечелюстной пазухи Рентгенограмма пазу­хи определяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение (рис 45), на рент­генограмме альвеолярного отростка видны яв­ления хронического периодонтита, кисто-гранулема или нагноившаяся киста, структура костной перегородки между очагом воспаления у верхушки зуба и дном верхнечелюстной пазу­хи нарушена

При проколе верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход или по переходной склад­ке слизистой оболочки можно получить гной­ный экссудат, находящийся в пазухе

В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, числа палочкоядерных лейкоцитов

Патологически! шитюмия При остром катаральном гайморите отек и гиперемия слизистой оболочки, во­круг сосудов и слизистых желез — круглоклсточная ин­фильтрация При остром гнойном гайморите появляет­ся гнойный экссудат, более резко выражена круглокле-точная инфильтрация всей слизистой оболочки

Лечение

Лечение острого одонтогенного гайморита является в основном консервативным и пресле­дует цели создать свободный выход экссудату из верхнечслюстной пазухи, устранить зубной очаг инфекции и подавить инфекцию в верхне­челюстной пазухе Для достижения этих целей применяются следующие способы для расши­рения ostium maxillarae смазывают слизистую

Рис 43 Схема соотношения верхушек корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи при пневматическом типе верхней челюсти

Рис 44 Распространение обострившегося хрони­ческого периодонтита на слизистую оболочку дна верхнечслюстной пазухи (схема)

6 Зак 2793

154

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

оболочку или закапывают в нос сосудосужи вающие средства (2% раствор эфедрина, 0 1% адреналина гидрохлорида с 1 2% раствором ди-каина, кокаина, санорин, нафтизин) Если эти меры не обеспечивают свободного оттока, по­лость промывают через перфорационное отвер­стие в нижнем носовом ходу или через лунку ранее удаленного зуба, то есть через свищевой ход Для промывания применяют растворы этакридина лактата, перекиси водорода, калия перманганата, 10% кальция хлорида или анти­биотики, протсолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) Промывание пазух при острых и обострившихся хронических гайморитах 0 5% раствором этония и 0.005% раствором декаме токсина сокращает срок заболевания на 4-5 су­ток Следует, однако, учитывать, что промыва­ние пазухи через прокол ее троакаром или иг­лой — не столь уж безопасная манипуляция, как это принято думать. Во-первых, притупленный конец троакара или игла, используемых для промывания пазухи через прокол или же лунку удаленного зуба, может попасть под слизистую оболочку ее, а потому введением раствора анти­септика можно вызвать резко болезненную от­слойку слизистой оболочки пазухи от кости Во-вторых, если врач не позаботился заблаговре­менно применить сосудосуживающие капли в нос, будет затруднен отток вводимого в пазуху раствора через ostium maxillarae, в связи с этим больной будет испытывать резкие распирающие боли, которые особенно сильными будут тогда, когда затруднен отток промывной жидкости еще и через узкое перфорационное отверстие. В та­ких случаях нужно чередовать наполнение пазу­хи раствором антисептика с отсасыванием про­мывной жидкости до тех пор, пока не будет эта жидкость прозрачной Завершать промывание

Рис 45 Рентгенограмма верхней челюсти при остром одонтогенном гайморите На стороне воспаления резко выражено затемнение пазу­хи, особенно в нижней се части

пазухи нужно введением 1-1.5 мл концентриро­ванного раствора антибиотика широкого спек­тра действия на срок до 1 5-2 ч, то есть до инактивации этого антибиотика

Учитывая, что при гайморите происходит сенсибилизация организма больного, назначают десенсибилизирующие препараты (внутривенно 10% раствор кальция хлорида, внутрь — димед рол, гистоглобулин, дипразин, диазолин и т п ), а для повышения иммунологической сопротив­ляемости — экстракт алоэ, фибс, общее УФО или применяют другие общеизвестные способы иммунотерапии (см гл XIII) Наряду с этим устраняют сенсибилизирующий одонтогенный источник инфекции, т е удаляют периодонтит-ный зуб или тщательно медикаментозно лечат его в комбинации с физиотерапией (УВЧ, сол­люкс) Наряду с местным медикаментозным и хирургическим лечением острого гайморита не­обходимо назначать и общетерапевтические средства - инъекции антибиотиков, прием внутрь анальгезируюших, жаропонижающих и, по показаниям, сердечных средств

Прогноз

При правильном лечении наступает выздо­ровление. Возможные осложнения острого одонтогенного гайморита- переход в хрониче­скую форму, периостит или остеомиелит верх­ней челюсти, абсцесс или флегмона клетчатки глазницы; переход воспаления на лобную пазу­ху, решетчатый лабиринт, флебит (воспаление) вен лица, орбиты, пещеристой и верхней про­дольной внутричерепных пазух; абсцессы мозга;

менингит;сепсис

Профилактика

Профилактика гайморитов заключается в своевременном лечении болезней зубов, паро-донта, кист челюстей, остеомиелита

ХРОНИЧЕСКИЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ГАЙМОРИТЫ

Клиника

Хронические одонтогенные гаймориты раз­виваются обычно из хронических периодонти­тов или являются исходом и осложнением ост­рого гайморита В ряде случаев воспаление про­текает латентно, бессимптомно, поэтому жалобы могут отсутствовать, но, как правило, больные жалуются на ощущение тяжести в голове, в об­ласти лба и виска, закладывание носа, наруше­ние обоняния, понижение трудоспособности (особенно у лиц умственного труда), иногда от­мечается гнилостно-зловонный запах из носа, а при задержке оттока экссудата из полости воз­никают симптомы острого гайморита. Объек­тивные данные: гнойное отделяемое через ostium maxillarae; слизистая оболочка носа ино-

155