16. Больной жалуется на невнимательность, забывчивость, раздражительность, возникающую к концу дня. Предложите возможные объяснения и программу психологического исследования.

Истощение к концу дня может быть вызвано тремя основными причинами:

1. органические нарушения (диффузные нарушения вроде болезни Альцгеймера и рассеянного склероза и стволовые нарушения, действие вредностей на работе)

2. Наличие вегетативной дисфункции, связано с аффективно-эмоциональной лабильностью, и приводит к нарушению динамики мнестической деятельности и внимания.

3. психологические причины – в этом случае должна наблюдаться связь с деятельностью в течении дня, она воспринимается больным как неприятная, тяжёлая, связанная со стрессом.

Программа обследования – негативный диагноз интоксикации, связанной с приёмом психоактивных веществ или в результате тяжёлого соматического заболевания, беседа с больным, направленная на установления возраста, социального статуса больного, рода занятий.

Если больной пожилого возраста и/или нагрузка небольшая, следует склониться к органической гипотезе и провести краткое нейропсихологическое обследование внимания, памяти (10 слов, воспроизв рассказа, и т.д.)

Далее проверить вторую гипотезу – негативный диагноз вегетативной дисфункции с привлечением невролога.

Третья гипотеза – исключить реакцию на тяжёлый стресс, оценить личностную структуру с помощью проективных и реактивных тестов, уточнить, что именно в деятельности вызывает такую реакцию. Оценить ситуацию в семье. Установить психологические причины, приводящие к истощению.

17 (9) Больной предъявляет жалобы на различные нарушения в виде снижения памяти, ухудшения внимания и т.п., наличие которых при психологическом исследовании не подтвердилось. Предложите возможные гипотезы и план дальнейшего обследования.

В целом можно говорит об склонности к ипохондричности, однако она может иметь разную природу. Не исключена и возможность наличия установки на симуляцию (но она не работает в эксперименте, так как нейродинамические симптомы вообще очень трудно симулировать). Вообще типичными кандидатами на коморбидность могут быть:

- клиническая депрессия

- обсессивно-компульсивное расстройство

- соматизация по гистрионному типу с рентным поведением, вторичной выгодой и так далее

- генерализованное тревожное расстройство

Соответственно, в плане обследования нужно все это посмотреть. Тревожность, гистрионность и депрессию – по анамнезу, проективным методикам. Обессивно-компульсивные проявления должны быть заметны по всему ходу обследования: повышенная аккуратность, придирчивость, линии по линеечке, кляксу поставит – все, конец света и так далее.

24 В психологическую консультацию обратилась мама по поводу энуреза у ее ребенка. Известно, что энурез усиливается в группе продленного дня и в пионерском лагере. Сформулируйте гипотезы о возможных причинах этого явления и предложите план дальнейшей психологической работы с ребенком.

В принципе, фактор частой «семейственности» этого расстройства говорит в пользу того, что почва все-таки органическая. Другое дело, что над этим уже по психогенным механизмам что-то может надстроиться. Тут обращает на себя внимание, что актуализируется расстройство в момент разлучения с семьей. Можно выдвинуть гипотезу о неадекватности стиля воспитания и вообще паттернов привязанности в семье («пэрентинг» еще красивое слово ). Например, ребенок уже в школе, а все еще симбиотические отношения с матерью. Тут надо – в зависимости от возраста ребенка – исследовать эту сферу: сюжетная игра и/или проективные методики. Если все это будет подтверждено (может, вообще вся семейная ситуация задействована), то работа должна быть при возможности совместная – с матерью. А с другой стороны, возможно проблема как раз в детском коллективе: например, буллинг (типа дедовщины, или даже ровесники достают). Это также надо исследовать теми же средствами. Тогда – в зависимости от характера ситуации: может, школу и лагерь менять, а может, он сам на себя это вызывает: неуверенный, психастеничный и так далее. Имеет смысл прежде всего со слабым звеном работать: тренинги социальных навыков, например.

31. Перед Вами стоит клиническая задача дифференциальной патопсихологической диагностики между вялотекущей формой шизофрении на стадии дефекта и органическим заболеванием мозга. Составьте обоснованный план патопсихологического исследования для решения данной клинической задачи.

Шизофрения	Органика
Нет нарушения динамики псих.проц.	Нарушение динамики псих пр. Лабильность
Нарушение мотивационно-потреб сферы	Есть мотив. Помогает (пилообр кривая).
Разноплановость. Нет четкого мотива.	Лабильность (напр ошибки внимания).
Снижена критичность	Указание - исправление
Искажение процесса обобщения. Латентные.	Снижения уровня обобщения. Конкретные.
Интеллект не снижен - используют по-другому.	Интеллектуальное снижение
Опосредование мешает запомнить	Опосредование может помочь запомнить
Резонерство – монолог, неадекватно, концепц.	Резонерство- вынесение планир и контроля

Органическое поражение головного мозга.

Диффузные органические поражения – приоритет патопсихологии. Сосудистые, интоксикации, посттравматические, энцефалит, воспалительные поражения.

Патопсихологический синдром.

Первичные нарушения.

• Нарушение динамики психических процессов (лабильность, физическая и эмоциональная истощаемость).

Вторичные нарушения: Конфабуляции, Произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании, Резонерство

Третичные нарушения: Лабильность самооценки, нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки, феномен сокращения временной перспективы.

Структура:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Лабильность – пилообразная кривая работоспособности. Может быть перевернутая корытообразная кривая (медленно входят в задачу, т.е. есть мотивация, но потом все равно - Истощение. Во всем неравномерность!!!

• Таблицы Шульте. Медленно входят в задание. Случайные паузы (в упор не видят – охранительное торможение в нейронах коркового конца зрит анализ). Неравномерность темпа психической деятельности. Утомляемость.

• Счет по Крепелину, Корректурная проба Бурдона – неравномерность.

• Отсчитывание от 100 по 7. Пропуск десятков – ослабление внимания. Ошибки.

• Классификация предметов. Снижение темпа выполнения задания – ошибки внимания, то – группы с использованием обобщенных понятий, то-случайных (Отличие от разноплановости при шизофрении: при лабильности использование ситуационных признаков вписывается в пилообразную кривую и указание приводит к исправлению, при разноплановости – нет.)

2. Снижение когнитивных способностей.

Память.

• Заучивание 10 слов. Непосредственное запоминание снижено. «Лишние слова» (в силу инертности).

• Пиктограмма – опосредованное запоминание лучше неопосредованного, но тоже снижено.

Мышление.

• Лабильность

• Плохо понимают пословицы/поговорки/метафоры – конкретность мышления

• Низкий ур обобщения и абстрагирования – Сложные аналогии, Сравнение понятий. Номинативные сложности (делает правильно, но не может объяснить)

• Отсутствие критичности и целенаправленности мышления – Методика Эббингауза (пропущенные слова) – слова в отрыве от сюжета, случайные слова.

3. Резонерство. Комментирующие резонерство (вынесение функций планирования и контроля), уводят от сути вопроса. Компенсация несостоятельности.

3. Эмоционально-личностная сфера.

• Лабильность, истощаемость эмоциональных процессов (переход от эйфории к слезам).

• Сужение круга интересов, оскудение мотивации, нет жизненной перспективы.

• Легко отвлекаются

Шизофрения

Зейгарник Б.В.: основной синдромообразующий фактор – нарушение мотивационно-потребностной сферы. Нарушения познавательной деятельности - вторичны.

Блейер к первичным нарушениям относил утрату больным социальных контактов, аутизм, обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т.д.). К вторичным - сенестопатии, иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства и т.д. Эти расстройства он не считал обязательными для шизофрении.

Негативная симптоматика. Блейлер: Аффективная тупость. Прогрессия аффективного оскудевания. Начинается с высших эмоциональных уровней и доходит до низших; Ассоциативная рыхлость. Сюда относятся резонерство и разорванность; Амбивалентность; Абулия – расстройство воли; Аутизм – погруженность во внутренний мир.

Позитивные симптомы.

• Псих автоматизм: эхо-мысли, отнятие, открытость, вкладывание, наплыв мыслей.

• Псевдогаллюцинации (проецируются в воображаемое пространство, не соприкасаются с реальной обстановкой; впечатление насильственно вызванных, сделанных).

• Галлюцинации (связаны с реальной обстановкой, предметами; уверенность в естественном способе получения инф.)

• Бред (паранойяльный, параноидный, парафренный. Бред воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями – синдром Кандинского-Клерамбо)

• Кататония – двигательное расстройство

• Сенестопатии

Нарушение мышления.

1. Нарушение операциональной стороны мышления - Искажение процесса протекания мышления. Опираются на малозначимые, латентные признаки. Искажение – в структуре разноплановости!!!

• Пиктограмма – «Сомнение – рыба сом», «Развитие – веревка, может развиваться»

• Классификация предметов – «Автомобиль, ложка, телега – все движется, ложка движется ко рту», «шкаф, кастрюля – есть отверстия».

• Исключение предметов – могут объединить правильно, но выделяют малосущественный, латентный признак.

• Сравнение понятий – Сравнивается несравнимое - «река и птица, общее – движение».

Выхолощенность ассоциаций (бессодержательные, пустые связи) - Пиктограмма – точки, стрелочки, линии, крестики. Парадоксальность суждений (нет связей) – Пиктограмма- «Справедливость - Флаг. Вывешивают, когда справедливость».

4. Нарушение мотивационно-личностного аспекта.

2.1. Разноплановость мышления (протекает в нескольких параллельных руслах, нет единой целевой установки). Классификация предметов – разный уровень «это весь мир, я - на даче…».

• Исключение предметов – то сложные признаки (измерит приборы), то конкретн.

• Пиктограмма – может предлагать несколько сюжетов, трудно выбрать.

Соскальзывание (суждения не последовательны, но может сделать выбор), классическая разноплановость (несколько решений, не может сделать выбор), соскальзывание (самая тяжелая степень, словесный салат). 2.2. Резонерство. В форме монолога. Неадекватно, все под какую-нибудь концепцию.

2.3. Нарушение критичности. Связанно с разноплановостью суждений (нарушение мотивационной сферы).

Пословицы/метафоры, сравнение понятий, Сложные аналогии (тип отношений), Методика Эббингауза (вставлять слова), Методика Дембо-Рубинштейн (самооценка)…

Память: заучивание 10 слов доступно, Пиктограмма – опосредованность только мешает запомнить!!!

Эмоционально-волевая сфера – ТАТ – Отсутствует направленность на содержание, формально, отдельные элементы: «люди сидят за столом…». Не вникают, нет интереса.

1

2 http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_psychotherapeutic/244/ПАРАДОКСАЛЬНАЯ

3 http://www.depressia.com/page_222.html