Глава XII

ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ (OSTEOMYELITIS ACUTA)

Общие сведения. Статистика

В костях челюстей, в которых костный мозг представлен в незначительном количестве, про­исходит одновременно процесс воспаления как в костном, так и в мозговом веществе. Поэтому применительно к костям челюстей более при­емлемым был бы термин «паностит». Однако мы будем пользоваться общепринятым терми­ном — «остеомиелит», понимая под ним одно­временное воспаление костного мозга, челюсти, ее костного вещества и прилежащего к нему пе­риоста.

Среди остеомиелитов костей человеческого скелета воспаления челюстей встречаются наи­более часто. Это объясняется наличием в челю­стях зубов, которые подвержены значительному по своей частоте поражению кариозным про­цессом, наличием в непосредственной близости с челюстными костями инфицированных полос­тей (рта, верхнечелюстных пазух). От челюстных костей эти инфицированные полости отделены очень тонким слоем мягких тканей — слизистой оболочкой десен, слизистой оболочкой верхне­челюстной пазухи и периостом.

Возраст больных остеомиелитом челюсти — преимущественно от 16 до 40 лет; однако встре­чается он в детском и более пожилом возрастах.

Пол. Мужчины и женщины поражаются примерно одинаково часто. Имеются данные о том, что у женщин остеомиелит челюсти встре­чается несколько реже, что объясняется более внимательным уходом за зубами, своевремен­ным пломбированием кариозных зубов.

Частота поражений отдельных челюстей. Нижняя челюсть поражается значительно чаще, чем верхняя. Так, по данным А. И. Евдокимова, остеомиелит верхней челюсти составляет 17%, а нижней — 83%; по данным А. М. Медведевой, -остеомиелит верхней челюсти — 20%, нижней — 80%. Однако эти данные не отражают истин­ного соотношения частоты поражения отдель­ных челюстей; их можно считать достоверными только по отношению к больным, находящимся на лечении в стационаре. Что же касается амбу­латорных больных, то среди них процент лиц с остеомиелитическим поражением верхней челю­сти значительно больше. По данным нашей клиники, среди больных, обращающихся за по­мощью в поликлинику, остеомиелит верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем в ста­ционаре. Очевидно, остеомиелит верхней челю­сти протекает значительно легче, чем остеомие­лит нижней челюсти; поэтому больные с остео­

миелитом верхней челюсти значительно чаще лечатся в амбулаториях, чем больные с воспале­нием нижней челюсти; последнее требует, как правило, госпитализации больного и примене­ния более длительного и сложного лечения.

Этиология и патогенез

По своему происхождению остеомиелиты че­люстей классифицируются на инфекционные и неинфекционные (в результате ушиба и сотря­сения всех элементов кости). Подавляющее большинство остеомиелитов челюсти — инфек­ционные. В зависимости от того, откуда про­никла инфекция в челюсть, то есть в зависимо­сти от характера первичного инфекционного очага, различают одонтогенные (96%) и неодон-огенные остеомиелиты (то есть контактные, гематогенные, травматические, стоматогенные), встречающиеся у 4% больных.

Возбудителями одонтогенного остеомиелита челюсти являются микроорганизмы, чаще золо­тистые и белые стафилококки, стрептококки, несколько реже пневмококки, пневмобациллы, кишечная и тифозная палочки, находящиеся в корне гангренозного зуба и поступающие из ка­нала корня в периодонт, а затем — в вещество кости. Остеомиелит челюсти вызывается сме­шанной инфекцией, в то время как остеомиелит других костей, в которые обычно инфекция по­падает гематогенным путем, возникает под влиянием какого-либо одного вида микроорга­низмов - главным образом стафилококка, стрептококка и лишь иногда — одновременно этих двух видов микробов. Указанное обстоя­тельство - наличие смешанной инфекции - на­кладывает отпечаток на клиническое течение остеомиелита челюсти.

Инфекция проникает в челюсть, главным об­разом, каналикулярным путем, но может про­никнуть гематогенным и контактным путем, а также через поврежденную слизистую оболочку десны или дна дсснсвого кармана. Особенно легко инфекция проникает в кость из перио-донта; этому благоприятствует наличие в стен­ках лунок значительного количества мелких от­верстий (cribra alveolaria), через которые прохо­дят нервные веточки, кровеносные и лимфати­ческие сосуды. Имеет значение и предшест­вующая резорбция стенки зубной лунки (периодонтит, киста).

Входными воротами одонтогенной инфекции чаще всего служат нижние большие коренные зубы (около 70%), затем — нижние малые ко­ренные зубы, далее — верхние большие корен-

100

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ные зубы и верхние центральные резцы. Такая закономерность объясняется тем, что эти зубы чаше всего поражаются кариозным процессом. Так как Инфекция в 96% Случаев заболевания исходит от гангренозных корней, можно рас­сматривать одонтогенный остеомиелит как ос­ложнение обострившегося периодонтита; осо­бенно часто обостряется и вызывает остеомие­лит гранулирующий периодонтит. Однако во многих случаях обострение периодонтита ос­ложняется вначале не острым остеомиелитом, а острым гнойным периоститом, минуя остеомие­лит, не затрагивая существенно вещество кости. Иначе говоря, фокус (центр) воспаления пере­мещается из периодонта непосредственно в пе­риост и слизистую оболочку десны, не поражая кость В кости отмечаются при этом лишь пери-фокальные, реактивные патогистологические из­менения, не завершающиеся секвестрацией кос­ти

Остеомиелит челюсти у новорожденных и де­тей раннего возраста возникает даже тогда, ко­гда во рту нет еще зубов. Входными воротами инфекции у них являются мельчайшие ссадины слизистой оболочки полости рта и кожи лица, воспаленная слизистая оболочка носа или верх­нечелюстной пазухи. Инфекция может у детей распространяться лимфогенным путем, гемато­генным либо контактным в пределах челюстно-лицевой области. Возможен гематогенный занос инфекции из отдаленных гнойных очагов: вос­паленного пупка, карбункулов, фурункулов. Мастит, панариций и паронихии у матери также могут быть одной из причин остеомиелита у но­ворожденного пациента.

Среди разработанных теории патогенеза ос­теомиелита выделяют два основных направле­ния: первое основывается на локалистических и узко анатомических концепциях; второе — на учете реактивных сил организма, связи местного процесса с общим состоянием организма.

К первому из указанных направлений относится инфекционно-эмболичсская теория происхождения ге­матогенных остеомиелитов А А. Боброва (1889) и Лек-ссра (1894). По их мнению, в костях воспаление возни­кает благодаря эмболическому переносу инфекции из первичного очага в ростковые зоны кости, где имеется мощная сеть извитых широких артериальных сосудов -капилляров Лексер предполагал, что эти сосуды не раз­ветвляются, а слепо заканчиваются и кровообращение в них происходит замедленно, благодаря чему инфекция оседает в концевых капиллярах, тромбирует их и вызы­вает воспаление (тромбангиит). В¹ результате тромбоза сосудов наступает нарушение кровообращения и пита­ния кости, возникают очаги некроза, а при присоеди­нении инфекции - гнойное воспаление кости.

Теория Боброва-Лексера является ошибоч­ной по следующим причинам: 1) она не учиты­вает значения макроорганизма в борьбе с пато­генной микрофлорой и реактивных ответов ор­ганизма на внедрение инфекции в кость;

2) представление о наличии якобы концевых капилляров в трубчатых костях и челюстях яв­ляется устаревшим и не соответствует истине. Современные исследования показали, что кон­цевой тип сосудов имеется только во время внутриутробного периода жизни. Последующие возрастные изменения системы кровоснабжения сводятся к тому, что система концевых капил­ляров сменяется системой сосудистых костных полей с хорошо выраженными анастомозами. Таким образом, анатомические исследования лишили эмболическую теорию происхождения остеомиелитов ее основного материального ар­гумента, то есть топографо-анатомических предпосылок.

Ко второму направлению теорий следует отнести, прежде всего, теорию С. М. Дерижанова,'который по­лучил в эксперименте остеомиелит трубчатых костей путем введения микробов лишь на фоне предваритель­ной сенсибилизации животного. Этим исследователь выявил и доказал существенную роль, которую играют реактивные процессы макроорганизма в возникновении остеомиелита. В свете исследований С. М Дерижанова клиницистам стало .понятно, почему вслед за первым проникновением бактерий в перицемент не всегда сразу же возникает остеомиелит челюсти Очевидно, необхо­димо время для сенсибилизации организма, о чем сви­детельствует и тот факт, что у большинства больных ос­теомиелитом челюсти отмечаются в анамнезе повторные обострения хронического периодонтита (Г. А. Васильев, 1963)

Я. М. Снежко (1951), Г А. Васильев (1951) воспроизвели в эксперименте остеомиелит челюсти и подтвер­дили положение С М Дерижанова о большом значе­нии предварительной сенсибилизации для возникновения остеомиелита в этих костях; реактивность организма постепенно изменяется под влиянием повторяющихся обострении периодонтита. Тем самым организм подго­тавливается (сенсибилизируется) к возникновению ос­теомиелита. Провоцирующими моментами при этом служат' грипп, охлаждение, длительное нервно-психическое и физическое переутомление.

Г И. Семенченко (1958), основываясь на положени­ях рефлекторной теории патогенеза остеомиелита труб­чатых костей (Н. Н. Еланский, Б. К. Осипов, В. В Тур­бин и др.) и собственных экспериментах на животных, считает, что ведущую роль в возникновении остеомие­лита нижней челюсти играет не сенсибилизация орга­низма, а прежде всего нервно-рефлекторные наруше­ния По его мнению, под влиянием патологических им­пульсов, исходящих из зубочелюстной системы, проис­ходит нарушение трофики в челюстной кости. В под­тверждение этой мысли автор приводит свои наблюде­ния в эксперименте с воздействием на нижний альвео­лярный нерв хронического механического раздражителя — металлического кольца

Значение нервного фактора в патогенезе остеомиели­та челюсти хорошо показано и опытами Г. А. Василь­ева, который при одинаковых условиях сенсибилизации и последующего введения культуры золотистого стафи­лококка получил у наркотизированных кроликов менее выраженный экспериментальный остеомиелит, чем у кроликов бодрствовавших.

В нашей клинике в процессе разработки спо­соба моделирования одонтогенного остеомиелита у молодых животных (Ю. А. Юсубов, Ю. И. Бер-

101

Часть IV. Воспалительные заболевания

надский, Н. А. Колесова, 1987) и лечения ос­теомиелитов челюстей у детей установлено, что вторичная иммуносупрессия (возникающая под влиянием вирусной или другой инфекции) яв­ляется главной причиной развития остеомиели­та челюсти у ребенка: у него развивается остео­миелит на фоне нарушения клеточного и гумо­рального иммунитета. Поэтому профилактика остеомиелита челюсти у ребенка должна состо­ять в своевременном выявлении и устранении причин вторичной иммунологической недостаточ­ности организма.

Таким образом, возникновение и развитие остеомиелита челюсти зависит от состояния ре­активности организма бального, степени сенси­билизации его, состояния нервной системы, степени сопротивляемости организма. В свою очередь сопротивляемость организма зависит от режима питания, труда и отдыха, переохлажде­ния и переутомления, а также наличия сопутст­вующих (фоновых) общих заболеваний. Напри­мер, из 71 человека, лечившегося в Бурунди по поводу остеомиелита челюстей, у 70 человек, подвергшихся паразитологическому исследова­нию, обнаружена малярия различной интенсив­ности паразитемии, что существенно утяжеляло как клиническую симптоматику, так и лечение больных; в частности это удлиняло срок фор­мирования секвестров и отдаляло секвестрэктомию более 8 недель; вскрытие абсцессов резко ухудшало общее состояние больных. Поэтому наряду с комплексной обычной фармакотерапиеи до и после операции назначались и противо­малярийные препараты (В. Г. Сой, 1992).

Клиника

В зависимости от клинического течения раз­личают три формы, или стадии, остеомиелита:

острую, подострую, хроническую.

П. П Львов (1938), кроме того,- классифици­рует остеомиелит не только в зависимости от тяжести и остроты клинического течения, но и с учетом исхода заболевания, особенно характе­ра и степени выраженности различных его ос­ложнений (обезображивание лица, патологиче­ский перелом кости, смертельные исходы и т. д). Он. различает три клинические формы:

1) типичная форма - главным образом встреча­ется у юношей на нижней челюсти; 2) гипс-форма (абортивный остеомиелит, ограниченный внутрикостный гнойник, субпериостальный абсцесс, ограниченная флегмона); эта форма сопряжена с ограниченным некрозом. Гипо-форма протекает при полном отсутствии или недостаточном развитии молодой костной тка­ни, что способно привести к патологическому перелому и ложному суставу; 3) гиперформа (септический остеомиелит, тромбофлебит, диф­фузный остеомиелит, разлитая остеофлегмона, газовая или гангренозная инфекция). При ги-

Таблица Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Ф Медведевой.

Фаза воспаления	Локализация	Распостраненность процесса	Клиническое течение
			Без осложн.	С осложнениями
Острая	В/ч	Поражение алв. отр.и тела челюсти		В близлежащих областях
Подострая	Н/ч	Разлитое (половины или все челюсти)		В отдаленных областях
Хроническая				Общего характера.

псрформном течении может возникнуть обшир­ный тотальный некроз челюсти, патологический перелом челюсти, ползучий некроз. К числу гиперформ П. П. Львов относит и те случаи, когда вместо нормального («достаточного») анатоми­ческого и функционального «замещения» разви­ваются гиперостозныс образования — уродливое утолщение челюсти, искривление ее, а также анкилозы нижней челюсти.

На основании изучения 919 больных А. Ф. Медведева (1965) предложила классифи­кацию одонтогенного остеомиелита челюсти (табл. 4), которую можно принять как основу для формулирования диагноза. При этом следу­ет всегда конкретно указывать на характер воз­никшего осложнения (абсцесс, флегмона, арт­рит височно-нижнечелюстного сустава, воспа­ление верхнечелюстной пазухи).

При острой форме остеомиелита больной жалуется на острую, иррадиирующую боль в по­ловине челюсти, общую слабость, озноб, значи­тельные колебания температуры (в пределах 2-3 °С) в течение суток, затруднение глотания, от­сутствие аппетита, бессонницу; сознание иногда затемняется; окружающие отмечают у больного бредовое состояние.

Объективно: больной бледен, черты лица за­острившиеся, лоб покрыт холодным липким по­том. Пульс учащен, нередко аритмичен; тоны сердца приглушенные или даже глухие; запор, реже — понос; температура тела 39-40"С.

Местно: лицо асимметричное, язык обложен, слюна густая, зловоние изо рта, глотание за­труднено. Псркуторно — острый периодонтит в нескольких зубах; подвижность их нарастает. Десна гиперемированная и отечная (обычно с обеих сторон); может быть вздутие тела челюсти из-за отека и инфильтрации периоста; отмеча­ется тризм, симптом Венсана (парестезия поло­вины нижней губы). Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

В дальнейшем — быстро нарастает картина острого гнойного периостита, возникают абс­цессы и флегмоны в окружающих мягких тка­нях.

102

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Если гной нашел себе выход в полость рта (через отслоенный край десны) или в верхнече­люстную пазуху, острый процесс стихает, если же развилась флегмона, то есть основной очаг воспаления переместился в мягкие ткани, про­цесс в кости также идет на убыль. Однако флегмона вместе с тем и осложняет течение ос­теомиелита, усиливая тяжесть интоксикации.

Картина крови у большинства больных чис­ло лейкоцитов достигает 20,000—28,000 со сдвигом влево, эозинофильные гранулоциты ис­чезают, СОЭ - до 40-70 мм/ч; может быть ток­сическая зернистость лейкоцитов; число лим­фоцитов снижается до 10-15%

В оценке тяжести и динамики клинического течения остеомиелита могут оказать помощь ис­следования стафилококкового антитоксина и С-рсактивного белка в крови бального. По дан­ным Л Ф Медведевой, в период с 8 до 21 дня после операции по поводу острого остеомиелита имеет место нарастание антитоксина, а затем медленное снижение. В результате острого забо­левания у всех бальных проба на С-реактивный белок положительная; после операции она сни­жается, а с началом выздоровления становится отрицательной. Чем тяжелее клинически проте­кает остеомиелит, тем больше содержится в крови С-реактивного белка.

Белковые фракции сыворотки крови при остром остеомиелите изменяются достаточно характерно' уменьшается содержание альбуми­нов, увеличивается содержание <xi- и особенно а2-глобулинов.

При острых одонтогенных остеомиелитах, флегмонах и абсцессах показатели активности щелочной фосфатазы нсйтрофильных лейкоци­тов крови тем больше, чем тяжелее состояние больного (при успешном лечении — они сни­жаются). Аналогичная закономерность отмеча­ется в отношении активности и кислой фосфа­тазы нейтрофильных лейкоцитов (А. А. Тимо­феев, 1982).

Изменение мочи' появляется белок, повыша­ется удельный вес, а в особенно тяжелых случа­ях — обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры.

На рентгенограмме челюсти изменений не определяется, если до того их не было (хронический периодонтит, нагноившаяся кис­та, пародонтит).

Описанная клиническая картина характерна для острого гнойного разлитого остеомиелита, протекающего обычно, то есть для нормергиче-ского остеомиелита. В зависимости от реактив­ности организма, вирулентности микрофлоры, предшествовавшего приема антибиотиков и от объема поражения общее состояние может быть более легким (гипоергическая форма остеомиели­та) или более тяжелым (гчперергическая форма) Легкое течение — при ограниченных остеомиели­

тах альвеолярного отростка, невирулентной микрофлоре, хорошей сопротивляемости орга­низма, приеме антибиотиков; тяжелое «молниеносное* течение — при анаэробной флоре, поражении всей челюсти или значитель­ного участка ее Эйфория, наблюдающаяся в начале острого остеомиелита, сменяется затем резким упадком сил, снижением артериального давления, тахикардией. При диффузном остео­миелите, поражающем все новые участки кости, может периодически наступать ухудшение со­стояния больного

Особенно тяжело протекает одонтогенный остеомиелит в области ветви челюсти, что обу­словлено наличием здесь, вокруг кости, мощ­ного мышечного футляра и фасциальных Пере­городок, которые затрудняют опорожнение суб-периостальных абсцессов, способствуя усилен­ной интоксикации, появлению полного воспа­лительного тризма, резкой болезненности при глотании и, следовательно, истощению боль­ного от невозможности принимать пищу. Ост­рый остеомиелит этой локализации может со­провождаться лейкоцитозом до 22,000-24,000, резким сдвигом нейтрофильных гранулоцитов влево (юных 1-2%, палочкоядерных — до 15%) Содержание белка в моче может доходить до 0.033-0.066% и более Остеомиелит ветви ос­ложняется, как правило, флегмоной окологло­точного или подмассетериального пространства, околоушной области и т. д.

Наряду со знанием типичных клинических форм одонтогенного остеомиелита следует учесть, что в последние годы* у многих больных изменился характер клинических симптомов и патологоанатомических признаков при данном заболевании. В частности, значительно сократи­лось число случаев тяжелых, диффузных остео­миелитов челюстей и резко снизилась леталь­ность. Например, по данным нашей клиники и других авторов, во многих случаях картина ос­теомиелита бывает сглаженной, стушеванной А. И Евдокимов (1955) отметил, что при этом клиническая картина не соответствует костным изменениям: при наличии умеренных воспали­тельных инфильтратов вокруг челюсти, слабо выраженной периостальной реакции и не оформившейся секвестральной капсуле могут выявляться (на рентгенограмме) большие кост­ные изменения Наряду с этим СОЭ, лейкоци­тоз и другие показатели гемограммы не всегда соответствуют тяжести деструкции кости. Так, А. Ф Медведева указывает, что у 99 (38%) из 256 обследованных больных с острым одонто-генным остеомиелитом количество лейкоцитов

* Т е до 1983 года (когда вышло в свет 2 издание этой книги и еще не сказывались последствия аварии на Чернобыльской АЭС Вопрос о клинике течения ос­теомиелитов челюстей в постчернобыльской ситуации изучается, в частности, сотрудниками нашей клиники).

103

Часть IV. Воспалительные заболевания

было нормальным (до 8000), а у 43 (15%) из 278 больных скорость оседания эритроцитов не превышала норму.

Снижение остроты клинических и гемато­логических сдвигов у больных отмечено также и в наблюдениях А. И. Варшавского (1967). На­пример, только у 29 из 84 больных он отметил СОЭ выше 35 мм/ч.

Патологическая анатомия. В костном мозге вна­чале появляются очаги гиперемии, воспалительного отека, а затем гнойные инфильтраты. Мелкие сосуды постепенно тромбируются; тромбы подвергаются гной­ному расплавлению. Очаги гнойного расплавления со­держат множество микробов. Кроме того, наблюдается прогрессирующая инфильтрация лейкоцитами костных балочек и омертвение участков кости, расположенных в гнойных очагах (Г. А. Васильев, 1963). В окружающих мягких тканях вначале развивается коллатеральное се­розное воспаление, которое затем приобретает характер гнойного воспаления. Это приводит к тромбозу сосудов, проникающих из окружающих мягких тканей в кость. В результате - еще более грубое нарушение питания оп­ределенных участков кости и омертвение их. Если тромбируются магистральные сосуды, происходит омертвение крупных участков, а иногда - тотальный некроз; если тромбируются мелкие сосуды, появляются отдельные кортикальные некротические очаги. Скопле­ние гноя под периостом приводит к отслойке его от кости, что влечет за собой расширение зоны некроза вещества челюсти.

Лечение

Лечение должно состоять из срочного хи­рургического вмешательства (в области очага воспаления) и общих мероприятий.

Хирургическое вмешательство преследует цель обеспечить беспрепятственный отток гноя (из периодонта, кости и субпериостального абс­цесса), а общие мероприятия — поднять сопро­тивляемость организма, способствовать умень­шению активности и подавлению инфекции, десенсибилизации организма.

Хирургическое вмешательство состоит из без­отлагательного удаления «виновного» зуба. Воз­держаться от этого можно лишь при отсутствии уверенности в быстром удалении зуба; в этом случае, а также если больной отказывается от удаления зуба, следует дренировать каналы;

особенно, это полезно у детей. Однако при на­растающем (несмотря на принятые меры) ост­ром остеомиелите, как и при нарастающем ост­ром периодонтите, удаление зуба является абсо­лютно показанным вмешательством. В этом не­обходимо убедить бального и его родственни­ков. В начале острого остеомиелита удаление зуба обеспечивает достаточный отток гноя. В более позднем периоде оно уже не играет ос­новной роли, поскольку фокус воспаления пе­ремещается в мягкие ткани, окружающие кость. Поэтому удаление зуба в позднем периоде должно обязательно сочетаться с рассечением тканей в области наиболее отчетливо выражен­

ного воспаления. Рассечение мягких тканей производится по переходной складке или на десне с язычной стороны; длина каждого разре­за должна быть не менее 2-2 5 см. Расшатанные соседние зубы следует сохранить (зашинировав их и вылечив затем ретроградный пульпит, если он развился). Срок ношения шины — до обра­зования ссквестральной коробки, формирование которой контролируется серией рентгенограмм.

Чтобы обеспечить свободный и продолжи­тельный отток гноя через произведенный раз­рез, в него вводят вдвое сложенную или спира­леобразно свернутую полоску из резины хирур­гической перчатки. Не рекомендуется вводить в разрез выпускники из марлевых турунд-полосок-они быстро пропитываются гноем, набухают и вскоре становятся своеобразными пробками в ране. Поэтому применение марли в качестве тампона-дренажа заметно задерживает выздо­ровление, поддерживает экссудацию раны и требует частых повторных перевязок.

Если «причинный» зуб с достаточно сохра­нившейся коронкой и может быть использован в дальнейшем при жевании или как опора для мостовидного протеза, нужно попытаться про­извести отсроченную реплантацию этого зуба (через 5-7 дней), то есть после стихания острых воспалительных явлений. Для этого рекоменду­ют следующую методику.

1. Удаленный зуб очистить в изотоническом растворе натрия хлорида от крови и гноя, за­жать в тисках, удалить из кариозной полости остатки пищи и разрушенный дентин, промыть полость раствором перекиси водорода и 95% этиловым спиртом; после препаровки кариоз­ной полости, расширения каналов корней дрильборами, обработки каналов раствором пе­рекиси водорода и 95% этиловым спиртом про­изводят резекцию верхушки корня зуба.

2. Поместить удаленный зуб (на 3-4 суток при температуре 4 °С) в консервирующую жид­кость, которая готовится следующим образом:

свежее куриное яйцо обтереть 95% этиловым спиртом, выпилить в скорлупе отверстие 0.3х0 3 см, встряхнуть яйцо и вылить из него белок в стерильную градуированную колбу емкостью 100 мл. Добавить в колбу 1 г альбуцида в по­рошке и до 100 мл раствора Рингера; закрыть ее и энергично встряхивать до полного растворе­ния альбуцида и белка. Получаемая консерви­рующая жидкость становится прозрачной и имеет желтоватый оттенок.

3. Извлеченный на 3-4 сутки зуб зажать в тисках, обработать раствором перекиси водорода и 95% этиловым спиртом, запломбировать кана­лы, восстановить форму коронки норакрилом и поместить запломбированный зуб опять в кон­сервирующую жидкость и хранить в ней (при температуре 4 °С) до момента реплантации, то есть до 5-7 дня с момента удаления.

104

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

4 Освободив лунку от сгустков крови, про­мыть ее новоиманином или хлорофиллиптом, растворенными в 10 мл изотонического раство­ра натрия хлорида, и реплантировать зуб Если он водворен в лунку верхней челюсти — закре­пить его шиной из быстротвердеющей пластма­ссы, которой охватить 3-4 соседних зуба. На ни­жней челюсти шинирование не рекомендуется.

Общее лечение должно дополнять операцию в первые 3-4 суток заболевания (ориентировоч­но), т е. в фазе острого (или обострившегося хронического) остеомиелита, оно состоит в при­менении комплекса антибиотиков, десенсиби­лизирующих, антикоагулянтов, дезинтоксикаци-онных средств, а также средств, способствую­щих уплотнению стенок сосудов и нормализа­ции неспецифической реактивности организма больного Из числа антибиотиков надлежит вы­брать обладающие тропизмом к костной ткани (например, бенемицин, линкомицин, ампицил-лин, морфоциклин, вибрамицин и др.) или пе-нициллиназоустойчивые с широким спектром действия. Их можно сочетать с препаратами нитрофуранового ряда, фитонцидами. Антибио-тикотерапия в раннем периоде, при наличии значительных инфильтратов околочелюстных тканей, иногда даст возможность, избежав на­ружных (кожных) разрезов, вылечить больного при условии создания хорошего оттока гноя че­рез лунку удаленного «виновного» зуба. Однако в последние годы появляются сообщения о не­обходимости даже в этих случаях ограниченной инфильтрации прибегать к профилактическому рассечению слизистой оболочки надкостницы в области лунки удаленного зуба. Эти сообщения подтверждаются и опытом нашей клиники. Не­обходимо также обоснованно выбирать тот или иной антибиотик в каждом конкретном случае В качестве антикоагулянта можно применять гепарин, аспирин, дезинтоксикационного сред­ства — гемодсз, а фибринолитика — трипсин или химотрипсин. Показано введение остео-тропных противовоспалительных препаратов к очагу воспаления по типу инфильтрационной анестезии (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1987) — линкомицина гидрохлорид, рифампи-цин, тетрациклиновые антибиотики, мстронида-зол, сульфатен.

Одновременно с введением антибиотиков на­значают больному постельный режим, обильное питье, молочно-раститсльную диету, орошение полости рта По показаниям назначают сердеч­ные и анальгезирующие средства, бромиды, в обязательном порядке витамины — аскорбино­вую кислоту, холекальциферол, тиамин. Есть данные (А. И. Химич, 1960), свидетельствующие о полезности применения галаскорбина по 0.5 г 4 раза в сутки внутрь в сочетании с антибиоти­ками и хлоридом кальция. Полезно применять

десенсибилизирующие средства — димедрол, су-прастин

Для снижения гиперергического фона воспа­ления можно вводить (в течение лишь 1-2 су­ток) гидрокортизон или преднизолон, а также производить шейную вагосимпатическую блока­ду (по М. П Жакову) или блокаду в подвисоч­ной ямке (по Берше-Дубову), местную гипотер-мию, седативные средства (мепробамат, триок-сазин), холинолитики (амизил, атропин), ган-глиоблокаторы (гексоний). Для повышения не­специфического иммунитета при гиперергиче-ском течении воспаления рекомендуют адапто-гены (дибазол, элеутерококк), неспецифические стимуляторы (метилурацил, пентоксил), поли­витамины, кровезаменители, а при тяжелом со­стоянии — прямое переливание крови от родст­венников, особенно — детям от их матери

Если описанное лечение начато в ранней ста­дии острого остеомиелита, то этим, как прави­ло, воспалительный процесс обрывается в фазе обратимых изменений в костной ткани, т е. в фазе так называемого остита. Если же лечение начато несвоевременно, процесс успевает пере­расти в необратимое (гнилостно-некротическое) воспаление, захватывающее кость, костный мозг, надкостницу. В обоих случаях на 3-4 су­тки наступает стабилизация острого воспаления в первом случае с купированием воспаления, во втором — с последующей секвестрацией.

Начиная с 4-6 суток от начала болезни, т е в фазе стабилизации острого остеомиелита, до­полнительно назначают, стимуляторы неспеци­фического иммунитета (например, метилурацил, пентоксил, пирогенал, продигиозан); токи УВЧ (сначала атермическая, а затем — термическая дозы) либо ультразвук; подкожно кальцитонин в сочетании с таблетками кальция глицерофосфа­та; активную иммунизацию при удовлетвори­тельной общей реактивности организма (стафи­лококковый анатоксин, поликокковая вакцина или, что еще лучше, аутовакцина). Применяв­шиеся до этой фазы воспаления кортикостерои-ды, холод, новокаиновые блокады, седативные средства, ганглиоблокаторы, холинолитики нужно отменить (Н. А. Груздев, 1978)

Следует назначать средства, повышающие сопротивляемость организма (настойку эхина-цеи, экстракт элеугерококка). Одновременно — общее УФО, местно - УВЧ терапию.

Через 2-3 дня после хирургического вмеша­тельства с успехом можно применить грязелече­ние в виде местных аппликаций или электро­фореза. Кроме того, необходимо, учитывая кли­нический период течения острого остеомиелита, правильно подобрать индивидуально доступные для каждого больного общеукрспляющие уп­ражнения, сочетаемые с упражнениями для мышц лица (табл. 5, 6, 7)

105

Часть IV. Воспалительные заболевания

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ОСТЕО­МИЕЛИТА ЧЕЛЮСТИ У НОВОРОЖ­ДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Детально этот вопрос изучен в диссертациях А М. Солнцева, Е Н Логановскои, И М Га-ндзий и других публикациях.

Остеомиелит верхней челюсти

Особенностью клинического течения острого остеомиелита верхней челюсти новорожденных и детей преддошкольного возраста является то обстоятельство, что остеомиелит возникает не на почве одонтогенного периодонтита или пе­риостита, а других причин (см. выше); возник­нув в верхнечелюстной кости, острый остеомие­лит симулирует воспаление смежных областей глазницы, глаза, носа, слезных путей и прида­точных полостей носа. Это затрудняет диагно­стику и обусловливает запаздывание с лечением. Нередко, осложняясь сепсисом, остеомиелит челюсти, особенно верхней, угрожает жизни ре­бенка.

Следует подчеркнуть, что воспаление верх­ней челюсти у новорожденных и детей преддо­школьного возраста (до 3 лет) является остео-миелитическим процессом, а не секвестрирую­щим воспалением зубного зачатка, как это счи­талось раньше. Дело в том, что первично пора­жается костная ткань, а зачатки зубов (имеющиеся в челюстях еще до рождения ре­бенка) вовлекаются в воспаление вторично, что может привести к их гибели.

Локализация очага воспаления у ребенка в дошкольном возрасте определяется особенно­стями структуры верхней челюсти: у новорож­денных и детей дошкольного возраста характер­на локализация очага в области подглазничного края, скулового и лобного отростков, в частно­сти — над или кнутри от подглазничного отвер­стия, где имеется наибольшее количество губча­того вещества.

С увеличением возраста ребенка, в период прорезывания зубов чаще поражается альвео­лярный отросток.

У новорожденных и детей дошкольного воз­раста некоторые симптомы острого остеомиели­та верхней челюсти непостоянные; к ним отно­сятся: гноетечение из носа, из-под век; абсцес­сы в области нижнего края глазницы; секвест­рация зубных зачатков. Наряду с этим у них есть и патогномоничные симптомы острого ос­теомиелита: припухание щеки, отек век, ин­фильтраты, абсцессы и свищи (после перехода в хроническое состояние) на альвеолярном отро­стке.

Для острого остеомиелита верхней челюсти в дошкольном возрасте характерно быстрое рас­пространение воспаления с кости на окружаю­

щие ткани; поэтому строго ограниченной фор­мы заболевания в этом возрасте не бывает.

У половины детей поражается преимущест­венно срединная часть верхней челюсти, что со­провождается гнойным выделением из соответ­ствующей ноздри и появлением абсцессов у внутреннего угла глаза.

У другой половины больных остеомиелитом поражается преимущественно латеральная часть верхней челюсти, что приводит к образованию абсцессов у скуловой кости; при этом выделе­ний из носа или абсцессов у внутреннего угла глаза не отмечается.

Входными воротами для внедрения инфек­ции является слизистая оболочка рта, повреж­даемая при сосании груди, игрушек, пальцев, при протирании полости рта ребенка салфетка­ми или слюнявчиками. С появлением разру­шенных зубов входными воротами инфекции могут быть зубы.

Острый остеомиелит верхней челюсти пере­ходит у подавляющего большинства новорож­денных и детей раннего возраста в хроническую форму. У 50% этой группы больных остеомие­лит верхней челюсти осложняется гайморитом.

Остеомиелит нижней челюсти

По данным нашей клиники и клиники Ки­евского института усовершенствования врачей (Академии медицинского последипломного обу­чения) остеомиелит у детей поражает нижнюю челюсть в 2 раза чаще (65.6%), чем верхнюю (35.5%). Что же касается сравнительной частоты поступления в клинику детей и взрослых по по­воду остеомиелита челюсти, то дети составляют 38.4% общего числа больных этой категории.

Благодаря терапевтической настороженности врачей в клинику поступает в остром периоде заболевания свыше 80% заболевших детей. Наи­большее количество их (46.8%) поступало по поводу остеомиелита нижней челюсти в возрас­те от 7 до 11 лет, причем около 90% детей с ос­теомиелитами нижней челюсти одонтогенного происхождения, 10% — гематогенного и стома-тогенного (скарлатина, ангина, грипп, туберку­лез, актиномикоз, стоматит).

Среди детей с одонтогенными остеомиелита­ми источником инфекции в 65.1% случаев были постоянные зубы, а в 34.9% ~ молочные. Сле­довательно, у детей следует лечить в обязатель­ном порядке как постоянные, так и молочные зубы. Но особое внимание должно быть обра­щено на лечение первых больших коренных зу­бов, которые в 88% случаев были источником поражения среди всех других постоянных зубов.

Клиника

Характерным для клинического течения бо­лезни у детей является то, что у большинства из

106

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Таблица 5

Схема занятий лечебной гимнастикой при лечении острого одотогенного остеомиелита челюсти

Раздел Описание упражнений Дозировка, Методические указания занятия минуты

Вводный Сидя. статические дыхательные упражнения 2-3 Дыхание в спокойном, медленном темпе Динамические дыхательные упражнения в 1 -2 сочетании с движением верхних конечностей Основной Специальные жевательные движения, 10-15 До появления болезненности

Заключитель- Комбинированные дыхательные упражнения в 2-3 Движение головой проделывать не в полном ный сочетании с движениями конечностей и головы в объеме различных направлениях

Таблица 6

Комплекс лечебных упражнений при лечении острого одовтогенного остеомиелита нижней челюсти для первого клинического периода (применяется на 2-3 день после вскрытия гнойных очагов)

Исходное Описание упражнений Дозировка, Методические указания положение раз

Сидя на стуле Спокойное дыхание 2 Сосредоточенно, в состоянии расслабления перед зеркалом Сидя на стуле. Отвести плечи назад - вдох. привести в исходное 3-4 Вдох производить через нос, выдох через руки на поясе положение - выдох открытый рот Сидя на стуле. Поднимать брови вверх с последующим 3-4 Темп средний руки на поясе наморщиванием (хмуриться) . Голову не запрокидывать назад Сидя на стуле, Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы б-в Темп средний, дыхание свободное руки на коленях Сидя на стуле Открывать и закрывать рот 5-7 Открывание рта до появления болезненности перед зеркалом То же Надуть щеки с последующим расслаблением 3-4 Щеки надуть на вдохе То же Прикусить нижними зубами верхнюю губу 4-5 Дыхание произвольное ' То же Опустить нижнюю губу. оскалив нижние зубы 3-4 В медленном темпе То же Боковые движения нижней челюстью 3-4 Медленно, до появления болезненности Тоже Надуть щеки и передавать воздух с одной 5-6 В медленном темпе половины рта на другую попеременно с обеих сторон То же При закрытом рте кончик языка перемещать по 6 То же деснам переменно о обе стороны Руки на поясе Переменно сгибать и разгибать ноги в коленных 5-6 Дыхание произвольное суставах Тоже Спокойное дыхание 1-2 Сосредоточиться на вьщохе, расслабить мышцы и височно-нижнечелюстной сустав

них (55 3%) остеомиелит осложняется фле­гмонами и абсцессами

В клиническом течении острого одонтоген-ного остеомиелита нижней челюсти у детей можно выделить три формы: 1. Легкая форма (у 11 9% детей), при которой клиническая картина заболевания не выражена благодаря раннему применению антибиотиков и сульфаниламид-ных препаратов без хирургического вмешатель­ства, что, однако, не приводит к ликвидации процесса, хотя и снимает островоспалительные явления. К этой же форме мы отнесли случаи, когда заболевание, хотя и имело бурное начало, но ликвидировалось в течение 5-7 дней благо­даря своевременному лечению. 2. Тяжелая фор­ма (у 19.3%): на первый план выступали явле­ния септического состояния ребенка, а местные проявления были выражены значительно.

3. Остеомиелит средней тяжести (у 68.8%): на­блюдалась значительная выраженность местного очага, а общее состояние детей было средней тяжести.

Патологическая анатомия. Гистологическое иссле­дование биопсического и операционного материала (при секвестрэктомиях) показало следующее: у детей, больных хроническим остеомиелитом нижней челюсти, преобладают процессы лакунарного рассасывания кости над процессами галистереза. Периост при этом оказы­вается довольно устойчивым и разрушается позже, чем сама кость Очевидно, поэтому регенеративные процес­сы у детей четко выражены еще в стадии острого и по-дострого воспаления.

Зачатки постоянных зубов вовлекаются постепенно:

сначала разрушается насмитова оболочка, а затем про­исходит дисминерализация твердых тканей зуба и раз­рушение их.

107

Часть IV Воспалительные заболевания

Прилежащие к челюсти мягкие ткани (мышцы, сли­зистая оболочка) разрушаются, и взамен их происходит образование фиброзной ткани Этим, очевидно, следует объяснить столь частое развитие у детей, перенесших остеомиелит нижней челюсти, контрактуры или анки­лоза височно-нижнечелюстных суставов

Диагноз

Диагностика остеомиелита нижней челюсти у детей весьма затруднительна, лишь у 52 5% диа­гноз направившего лечебного учреждения сов­пал с клиническим, в 36 9% — не совпал («опу­холь», «киста», «паротит», «фиброзная остеоди-строфия», «ангина Людвига», «острый сиало-аденит» и др), а у 10 9% детей диагноз вообще не был установлен

Лечение

Лечение острого остеомиелита челюсти у де­тей имеет особенности.

Лечение остеомиелита верхней челюсти у но­ворожденных и детей до 3 лет должно быть всегда комплексным, с обязательным примене­нием антибиотиков широкого спектра действия и ранним внутриротовым оперативным вмеша­тельством Разрезы для вскрытия абсцессов це­лесообразно производить по переходной склад­ке над зачатками дубов, чтобы избежать их по­вреждения Следует учитывать, что верхнечелю­стная пазуха у детей до 3-летнего возраста рас­положена выше дна полости носа, а потому дос­туп к ней для промывания (в связи с сопутст­вующим гайморитом) может быть осуществлен не через нижний носовой ход (как у взрослых), а через средний.

Главное внимание должно быть уделено по­вышению сопротивляемости организма ребенка, устранению интоксикации путем ликвидации гнойных очагов и непосредственному воздейст­вию на возбудитель болезни. Необходим пра­вильный уход за ребенком, частое проветрива­ние (аэрация) палаты, своевременная смена бе­лья, скрупулезное выполнение гигиенических норм матерью и медицинским персоналом, по­стоянное наблюдение за функцией пищевого канала Дети грудного возраста должны кор­миться материнским молоком. Если воспали­тельный процесс препятствует сосанию груди, сцеженное молоко нужно давать ребенку при помощи чайной ложки или соски Учитывая неизбежное обезвоживание организма ребенка и в целях дезинтоксикации - вводить 5% раствор глюкозы внутривенно капельно

Следует учитывать, что у грудных детей по­казатели неспецифической реактивности (содер­жание лизоцима в сыворотке крови, уровень бе-тализинов, бактерицидная активность сыворот­ки крови, фагоцитарная активность лейкоцитов и т д) находятся на высоком уровне, а в воз-

' Излагается no A. M Солнцеву (1965)

расте 1-3 лет они играют основную роль в за­щите организма ребенка. Однако и истощение этих показателей происходит у ребенка значи­тельно быстрее, чем у взрослых, а потому необ­ходимо принимать энергичные усилия к тому, чтобы поднять у ребенка иммунологическую сопротивляемость организма методами активной или пассивной иммунизации

Проведенные нами клинико-микробиологи-ческие и иммунологические исследования пока­зали, что клиническое течение одонтогенных острых и хронических остеомиелитов челюстей у детей значительно отягощено из-за существен­ного усложнения состава микробной флоры и иммунологических сдвигов в детском организ­ме. В частности, изучение содержания Т- и В-лимфоцитов и бласттрансформированных кле­ток в периферической крови показало, что у де­тей при этих формах остеомиелита достоверно снижены показатели клеточного иммунитета Степень снижения содержания Т-лимфоцитов и угнетения их функциональной активности свя­зано с тяжестью течения остеомиелита Резкое уменьшение количества Т-лимфоцитов, бласт-ных клеток наблюдается при хроническом диф­фузном остеофлегмонозном процессе. Поэтому в схему комплексного лечения детей с острыми и хроническими остеомиелитами необходимо вводить препараты, корригирующие содержание Т-лимфоцитов и их функциональную актив­ность (Ю И Вернадский, Ю. А Юсубов, 1983)

Для поднятия сопротивляемости организма назначают переливание крови (которое может быть начато со 2 недели после рождения), вве­дение у-глобулина, насыщение организма вита­минами

Для подавления возбудителя — антибиотико-терапия с учетом возрастных дозировок для ре­бенка и чувствительности микрофлоры к анти­биотикам Изолированное (без разрезов) приме­нение их может быть успешным лишь только тогда, когда оно начато буквально в первый день заболевания, то есть до начала образования абс­цессов В более поздние сроки начатая антибак­териальная терапия должна обязательно соче­таться с хирургическим вмешательством - ран­ним разрезом, до появления флюктуации, раз­рез ведется в области переходной складки по месту инфильтрата; на твердом небе — в сагит­тальном направлении, чтобы избежать ранения сосудов Наружные разрезы (обычно по под­глазничному краю) производятся только при наличии флюктуации. Дренирование разрезов обязательно.

Если остеомиелит был связан с инфекцией из гангренозного молочного или постоянного зуба, он подлежит удалению. У детей школьного возраста (7-15 лет) в ряде случаев возможно прибегнуть лишь к раскрытию полости корон­ки, а после стихания картины острого остеоми-

108

Ю И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Таблица

Комплекс лечебных уороокияй при лечении острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти во •тором клиническом периоде

Исходное положение Описание упражнений Дозировка, Методические указания раз

Сидя и* стул», руки Спокойно* дыхание 5-6 Вдох производится через нос. выдох -опущены вдоль через рот туловища Сидя на стула перед Разводя руки • стороны, открыть рот; опуская Голову не запрокидывать, упражнение зеркалом руки, закрыть рот проводить в состоянии расслабления Сидя на стула, руки и» Привести кисти рук к плечам с последующим 6-8 Дыхание произвольное коленях разведением в стороны Сидя на стуле, руки на Развести руки в стороны, широко открыв рот, 6-8 Колено попеременно менять поясе взять кистями рук колено и подтянуть к груди Нижнюю челюсть выдвинуть вперед - вдох Затем привести в исходное положение -выдох Сидя на стуле, руки на Щеки надуть, втянуть и расслабить 5-6 При надувании - выдох, при втягивании -поясе вдох Сидя на стуле Выполнять круговые движения головой 3-4 В медленном темпе Одна рука вытянута. С одновременной сменой рук проделывать 6-8 Голову не поворачивать Проводить

сторону вытянутой руки Сидя перед зеркалом Оскалить зубы 6-8 Медленные движения в состоянии

слизистой оболочки рта Сидя на стуле перед Облизывать нижнюю и верхнюю губы -5-6 То же зеркалом Сидя на стуле перед Поднять руки вверх, открыв рот, нагнуться 5-7 Открывание рта без боли зеркалом вперед и пальцами коснуться пола, рот закрыть Сидя на стуле, руки на Приседать с опорой на сиденье Медленно 5-7 То же сиденье стула открыть рот Сидя на стуле перед Выполнять круговые движения нижней 4-5 В медленном темпе зеркалом челюстью То же Поднять вверх плечи - вдох, опустить - выдох 4-5 При открывании рта голову запрокинуть назад Сидя на стуле, руки на Спокойное дыхание 1-2 Сосредоточенно, в состоянии коленях расслабления мышц

слита — к консервативному лечению и пломби­рованию каналов корней и дефекта коронки зу­ба.

Остеомиелит нижней челюсти у детей нередко быстро осложняется флсгмонозным процессом;

поэтому в таких случаях, помимо внутрирото-вых хирургических вмешательств (удаление гангренозного зуба, вскрытие поддесневых абс­цессов), приходится одновременно производить и наружный разрез в подчелюстной или под-подбородочной области с целью вскрытия флегмоны. При этом следует учитывать воз­можность ранения краевой ветви лицевого нер­ва и паренхимы поднижнсчслюстной или око­лоушной слюнной железы. Поэтому необходимо разрез вести лишь в пределах кожи, а дальше — раздвигать ткани при помощи узкого распатора или остроконечных щечек хирургического за­жима.

Касаясь вопроса об удалении «причинного* зуба, следует отметить, что он подлежит удале­нию, только если является молочным.

Постоянные фронтальные зубы следует, в ча­стности, сохранять, дренируя их каналы и впо­следствии пломбируя. Однако постоянные мо­ляры возможно сохранять лишь в начальном периоде остеомиелита; при развившемся про­цессе они подлежат удалению.

При лимфадените необходимо назначать су­хое тепло в виде согревающих повязок и УВЧ-терапии; грелки и компрессы нецелесообразны, так как ухудшают условия местного лимфо- и кровообращения, усугубляя воспалительный процесс.

В стадии образования гнойника в околоче­люстных тканях считаем необходимым произво­дить его вскрытие с последующей У ВЧ-тера­пией. При поверхностных абсцессах можно от­сасывать гной шприцем с последующим введе-