9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

Стр. 6 ф. № 111/у

10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № _____________

Роды ___________________ ..... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней

Роды произошли в ____________________________________________________

Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.

по "..." ______________ .... г. Листок нетрудоспособности № ________________

11. Наблюдение за родильницей

Дата	Жалобы	Данные обследования	Советы, назначения

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________

Инструкция по заполнению учетной формы № 111 индивидуальная карта беременной и родильницы

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы. В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов. Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара. После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

_____________________________________________________________________________

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.

4.3.2. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы

Сведения женской консультации о беременной (заполняется

На каждую беременную и выдается на руки

В 32 недели беременности)

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

___________________________ Медицинская документация форма № 113/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Возраст _____________ 3. Адрес ______________________________________

____________________________________________________________________

4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции ________________

5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ____

6. Которая беременность ________________________ роды _________________

7. Было абортов _____________________________________________________

указать какие

Год __________________ на каком сроке ________________________________

8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок ________________

срочные роды_______________________________________________________

9. Последняя менструация _____________________________________________

число, месяц, год

10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ______________

"..." _____________ 19 . . г.

11. Всего посетила ___________________________________________________

12. Первое шевеление плода ___________________________________________

число, месяц, год

13. Особенности течения данной беременности __________________________

____________________________________________________________________

1. Размеры таза: _____________________________________________________

D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______

C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____

при первой явке

Стр. 2 ф. № 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется _____________________________________

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов ____ в 1 минуту слева, справа _____________________________________

16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."_________ 19 . .г.

RV2 "..." _________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ ____________________________________________________

группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа ___________

Токсоплазмоз: РСК, кожная проба _____________________________________

Клинические анализы:

крови _______________________________________________________

мочи ___________________________________________________________

Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________

Кал на яйца-глист __________________________________________

17. Физкультура _____________________ Число занятий __________ _____

18. Психопрофилактическая подготовка ___Число занятий ___

19. Школа матерей ___________________________________

20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ____________________

II раза ____________________ III раза ________________________

21.	АД
	Даты

22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску

"..." _________________ .. . . г.

23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ .. . . г.

Врач акушер-гинеколог ____________________