НЕЙРО-

Задача 1. В каких клинических (нейро- и патопсихологических) синдромах нарушения памяти определяются патологической инертностью?

Памятью называют сохранение информации о раздражителе после того, как его действие уже прекратилось. Основными характеристиками памяти, как биологической и психической функции являются: Длительность формирования следов; - Их прочность и продолжительность удержания; - Объем запечатленного материала; - Точность его считывания; - особенности его воспроизведения.

2 основных типа нарушения памяти:

1. модально-неспецифические нарушения – плохое запечатления информации любой модальности. Возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга (наблюдается при поражении 1-го функционального блока мозга);

2. модально-специфические нарушения памяти – это нарушения связанные с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся какому-то одному анализатору (наблюдается при поражении 2-го и 3-го функционального блока мозга).

нарушения памяти, определяющиеся патологической инертностью:

1. «лобный синдром». Пример: предложить больному с поражением лобных долей мозга заполнить и воспроизвести предложенный ряд из 3-4 слов, затем перейти к запоминанию второго ряда из такого же числа слов(гомогенная интерференция). Часто инертные следы прежнего ряда вмешиваются в воспроизведение последующего , и больной начинает воспроизводить серию слов из элементов первого, и частично из элементов второго ряда. В еще большей степени этот дефект выявляется, если после заучивания второго ряда слов больному предлагается возвратиться к воспроизведению первого ряда. В этом случае инертность прежних следов часто оказывается очень велика, что больной воспроизводит смешанный ряд, включающий контаминацию из элементов обоих рядов. С особой отчетливостью эти дефекты могут проявляться у больных с поражением лобно-височных отделов мозга или у больных, у которых синдром поражения медиальных отделов мозга протекает на фоне общего снижения селективности (избирательности) психических процессов.

Особенно отчетливо выступает патология мнестической деятельности при поражении лобных долей мозга в опытах с заучиванием материала, состоящего из большего числа элементов (10 – 12 слов или цифр). Если нормальному испытуемому в целях запоминания несколько раз подряд предъявлять подобный ряд, он, чтобы лучше запомнить эту задачу, сравнивает данный ряд с воспроизведенным, обращает специально внимание на пропущенные слова, постепенно увеличивает число заученных слов и т.п. Больной с выраженным «лобным синдромом» дает совершенно иную тактику выполнения этого задания. Как правило, он сразу удерживает лишь небольшое число слов или цифр (не больше 3-4) и при дальнейшем предъявлении образца продолжает повторять те же элементы, не считая своих результатов с заданным рядом. Если он один раз допускает какую-либо ошибку, то инертно продолжает повторять ее без всякой проекции. Весь дальнейший процесс запоминания представляет собой чаще всего простое воспроизведение непосредственно удерживаемой группы без всяких активных попыток расширения числа удерживаемых элементов. Поэтому кривая запоминания приобретает характер «плато», остановившегося на низком уровне (3 – 5 удерживаемых слов или цифр), не обнаруживается никакой тенденции роста.

Патологические синдромы. Больные эпилепсией – опосредованная память нарушена меньше, чем неопосредованная (из-за инертности), «плато» кривая запоминания. Больные с эпилепсией действуют на основе заранее фиксированной установки, носящей инертный и интермодальный характер.

Петренко Л.В. анализировала, как осуществляется деятельность опосредования. Главным показателем, который позволил судить о том, в какой степени используются различные средства, совершенствующие структуру запоминания, служил анализ связей, создаваемых больными при исследовании опосредованной памяти. Петренко выделила две категории связей, устанавливаемых больными эпилепсией при применении методики А.Н. Леонтьева (может Лурия?):

1. первая категория связей – включила связи по значению при установлении которых больные руководствовались объективными свойствами предметов и явлений, их общественно зафиксированным значением;

2. вторая категория связей – внешний момент (впечатление испытуемого, на которое влияли особенности предъявления материала или эмоционально субъективные факторы). Динамический аспект процессов опосредования, анализ его современных характеристик, он мог быть: а) динамически адекватным, основанным на последовательном оперировании отдельными элементами; б) нецеленаправленным, при котором больные не останавливались на выделенном опосредующем звене, а продолжали «нанизывать» детали, перечислять второстепенные свойства элементов связи. + анализ самого процесса воспроизведения. Частым феноменом при ошибочном воспроизведении было называние слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связывающим звеном. Пример для опосредованного запоминания слова «прогулка» испытуемый берет карточку на которой изображено дерево: «Дерево, кажется, елка» (это воспроизведение больного). Другая больная для запоминания этого же слова берет карточку с изображением забора, мотивируя: «Я всегда гуляю до соседнего забора», и воспроизводит слово «сосед». Если применить для изложения процесса опосредованного запоминания схему Леонтьева: А-Х-А, где А – предложенное для запоминания слово, Х – устанавливаемая для запоминания связь. Патологическое изменение мнестических процессов часто приводило к воспроизведению типа А-Х-А или А-Х-У. гипотеза Петренко Л.В.: нарушение опосредованного запоминания обследуемых групп связано со структурой нарушения деятельности больного.

Доплнено:Память: сложная психич деятельность, включающая запечатление, хранение, и актуализацию информации.

В нейро нарушения памяти бывают:

• Модально специфические

• Модально – неспецифические

• Память как деятельность.

Синдромы нейро:

Синдром нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий при поражении заднелобных отделов мозга Нарушение динамического компонента движений коррелирует с нарушением динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов .. В задачах на произвольное запоминание у больных этой группы наблюдается феномен проактивного торможения, состоящий в том, что запоминание и воспроизведение предшествующего материала отрицательно влияет на запоминание и воспроизведение последующих стимулов, замещая их в случае грубо выраженной патологической инертности.

Синдромы поражения базальных отделов височной области

имеют место признаки инертности в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов. В пробах на воспроизведение ритмических структур больные с трудом переключаются при переходе от одной ритмической структуры к другой; наблюдается персевераторное выполнение, которое, впрочем, поддается коррекции.

Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов

Мнестическая деятельность больных нарушается в звене своей произвольности и целенаправленности. Особую трудность представляют для больных задания, требующие последовательного запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз). Адекватное воспроизведение при этом заменяется инертным повторением одной из групп слов или одной из 2 фраз

Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга

грубое нарушение целенаправленного поведения (аспонтанность) и замена актуального и адекватного выполнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями

пато

эпилепсия

может быть при диффузных органических поражениях.

Задача 2. Смоделируйте методику исследования зрительной памяти в условиях гетеро- и гомогенной интерференции.

Механизм интерференции – воздействие на следы памяти побочных раздражителей, что является причиной повышенной тормозимости следов кратковременной памяти. При гомогенной интерференции в качестве помех используется такая же мнестическая деятельность. При гетерогенной интерференции в качестве «помехи» используется другая - немнестическая деятельность (например, счет в уме, чтение и др). Например, больному предлагается для запоминания 3-4 слова. После их повторения ему предлагается запомнить другие 3-4 слова. После того, как больной правильно воспроизводит вторую группу слов, его просят воспроизвести первую группу слов.

Именно в этих условиях, когда запоминаются две группы слов (то есть когда интерферирующим фактором выступает та же мнестическая деятельность, возникает наиболее отчетливый феномен тормозимости следов (слов первой группы словами второй группы).

При гетерогенной интерференции в качестве «помехи» используется другая мнестическая деятельность (например, счет в уме, чтение и др.). В этих случаях следы запечатлеваются лучше, однако тоже оказываются весьма ранимыми по сравнению с фоновыми данными (при «пустой паузе»).

Нарушения памяти, связанные с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза – модально-неспецифические нарушения памяти). У таких больных существенно страдает кратковременная память, КП у них очень ранима. Мнестический дефект связан с плохим сохранением следов памяти в связи с усиленным действием механизмов интерференции, что и является причиной повышенной тормозимости следов КП.

Больные Корсаковским синдромом: больные иногда могли правильно воспроизвести 4-5 элементов ряда (например, 4-5 слов из 10-ти) после первого их предъявления. Но достаточно было просто пустой паузы, чтобы следы стирались. В этом случае следы еще в большей степени оказывались подверженными влиянию различных «помех».

Итого: нарушение памяти по модально-неспецифическому типу – это нарушение КП и повышенной интерференции следов.

Модально-неспецифические нарушения мнестической деятельности:

1. поражение уровня продолговатого мозга;

2. поражение диэнцефального уровня (уровня гипофиза);

3. поражение лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и пр,) – эти нарушения памяти обозначаются как корсаковский синдром;

4. поражение медиальных и базальных отделов лобных долей мозга.

Дополнено: Интерферирующее воздействие - любая деятельность, включ в промежуток между заучиванием и воспроизведением

• гомогенная интерференция - деятельность с таким же типом материала.

• Гетерогенная интерференция - вып посредством другого вида деятельности.

При исследовании зрительной памяти – даем 6 невербализируемых фигур,

После этого даем рассказы, счет, картинки.

Потом спрашиваем фигуры. Это гетерогенная.

Или даем 6 фигур.

А потом Рея. Или еще что-нибудь зрительно запомнить.

Потом спрашиваем фигуры. Это гомогенная. С гомогенной проба более сенсибилизирована.

Задача 3. Какие параметры памяти определяются при применении методики заучивания 10 слов?

Заучивание 10-ти слов – методика одна из наиболее часто применяющихся. Предложена Лурия. Используется для оценки состояния памяти больных, утомляемости, активности внимания.

Инструкция состоит из нескольких этапов.

Первое объяснение: «Я сейчас прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда окончу читать, сразу же повторите столько, сколько запомните. Повторять можно в любом порядке». Экспериментатор читает слова медленно и четко.

Продолжение инструкции: «Сейчас я снова прочту Вам те же самые слова, и Вы опять должны повторить их, все вместе в любом порядке». Опыт повторяется 3,4 и 5 раз, далее без инструкции.

После пятикратного повторения слов экспериментатор переходит к другим экспериментам, а в конце исследования снова спрашивает у испытуемого эти слова (без напоминания).

Ведется протокол:

	Лес	Хлеб	окно	стул	вода	брат	конь	игла	гриб	мед
1.
2.
3.
4.
5.
Через час

По протоколу может быть составлена «кривая запоминания». Для этого по горизонтальной оси откладываются номера повторения, а по вертикали – число правильно воспроизведенных слов.

По форме кривой можно делать некоторые выводы относительно особенностей запоминания больных.

У здоровых испытуемых кривая запоминания носит характер: 5,7,9 или 6,8,9 к третьему повторению испытуемый воспроизводит 9 или 10 слов и при последующих повторениях удерживается на числах 9 или 10.

Привнесение и повторение лишнего слова – больные, страдающие текущими органическими заболеваниями мозга, так же могут быть и больные Sch при интенсивной медикаментозной терапии. Особенно много таких «лишних» слов продуцируют дети в состоянии расторможенности и взрослые по окончании или перед началом синдромов расстройств сознания. «Кривая запоминания» может указывать и на ослабление активного внимания, и на выраженную утомляемость больных. Иногда больной ко второму разу воспроизводит 8 или 9 слов, а затем после каждой пробы воспроизведения – все меньше и меньше. В жизни такой больной страдает обычно забывчивостью, растерянностью, но в основе его забывчивости лежит преходящая астения, истощаемость внимания. истощаемость внимания больного не обязательно проявляется в кривой с резким спуском вниз, иногда кривая принимает зигзагообразный характер, свидетельствующий о неустойчивости внимания, о его колебаниях.

Кривая имеет форму «плато» - эмоциональная вялость больных, нет отношения к исследованию, нет заинтересованности в том, чтобы запомнить больше.

Кривая типа низко расположенного «плато» наблюдается при паралитических синдромах, число слов, удержанных и воспроизведенных испытуемым час спустя после повторения в большей мере свидетельствуют о памяти в узком смысле слова, то есть о фиксации следов воспринятого.

Параметры памяти, которые определяются при методики заучивания 10 слов:

1. произвольность памяти. Пример, у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память лучше, чем произвольная;

2. прочность и продолжительность удержания следов памяти;

3. объем запечатленного материала;

4. точность считывания;

5. влияние гетерогенной интерференции на прочность удержания следов.

Дополнено: 10 слов

В основном применяется в пато. Позволяет смотреть:

• непосредственное и отсроченное воспроизведение.

• Динамику мнестической деятельности (инертность, лабильность, истощаемость)

• Сравнивать с опосредованной

• Выявлять мотивационный компонент (плато без эффекта края, контаминации, конфабуляции)

В нейро используется меньше.

в нейро исследуются механизмы:

1. патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями.

2. нарушения избирательной актуализации следов (контаминации, конфабуляции).

3. слабость процесса следообразования (снижение, в том числе непосредственного воспроизведения).

(В нейро больше используется (6 слов – тогда виден еще и порядок, или 2 по 3 - гомогенная интерференция))

10 слов - можно еще смотреть

• Объем восприятия, фонематический слух, анализировать характер парафазий

• Могут быть реминисценции (прав полушарие)

(может еще что-нибудь)

Задача 5. Больной жалуется на нарушения памяти. В обычном обследовании они не выявляются. Как сенсибилизировать методические приемы, направленные на оценку состояния мнестической функции?

Методики на исследования памяти: компактные; д/б понятная инструкция; методика д/б чувствительна к выявлению тех механизмов забывания, которые встречаются при локальных поражениях мозга; результаты методик на память д/б хорошо доступны количественной обработки.

Память Лурия исследовал 2-мя методиками: заучивание 10-ти слов; методика «Пиктограммы»

эти методики из патопсихологического контекста. Применение этих методик показали характерные особенности у больных при поражении лобных долей мозга: «плато» при запоминании 10-ти слов, плохие результаты Пиктограммы.

В конце 60-х годов началось изучение срединных структур мозга. при поражении срединных структур наблюдаются грубейшие нарушения памяти типа Корсаковского синдрома – «фиксационная амнезия» (больной вообще не фиксирует текущей информации).

Важно: больные с грубым нарушением памяти методику заучивания 10-ти слов выполняют хорошо. Результаты выполнения методики не соответствуют клинической картине. Методика не ловит главного механизма забывания.

Механизмы забывания, которые присутствуют при данных расстройствах памяти (3 механизма): патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями; нарушение избирательности актуализации следов; слабость процесса следообразования.

Лурия сконструировал специальные методики, которые эти механизмы ловили.

Методики:

1. заучивание и отсроченное воспроизведение 5-ти слов (дети дошкольного возраста и пожилые люди), 6-ти слов (взрослые люди) (дом, лес, кот, стол, звон). Предъявлять материал можно до 4-х раз. при поражении ПП наблюдается эффект реминисценции (лучшее воспроизведение материала при отсроченном воспроизведении), отсроченное воспроизведение может быть правильным. Больные с поражением срединных структур мозга – результаты отсроченного воспроизведения будут очень плохими. Помимо тормозимости следов появляются нарушения избирательности (включение посторонних следов), это наблюдается при поражении верхнего уровня срединных структур (медиобазальных отделов лобных долей). При поражении срединных структур тормозимость может достигать такой степени, что больной амнезирует сам факт заучивания. При поражении ЛП особенно левого виска резко сужается объем слухо-речевой памяти. Очень затруднен процесс заучивания . следы очень сильно тормозятся интерференцией. У больного с поражением левой височной области нарушается избирательность, но она четко носит характер парафазий (нормальное слово заменяется близким по содержанию или близким по смыслу). При поражении ПП объем памяти хороший, следы очень прочны к воздействия интерференции, но правополушарные больные с огромным трудом запоминают порядок стимулов. Если в этом задании встречаются затруднения экспериментатор вправе пациенту помочь (подсказать в каком семантическом поле искать).

2. обязательно дается методика заучивания 5-ти фигур (разные наборы стимульного материала идентичного по сложности). Это не простые геометрические фигуры (свести с минимуму возможное описание в речевом плане). Инструкция: «Срисуйте фигуры, которые Вы здесь видите». Если у человека нарушена оптико-конструктивная деятельность, то продолжать дальше методику смысла нет. Потом мы опять показываем фигурки и человек их рисует по памяти. Если человек не справляется, мы еще раз показывает образец и человек опять рисует по памяти (образец показывается до 4-х раз). Зрительно-пространственная память реализуется с помощью ПП. При поражении ЛП – характерна ошибка (утрата деталей, пропуски фигур). Субъективная сложность этой методики выше, чем запоминание обычных слов (пространственный праксис по степени сложности самый сложный). В нейропсихологии отсутствует такое направление, как определение субъективной и объективной сложности методик.

3. заучивание 2-ух групп по 3-и слова. В некоторых заданиях нормативный показатель – это не 100% успех. Взрослая норма – задание д/б выполнено с первого раза, запоминается 4-5 слов. Норме для заучивания 5-ти фигур нужно больше времени, чем для заучивания 5-ти слов. Интерференция не влияет на качество воспроизведения. Может быть применима гетерогенная интерференция: счет. Поражение срединных областей мозга – повторить 3-и слова человек может, а дальше эффект ретроактивного торможения. Также может быть нарушена избирательность (когда слово из одной группы вставляют в другую), инертные повторы. Инертные структуры – это персеверации, но в сфере памяти. При поражении ЛП будет сильно выражена тормозимость следов. Нарушение порядка не может быть, так как в инструкции мы больного не просим запомнить слова по порядку.

Как смысловая организация влияет на воспроизведение материала: методика заучивания 2-ух предложений и 2-ух рассказов (применена очень широко). Нарушение избирательности воспроизведения. В этой методике требуется дословное запоминание предложений. Предложения используются самые длинные. Пример, «в Ташкенте произошло сильное землятресение, и много домов были разрушены». Смысловая организация помогает при запоминании сложных предложений. Запоминание двух рассказов: предъявляются испытуемому два рассказа (в слуховом или письменном виде – это короткие рассказы из Яснополянской школы для детей, которые создал Л. Толстой). Морально-ценностный смысл есть в каждом рассказе. Запоминание рассказов – процесс памяти и мышления очень сильно переплетаются. Если человек не понял рассказ, он его не сможет пересказать. Есть рассказы с одним смысловым контекстом (один эпизод), а есть с двумя (два самостоятельных эпизода в рассказе). Пример, «Галка и голуби» - один смысловой концентрат, «Муравей и голубка» - два смысловых концентрата.

Поражение срединных структур мозга – при пересказе рассказа второй смысловой эпизод тормозит первый (модель гомогенной интерференции). Больной с поражением левой височной области: плохо запоминают 5 слов; плохо запоминают 2 группы по 3 слова; плохо запоминают 2 предложения, а рассказы они воспроизводят прилично, но своими словами. За запоминание смыслового целостного текста отвечают одни структуры, а за непосредственное восприятие другие структуры мозга. Лобные больные – нарушение избирательности, им трудно найти моральный компонент рассказа. Юмор, мораль лобные больные не улавливают. Лобные больные используют поверхностное восприятие.

Зрительно-пространственная память. Копирование и воспроизведение по памяти сложных фигур (фигура Рея-Тейлора). Стратегии копирования бываю трех видов: - нормальная, - фрагментарная, - хаотичная.

Эта же фигура может использоваться для исследования зрительно-пространственной памяти, через несколько минут мы просим у испытуемого нарисовать фигуру, которую он только, что копировал. При воспроизведении по памяти могут теряться 1-2 мелких деталей (у нормы). Хорошее воспроизведение будет у испытуемых, которые применили нормативную стратегию. У правополушарных больных плохое копирование.

Дети: эта фигура была применена при обследовании детей и при аутизме и Sch. Такие дети очень часто в процессе копирования делают поворот фигуры на 90° или 180°.

Часто психологи фиксируют общее время выполнения задания.

Теменно-затылочное поражение – больной понимает, что у него не получилось, но что конкретно он не может сказать. Методика на исследование пространственной памяти – мы сначала запоминаем фигуру, а затем выбираем ее из 2-3 альтернатив.

Произвольное запоминание – когда у испытуемого формируется сознательное намерение удерживать в памяти материал. В непроизвольной памяти большую роль играет ПП.

Исследование непроизвольного внимания: даем испытуемому читать текст, он его читает вслух, потом убирает текст и спрашиваем «О чем вы сейчас прочитали?» - высокая вероятность, что больной не сможет ничего сказать. Патология: две психические деятельности, которые формируются слитно отклеиваются. Зависит ли воспроизведение от качества чтения? Патология (поздний возраст) больной читает очень хорошо, но ничего не может вспомнить.

Больной Корсаковским синдромом – сохранность прошлых знаний (этот вопрос возник на заре клинической психологии, когда исследовали Корсаковский синдром) – память на прошлое у таких пациентов сохранена. Что происходит с памятью на прошлое? Иногда моменты памяти на прошлое бывают сохранны. Если в патологический процесс вовлечены медиобазальные отделы лобных долей мозга – грубое нарушение избирательности при актуализации прошлых знаний.

Какую методику можно использовать для актуализации прошлых знаний? Прошлые знания – это вещь индивидуальная. Нейропсихологии спрашивают таблицу умножения, содержание романа «Евгений Онегин» + задания на избирательное перечисление персонажей из известных произведений. Поражение лобных отделов мозга – у больных при рассказе на конкретный персонаж вмешивается другой персонаж из другого произведения.

Поражение лобных отделов мозга – у таких больных знания таблицы умножения ухудшаются.

Перечисление какого-нибудь упроченного ряда: дни недели, месяцы года («а теперь перечислите дни недели, но в обратном порядке, начиная с воскресенья) – если есть поражение лобных долей, то больной будет путаться. Часто будет соскальзывать с предмета.

Дополнено: Сенсибилизация - за счет гомогенной интерференции.

Задача 6. При исследовании слухо-речевой памяти получены данные о ее дефиците. Как убедиться в том, что он модально-специфичен?

Модально-специфические нарушения памяти связаны с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся какому-то одному анализатору.

В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении 1-го функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, то есть 2-го и 3-го функциональных блоков мозга.

Поражение средних отделов конвекситатной части левой височной доли. Кора средних отделов височной области обладает тесными связями со слуховыми и зрительными отделами коры. Фонематический слух остается сохранным или же частично нарушается только в условиях соответствующей нагрузки – больные могут без труда повторять близкие фонемы, не смешивая их; легко понимают слова, не проявляя явных признаков отчуждения смысла слов; легко повторяют отдельные слова, не изменяя их состава и не давая никаких литеральных парафазий.

Нарушение:

Запоминание предъявляемых на слух слов. Хорошо удерживают одиночные слова, но начинают испытывать заметные затруднения при переходе к опытам на сохранение и повторение серий из нескольких (трех или четырех слов) слов – больной может воспроизвести только одно или два слова, не может повторить всю серию. Иногда он начинает заменять нужные слова персевераторным воспроизведением ранее предъявленных слов. Если больному предлагается серия из нескольких коротких фраз (пример, «дом горит – луна светит – метла метет») – больной забывает последнюю фразу или же обнаруживает признаки контаминации, смешивая фразу.

Широко распространено влияние интерференции на воспроизведение заученных слов. Больной, сохраняя нужные элементы словесного ряда, не в состоянии воспроизвести их в заданном порядке, постоянно меняя последовательность предъявленных слов. Такое нарушение сукцессивности словесных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры височной области. Это явление может сопровождаться заметным нарушением подвижности слухо-речевых процессов – после нескольких правильных повторений одного ряда слов больные с трудом переключаются на повторение этого же ряда в измененном порядке, и продолжают инертно воспроизводить ранее закрепленный порядок слов.

ВАЖНО: следы зрительно предъявленных серий знаков удерживаются значительно лучше, чем следы предъявленных на слух словесных сигналов.

Нестойкость удержания серии следов на слух у данных больных выражена особенно резко. Именно этот факт и дал основание для обозначения всей этой группы расстройств, как «амнестико-афазических». Словесная амнезия может быть выявлена, если предложить больному называть не один, а два-три показываемых предмета. Больной правильно называет один предмет, но не может назвать второй или третий, чаще всего персеверируя ранее данное название. Неверное название обычно не осознается больным, что указывает на имеющееся здесь место нарушения непосредственного значения слова – подсказка экспериментатора им не помогает.

Значительное сужение доступности для больного объема операций со словами и тормозящее влияние одного слова на другое является отчетливым указанием на патологическое состояние коры височной области (модально-специфический дефицит памяти).

Речь полна у больного поисками слов, как и в опытах с называнием предметов. В активной речи больного появляются парафазии, но они чаще носят вербальный характер, а не литеральный.

Письмо у больного относительно сохранно. Общее м/у акустико-мнестическими нарушениями сенсорной афазией: при увеличении объема словесного материала наряду с амнестическими симптомами возникают и отчетливые сенсорно-афазичесикие явления в виде отчуждения смысла слов – подсказака экспериментатора не помогает припоминанию нужного слова.

Различие м/у акустико-мнестичесикми нарушениями и сенсорной афазией: в состав акустико-мнестических нарушений не входит грубый распад звуковой структуры слова.

2 механизма, которые могут лежать в основе акустико-мнестических нарушений:

1. повышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухо-речевых следов. Больной, легко запоминающий отдельные звуки или слова, оказывается не в состоянии воспроизвести серию звуков или слов, потому что отдельные элементы, включенные в эту серию, тормозят друг друга (интерференция). Также здесь можно видеть явление реминисценции: больной может повторить материал, который он не мог повторить непосредственно;

2. механизм «уравновешивания интенсивности следов» - при патологическом состоянии височной коры сила новых и прежних, актуальных и побочных следов может уравниваться и вероятность всплывания нужного следа уменьшается.

Дефекты мышления больного с височной афазией выступают в «неречевых» операциях, где существенная часть процесса должна совершаться с опорой на удерживаемые в памяти системы речевых связей.

Пример: операция размещения сюжетных картинок сохранна, если больному разрешается их трогать, а если не разрешается – нарушение процесса выполнения задания.

Редко дефекты обнаруживаются у больных в операциях последовательного устного счета. Больные без труда схватывали отношения чисел, сохраняли общий план требуемых действий, сложности возникали, когда переходили к задачам, основанным на разложение действия на серию последовательных операций и удержание части результатов в уме.

Процесс, лишенный опоры в виде прочной и дифференцированной системы словесных связей грубо нарушался.

Вывод: своеобразие нарушений интеллектуальных операций у больных с поражением височных систем и явлениями акустической афазии заключается в том, что при сохранении непосредственного «усмотрения отношений» (наглядно-пространственных и логических) эти больные оказываются не в состоянии выполнить дискурсивные операции, для осуществления которых необходима опора на систему дифференцированных словесных связей и прочных следов. Попытка включить развернутую речь не улучшает, а ухудшает процесс.

Частичная компенсация этого дефекта м/б достигнута только при использовании ряда наглядных зрительных опор, замещающих нарушенные словесные следы.

Сохранность общего плана предложенной задачи при невозможности осуществить ее с помощью ряда последовательных операций и составляет своеобразие нарушения мышления у больных с височной афазией.

Дополнено: Чтобы убедиться в модальной специфичности, надо показать, что нет нарушения памяти в других модальностях – зрительной (можно дать 6 фигур, Рея), моторной(«кулак-ребро- ладонь» помнит ли серии)

Задача 7. Как убедиться, что мнестическая деятельность нарушается из-за дефектов произвольной регуляции и контроля?

Нарушение мнестических процессов у больных с поражением лобных долей мозга изучены относительно подробно и наблюдаются уже при их клиническом исследовании.

Больные с тяжелым «лобным синдромом», протекающим на фоне общего снижения тонуса коры могут проявлять грубые дефекты памяти в виде нарушения избирательности следов.

Пример, больные узнают подошедшего к ним врача, но узнавание часто оказывается не достаточно точным: по одному признаку (очки, цвет волос и т.д.) больной может принять врача за другого человека.

Аналогичные факты можно наблюдать и при воспроизведении прежних словесных связей. Пример, вместо действенного адреса больной может назвать город, где он жил когда-то раньше, или город, название которого близко к искомому звучанию. Влияние побочных связей оказывается часто очень сильным, что создает преграды для сбора элементарного анамнеза. При этом особенно страдает система следов, связанных с личными переживаниями больного.

Процесс произвольного запоминания (дефекты неодинаково проявляются при исследовании разных сторон мнестической деятельности). Узнавание раз показанного объекта у больного более сохранно, чем активное воспроизведение.

Больные с лобным синдромом могут назвать показанную картинку или найти ее среди нескольких других. Но если расширить объем предлагаемого материала или поставить больного в условия, требующие переключения с одних систем связей на другие – мнестические процессы легко поддаются влиянию патологической инертности раз возникших следов или побочных связей.

Пример, больной с тяжелой патологией лобных долей мозга, однажды, назвав предъявленный ему рисунок, все остальные рисунки обозначает тем же названием, не корригируя своих ошибок.

Активное воспроизведение материала – с особой отчетливостью выступает нарушение селективности систем связей. Больные с тяжелым «лобным синдромом» легко выполняют единичное задание (пример, нарисовать круг или крест), часто заменяют выполнение нового задания персеверацией прежнего действия.

Аналогичные факты можно получить в классических опытах с воспроизведением ряда из 4-5 слов или цифр (после однократного предъявления).

Больные легко воспроизводят заданные им ряды из 3-4 слов или цифр. Но если после однократного воспроизведения ряда предъявить им ряд других слов или цифр или изменить порядок тех же элементов – у больного обнаруживаются грубые нарушения в воспроизведении нового ряда. Следы прежнего ряда оказываются инертными и начинают мешать воспроизведению новых вариантов. Адекватное воспроизведение нового ряда заменяется повторением старых шаблонов. Пример, больному предлагается запомнить и воспроизвести предложенный ряд из 3-4 слов, затем перейти к запоминанию второго ряда из того же числа слов. Инертные следы прежнего ряда вмешиваются в воспроизведение последующего, и больной начинает воспроизводить серию слов, которая состоит частично из элементов первого ряда и частично из элементов второго ряда. В еще большей степени этот дефект выявляется, если после заучивания второго ряда слов больному предлагается возвратиться к воспроизведению первого ряда. Инертность прежних следов часто оказывается велика, что больной воспроизводит смешанный ряд, включающий контаминацию из элементов обоих рядов.

ВАЖНО: эти дефекты могут проявляться у больных с поражением лобно-височных отделов мозга или у больных, у которых синдром поражения медиальных отделов мозга протекает на фоне общего снижения селективности психических процессов.

ОТЛИЧИЕ: инертность у больных с моторной афазией отличается от инертности у больных с выраженным «лобным синдромом» - больные с лобным синдромом не учитывают ошибочности воспроизводимых ими слов и не исправляют неверно воспроизводимого ряда. Отчетливо выступает патология мнестической деятельности при поражении лобных долей мозга в опытах с заучивание материала, состоящего из большого числа элементов (10-12 слов или цифр).

НОРМА: в целях запоминания испытуемому несколько раз подряд предъявляется подобный ряд, он, чтобы лучше выполнить задачу, сравнивает данный ряд с воспроизведенным, обращает специальное внимание на пропущенные слова, постепенно увеличивает число заученных слов. Больной с выраженным «лобным синдромом» дает совершенно иную тактику – он сразу удерживает лишь небольшое число слов или цифр (не больше 3-4) и при дальнейшем предъявлении образца продолжает повторять те же элементы, не сличая своих результатов с заданным рядом. Если он один раз допускает ошибку, то инертно продолжает повторять ее без всякой коррекции. Весь дальнейший процесс запоминания – простое воспроизведение непосредственно удерживаемой группы без всяких активных попыток расширения числа удержанных элементов. Кривая запоминания приобретает характер «плато», оставшегося на низком уровне (3-5 удержанных слов или цифр), не обнаруживая никакой тенденции роста.

Глубокое нарушение структуры мнестической деятельности больных с поражением лобных долей мозга выступает с особой отчетливостью в опытах ОПОСРЕДОВАННОГО ЗАПОМИНАНИЯ. Процесс образования вспомогательных связей, которые должны в дальнейшем сыграть роль средства для воспроизведения заданного слова глубоко нарушается, возникшая ассоциативная связь м/у заданным словом и картинкой не используется такими больными. Поэтому последующее предъявление картинки не возвращает их к нужному слову, а чаще является лишь источником для появления побочных ассоциаций.

Опыты с опосредованным запоминанием у больных с поражением лобных долей мозга показывает – основной дефект мнестической деятельности в этих случаях связан с тем, что у них страдает не только само возникновение словесных связей и ассоциаций, сколько избирательное использование этих связей соответственно с поставленной перед больным задачей.

ВЫВОД: нарушение структуры мнестической деятельности, использующей для запоминания ряд вспомогательных средств, оказывается важным признаком нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга.

Дополнено: О дефектах произвольной регуляции и контроля говорят:

• Плато без эффекта края

• Контаминации и конфабуляции

• Мотивация не влияет на продуктивность

• Опосредование может ухудшать запоминание

(может что еще)

Задача 8. В условиях запоминания двух групп по 3 слова при воспроизведении появляются замены слов. Какого типа могут быть эти замены и в каких синдромах?

Ошибки:

1. материал не организуется по смыслу;

2. здесь имеет место гомогенная интерференция (интерферирующая задача точно такая же как и предыдущая – после такой интерференции припомнить хуже всего → модально-неспецифические нарушения памяти (поражение диэнцефального уровня (уровня гипофиза) → гомогенная интерференция (наиболее отчетливый уровень тормозимости следов);

3. нарушение избирательности (слово из одной группы попадает в другую). Нарушение избирательности в виде: а) контаминаций (неправильное объединение слов); отделы мозга, которые участвуют: медиальные лобные (ЛП) (лобный синдром), гипоталамо-диэнцефальные; б) побочные вплетения; отделы мозга, которые в этом участвуют: передние лобные отделы ЛП (лобный синдром);

4. инертные повторы (пример, день круг сосна; день круг шапка). Инертное воспроизведение предшествующих стимулов при запоминании последующих: передние лобные доли ЛП, задние лобные доли ЛП → лобный синдром. Инертные повторы – это персеверации, но в сфере памяти → здесь происходят наиболее отчетливый феномен тормозимости следов.

При поражении ЛП – сильно будет выражена тормозимость следов. В этой пробе нарушение порядка м/б, так как в инструкции мы больного не просим слова запомнить по порядку.

Особенно отчетливые нарушения в выполнении этой пробы выступают при лобно-височных или лобно-диэнцефальных поражениях, где к слабости следов присоединяются нарушения критики.

Поражение левой височной области → резкое сужение объема и прочности следов, которое проявляется в опытах со слуховым предъявлением серии слов.

Дополнено: Могут быть замены слов:

• Вербальные парафазии (могут быть близкие по звучанию или из того же семантического поля)

• Контаминации, конфабуляции (нарушение избирательности)

• Инертные повторы

(может еще что-нибудь)

Задача 9. Как показать, что при амнестическом синдроме сохранно непосредственное воспроизведение, то есть стадия фиксации материала?

КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ.

При анализе структуры Корсаковского синдрома вставал вопрос о том, является ли забывание недавнего прошлого следствием дефекта воспроизведения или удержания материала.

Экспериментальные данные говорят о том, что речь идет о плохом воспроизведении. В 1911 году Клапаред описал факты у лобных больных. Клапаред несколько дней подряд здоровался с больными, при этом незаметно для больного колол его при рукопожатии спрятанной иглой. Больной перестал подавать Клапареду руку, но при этом не узнавал его, не помнил ни самого факта укола, ни того, что с ним здоровались.

А.Н. Леонтьев выработал у больного с Корсаковским синдромом условный рефлекс на болевой раздражитель, хотя больные не помнили и не осознавали самого этого факта. У больных нарушается процесс воспроизведения.

Эксперимент в лаборатории Б.В. Зейгарник с больным, у которого после тяжелого брюшного тифа развился Корсаковоподобный амнестический синдром. Больной д/б в течение некоторого времени нажимать на кнопку при зажигании зеленой лампочки. На следующий день больной, введенный в кабинет, не только не помнил, что он вчера делал, но и отрицал сам факт пребывания вчера в этом кабинете, не узнавал экспериментатора, но когда стала зажигаться лампочка зеленого цвета, он стал нажимать на кнопку и не производил этого действия, когда зажигалась лампочка другого цвета. Спрошенный, почему он это делает, больной удивленно пожал плечами, «не знаю». Эти и другие экспериментальные факторы свидетельствуют о том, что процесс усвоения был не нарушен, о том, что при Корсаковском синдроме наблюдаются затруднения процесса воспроизведения, а не слабость образования следов говорят также данные школы грузинских психологов.

Исследования Б.И. Бежанишвили, проведенные под руководством И.Т. Бжалавы показали нестойкость, грубость, иррадиированность оптической установки больных Корсаковским синдромом.

Эти данные согласуются с выводами Лурия и Киященко о том, что нейрофизиологическими механизмами Корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.

Дополнено: Сохранность непосредственного воспроизведения - в условиях отсутствия интерференции.

Лурия показал, что могут хорошо сразу повторять (давал 3 слова) после пустой паузы. Но примерно через 2 минуты следы начинают распадаться.

Приемы, направленные на измерение объема и длительности непосредственного удержания ряда зрительных или слуховых элементов.

Например: испытуемому предлагают 3-4 зрительных изображения (которые он должен рассматривать примерно 5-10 секунд), после этого фигуры закрывают и он должен нарисовать те, которые он запомнил.

Для исследования удержания слуховых следов, предъявляют ряд ритмических ударов или тонов, которые испытуемый должен воспроизвести.

Для исследования кинестетической памяти , предъявляют ряд положений руки, которые нужно воспроизвести.

Для исследования прочности удержания словесных следов испытуемому диктуют серию из трех или четырех слов или цифр, которые он должен сразу повторять.

Во всех случаях объем доступных для удержания элементов выясняется с помощью последовательного увеличения числа раздражителей, входящих в предъявляемую группу.

Прочность исследуется с помощью увеличения паузы м.у. предъявлением ряда раздражителей и началом их воспроизведения, с доведением паузы до 10-15 сек.

Иногда полезно заполнять паузу посторонним разговором (сенсибилизация).

Больному предлагается воспроизвести слова в том же порядке. Для исследования того, насколько больной легко может переключаться с воспроизведения одного ряда на воспроизведение другого ряда, после проведения первого эксперимента ему предлагается воспроизвести тот же ряд, но предъявленный в другом порядке. Явления патологической инертности могут привести к тому, что больной оказывается не в состоянии переключиться на новый порядок и продолжает воспроизводить слова в том же порядке, что и раньше.

Задача 11. Как показать наличие общеорганического радикала в структуре нарушений психической деятельности на основе исследований памяти?

Память при органических нарушениях: корсаковский синдром – нарушения памяти на текущие события; модально-неспецифическое нарушение памяти; нарушение опосредованной памяти.

КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ: одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при которых относительно интактным остается память на события прошлого → корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Основной радикал – забывание текущих событий. Плохое воспроизведение – Клапаред в 1911 году описал интересные факты, выступавшие у этих больных → он несколько дней подряд здоровался с этими больными, при этом незаметно для больного колол его при рукопожатии спрятанной иглой; больной перестал подавать Клапареду руку, но при этом не узнавал его. Нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.

Экспериментально-психологическое исследование непосредственной памяти обнаруживает некое плато без наращивания. Конфабуляции (заполнение провалов памяти несуществующими событиями). При апатическом состоянии деятельность больного оказывается лишенной произвольности, целенаправленности. При эйфорическом состоянии часто наблюдалась расторможенность, легкомысленно дурашливое поведение, расстройства критики.

МОДАЛЬНО-НЕСПЕЦИФИЧЕСИКЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ:

1. забывание текущих событий (поражение диэнцефального уровня);

2. сужение объема отсроченного воспроизведения - тормозимость следов интерференцией (поражение медиально-лобных долей ЛП, поражение диэнцефального уровня), угасание (слабости) следов без интерференции (поражение гипоталамо-диэнцефальных структур), нарушение избирательности в виде – контаминаций (поражение медиально-лобных долей ЛП, поражение гипоталамо-диэнцефальных структур), побочные вплетения (поражение передних лобных долей);

3. конфабуляции (привнесения) (поражения медиально-лобных долей ПП и ЛП)?;

4. реминисценции (лучшее воспроизведение материала при отсроченном воспроизведении) (поражение гипоталамо-диэнцефальных структур);

5. улучшение запоминания при смысловой организации материала (поражение гипоталамо-диэнцефальных структур);

6. сужение объема непосредственного воспроизведения (отсутствует «фактор края»). Поражение передних лобных долей ПП, задних лобных долей ПП, медиально-лобных долей ПП;

7. процесс заучивания приводит: к повышению уровня продуктивности запоминания (поражение гипоталамо-диэнцефальных отделов); у флуктуации уровня продуктивности запоминания (поражение гипоталамо-диэнцефальных отделов);

8. инертное воспроизведение предшествующих стимулов при запоминании последующих (поражение передне-лобных отделов ЛП, заднелобных отделов ЛП);

9. инактивность мнестической деятельности (кривая заучивания в виде «плато») (поражение передне-лобных отделов ЛП);

10. трудности актуализации целостной структуры стимульного материала (поражение переднее-лобных отделов ПП, заднее-лобных отделов ПП, медиально-лобных отделов ПП);

11. нарушение воспроизведения порядка стимулов (поражение переднее-лобных отделов ПП, заднее-лобных отделов ПП, медиально-лобных отделов ПП)

НАРУШЕНИЕ ОПОСРЕДОВАННОЙ ПАМЯТИ: выявляется с помощью метода «Пиктограмм». Выполнение этого задания возможно при определенном уровне обобщения и отвлечения и позволяет судить о степени обобщенности и содержательности образующих испытуемым связей.

Воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связующим звеном, переходным моментом от заданного слова к выбираемой карточке, и наоборот, от карточки к слову (в методике опосредованного запоминания Леонтьева). Пример, для опосредованного запоминания слова «прогулка» испытуемый берет карточку, на которой изображено «дерево» и воспроизводит: «Дерево, кажется, «елка»; другая больная для запоминания этого же слова берет карточку с изображением забора, мотивируя: «Я всегда гуляю до соседнего забора», воспроизводит слово «сосед».

Схема Леонтьева для изложения процесса опосредованного запоминания: А-Х-А, где А – предложенное для запоминания слово; Х – устанавливаемая для запоминания связь. Патологическое изменение мнестических процессов часто приводило к воспроизведению типа: А-Х-Х или А-Х-У.

Дополнено: Общеорганический радикал в памяти - истощаемость, лабильность, может помогать опосредование.

Такие проявления как персеверации, контаминации, конфабуляции, реминисценции, плато – могут говорить о локализации очага.

15 (18) Перед Вами двое больных с разными нарушениями понимания речи. Известно, что у обоих больных поражение височной зоны коры левого полушария. Чем могут объясняться различия в наблюдаемых нарушениях? Что нужно сделать, чтобы наметить правильный путь восстановительного обучения для каждого больного?

Для восстановления надо знать вид афазии. При поражении в височной области возможны:

Сенсорная афазия (задняя треть верхней височной извилины – зона Вернике) – нарушение фонематического слуха. Нарушение понимания связано с проблемами звукового анализа. Из-за этого - отчуждение смысла слов. нарушена предметная отнесенность слова из-за распада звуковой структуры (нарушен звуковой образ слова). Страдает понимание значений. Остается понимание общего смысла (за счет контекста, паравербалики).

Акустико-мнестическая (средняя височная извилина)- нарушение понимания связано с нарушением оперативной памяти (Лурия - ретроактивное торможение в результате интерференции, Цветкова не согласна, считает, что это снижение объема восприятия), снижением объема акустического восприятия, с отчуждением смысла слов из-за распада связи слова с предметным образом. Нарушение понимания менее грубое, чем при сенсорной. Процесс звукоразличения первично не нарушается, нет логорреи. Слова может правильно повторить.

Общее между этими афазиями:

1 не помогает подсказка, 2 отчуждение смысла слова при поиске слова- наименования

Различия сенсорной и акустико-мнестической: 1 при сенсорной нарушение не зависит от объема информации, при акуст – мнестич зависит; 2 при сенсорной наруш фонематич слух, при акустико – мнестич – сохранен, 3 при сенсорной – литеральные парафазии

Для диагностики

Сенсорная Альбом - Показываем мяч, телефон, диван - справляется. А если зАмок - замОк, дочка -почка , коза коса - стараясь чтобы он не видел губ, он м сомневаться при сенсорной.

Просим показывать на картинках: пьет, льет, вьет; Машет – мажет; Читает - считает

Акустико – мнестическая

пробы на память. 10 слов – сужение объема.

картинки - с дифференцировкой - здесь важно колич картинок. « Покажите мяч телефон, диван. часы. зонтик. змею». Показывает по отдельности. И потом 2 слова – «мяч дерево». Может брать одно, а показывать второе. Чем дальше и чем быстрее, тем хуже он будет показывать. Наступит отчуждение смысла слов.

Этого же можно добиться единицами слов - говорить быстро - мяч, телефон, змея.

Сохранно чтение. но не факт, что сможет пересказать рассказ. В отлич от сенс афазика.

Точно так же в отлич от сенсорного афазика - точка - почка - будет повторять. Но чем быстрее будете просить повторять - тем быстрее наступит отчуждение.

Сохранность образов – представлений – нарисовать рыбку, птичку, яблоко, грушу.

При восстановлении при сенсорной (перестраивается фс восприятия речи –опора на сохранные зрительный, моторный, тактильный анализаторы, сохранно понимание смысла, произвольная регуляция) – центральной задачей является восстановление процесса звукоразличения.

На первой стадии - затормаживание обильной и непродуктивной речевой продукции (всякая невербальная деятельность - картинки, кубики, классификации).

На второй стадии- обучение слушанию речи – сначала понимание общего смысла текста, потом предложений, потом слов (методы введения в контекст -сообщается, о чем будет идти речь в рассказе, сюжетные картинки, из которых надо выбрать подходящую к рассказу).

Затем переход к обучению дифференцированному пониманию текстов и предложений. Для этого используется метод «аналитического прослушивания текста» - больной должен сказать. о чем текст, посчитать количество предложений в тексте, потом работа над отдельными предложениями.

На третьей стадии –дифференцированное выделение фраз из текста и слов из фразы. Из прочитанного текста должен выделить фразы, соотнести с картинкой, подсчитать количество слов. Соотнести каждое слово с элементами картинки.

На последней стадии - восстановление дифференцированного восприятия звуков. Опора на сохранные зрительный и кинестетический анализаторы. И на семантический уровень восприятия речи. Методы усложняющихся классификаций по написанному слову,, выкладываются буквы и больной должен разложить слова по начальным буквам (сначала буквы резко отличающиеся, потом оппозиционные Б-П, Т-Д), затем к оптическому образу буквы присоединяется звучание, потом акустическая классификация. Метод соотнесения звука с его артикуляцией.

Восстановление при акустико – мнестической (восстанавливаем предметные образы и объем слухового восприятия). Задача восстановительного обучения – восстановление предметных образов. Начинается с классификаций, введение предметов в определенные категории, работа с предметами во всех его связях с другими предметами. рисование. (на этой стадии не требуется называние предметов).

На второй стадии - восстановления процесса опознания предмета, умение вычленять существенные признаки (конструирование предметов из элементов, нахождение ошибок в изображениях, анализ близких изображений, дорисовывание). Потом методы работы с семантическими полями (распределение картинок по семантическим полям - задается слово для обобщения). Также восстанавливается объем слухо-речевого восприятия. Метод – разбивка слова на части. Сначала короткие слова, потом длинные.

19 (8) Перед Вами двое больных с нарушением устной, спонтанной, разговорной речи. Известно, что у них моторная афазия. С помощью каких методик можно узнать, какая форма моторной афазии у каждого из них?

2 формы моторных афазий:

Эфферентная моторная - задняя треть нижней лобной извилины (44 поле, зона Брока), патологич инертность возникших стереотипов. трудности при переключ с одного элемента речи на другой. В грубых случ – речевой эмбл. В более легких – звук персеверируется. Трудности включения в активную речь Наруш разворачивание речи во времени. Нарушение просодики речи. Страдает актуализация слов, кот несет граматич функции - частицы, местоимения, а также глаголы.

Пробы:

дп - кулак - ребро- ладонь - проблемы с переключением

письмо – мишина машина

заборчик

слоги - бибабо, бобиба, бабибо – смотрим переключение.

звуки - б п , п б - различает ли звуки, как переключается (если не различает – сенсорная).

слова - полковник, поклонник. половник, магнолия, Монголия

память – « 2 раза 3 слова» - проактивное торможение. первая группа будет забивать вторую в силу патологич инертности

В речи - беседуя тоже можем видеть спотыкание, обеднение эмоций

Афферентная моторная - нижние теменные зоны коры гол мозга, нарушение кинестетических ощущений приводит к нарушению тонких артикуляторных движений.

Литеральные парафазии носят моторный характер - проблемы с артикуляцией звуков, близких по происхождению (по положению органов артикуляции).

Пробы –

праксис позы пальцев – (могут влиять и другие наруш участки. м б наруш пространственная функция)

оральный праксис - просим выполнить какие -либо движения - язык влево – вправо, язык в щеку, в трубочку.

пробы на орально -символический праксис -просим выполнить действие в символич сфере Наиболее чувствит проба - движения в символич сфере. Именно в произвольной сфере

Общее между этими афазиями

1 нарушается произвольный уровень

2 Наиболее сохранен - автоматизированный, непроизвольный

Отличия -как проявляются в речи

При эффер - у больных замены звука вследствие контаминации - сплав одного звука с другим, в итоге - непонятная речь больного.

При аффер - парафазии, носят литеральный характер, чел путает звуки по происхождению

Произвольная сторона речи в большей степени страдает при афферентной

21 При исследовании у больного слухово-речевой памяти Вами получены данные о ее нарушениях, проявляющихся в сужении объема непосредственного воспроизведения и в патологическом влиянии интерференции на продуктивность репродукции. Какова возможная локализация патологического процесса? Как доказать, что эти нарушения памяти являются модально-специфическими?

(из Корсаковой) Конвекситальные отделы височных долей мозга, (средняя височная извилина).

В центре синдрома акустико-мнестической афазии находятся нарушения слухоречевой памяти, т.е. дефекты запоминания вербального материала, предъявляемого на слух, при возможности воспроизведения тех же стимулов, предъявляемых зрительно. По сути дела, речь идет о модально-специфическом нарушении памяти в пределах данного анализатора. Они проявляются в сужении объема непосредственного воспроизведения существенно ниже нормального. Так, при предъявлении серии из 4-х слов больной воспроизводит 1-2 слова. Характерно, что, как правило, воспроизводятся первые или последние элементы серии, т.е. отчетливо выражен "фактор края". Аналогичные трудности (сужение объема воспроизведения) можно видеть при запоминании фраз и рассказов. Важным диагностическим критерием является отсутствие увеличения продуктивности воспроизведения при заучивании, которое в ряде случаев может приводить к истощению функции и ухудшению первоначально достигнутых показателей.

Особенно отчетливо модально-специфические нарушения слухоречевой памяти выступают в условиях интерферирующей деятельности, заполняющей короткий интервал времени между запоминанием и воспроизведением (например, небольшая беседа с больным).

Чтобы показать модальную специфичность –

• Зрительная память - пробы на запоминание «6 невербализуемых фигур», методика Бентона, Рэй-Тейлор – выполняются нормально.

• В моторной сфере – кулак- ребро-ладонь со сменой серий.

27 Больной ошибается в заданиях на оценку эмоционального выражения лиц (в тестах на ранжирование, классификацию фотографий, исключение «3-его лишнего»). Преобладают ошибки в оценке отрицательных эмоций; при запоминании слов, обозначающих положительные и отрицательные эмоциональные состояния, больной лучше запоминает положительно-окрашенные слова. Поведение больного адекватное. Если больной – правша, в каком полушарии у него располагается очаг поражения?

Исследования Батовой, посвящ экспериментальному анализу нарушений эмоций у больных с поражением лобных долей мозга. При решении гностической задачи на определение и ранжирование эмоционального выражения лиц на фотографиях

• При пораж прав лобной - предпочтение запоминания эмоционально - положительных стимулов и ошибки при ранжировании отрицательных

• При пораж лев лобной - предпочтение негативных слов при запоминании, ошибочное ранжирование и интерпретация как положительных, так и отрицательных состояний.

(можно что-нибудь сказать по лекциям Ковязиной, но там много теорий). Нейро концепции эмоций, их грубая классификация с учетом сложности верт и гориз взаимодействий позволяет выделить 4 группы гипотез, относительно того. Какими областями мозга контролируются эмоциональные состояния.

1. группа - считает. что эмоц процессы в осн контролируются правополуш структурами.

2. эмоции в осн связаны с лобными отделами. Как прав так и лев полушария

3. теории, кот считают, что главными явл не лобные отделы, а тем -вис отделы.

4. последние группы гипотез - самые не популярные - левополушарные, кот считают, что эмоц процессы в осн контролируются структурами лев полушария

28 Поведение больного – адекватно: он критичен к себе и окружающим. Хорошо излагает анамнез: жалуется на головные боли, снижение зрения, временами – онемение кисти левой руки, левой ноги; других жалоб нет. Как следует построить эксперимент для выявления нейропсихологического синдрома? В какой области мозга, по-видимому, находится очаг нарушения?

(Сложный вопрос. В ответе не уверена)

Такие симптомы могут быть при рассеянном склерозе (Гол боль, нарушение зрения, временами онемение).

Рассеянный склероз

• Морфологическая картина РС представлена воспалительной демиелинизацией разной степени давности белого вещества головного и спинного мозга, в сочетании с аксональными повреждениями и корковой демиелинизацией.

• Клиническая картина рассеянного склероза очень разнообразна, при этом нет ни одного патогномоничного признака, характерного для этого заболевания

 Нейропсихологические нарушения при РС.

• Эмоциональные нарушения (Коркина М.В; Алексеева Т.Г):

• выраженным астеническим синдромом и синдромом хронической усталости;

• депрессией, которая эпизодически в течение жизни наблюдается у 60% больных);

• тревожными состояниями (у 40% больных РС) и паническими атаками.

• Когнитивные расстройства.

Большинство исследователей связывают степень когнитивных нарушений при РС с выраженностью атрофического процесса, наличие очагов в стратегически значимых зонах мозга (передне-медиальные отделы таламуса, лимбическая область, область фронто-таламических путей, мозжечок), распространенностью очагов в перивентрикулярном белом веществе и мозолистом теле. Выраженность когнитивных нарушений может меняться: усиливаться при обострении и уменьшаться в стадии ремиссии.

Для когнитивных нарушений при РС характерно (Алексеева Т.Г. и др., 2004):

• на относительно ранних стадиях – нарушение нейродинамики психических процессов (замедленность мышления, инертность, быстрая истощаемость);

• по мере прогрессирования заболевания – снижение памяти и внимания, снижение способности к планированию психической деятельности;

• у части больных на поздних стадиях болезни может развиться деменция.

(Очаговые нарушения высших функций (афазия, алексия, аграфия) при РС наблюдаются достаточно редко).

Онемения левой руки и левой ноги, говорит об очагах демиелинизации в правом полушарии.

Можно проверять тактильный гнозис –

Тактильное невнимание - проба Тойбера - одновременно прикасаются к 2 рукам, последовательное прикосновение,

одновременно прикосновение к одной руке (расстояние когда начинает восприниматься как одно прикосновение)

можно проверять нейродинамику - истощаемость, утомляемость

память, внимание, планирование.

32 Больной может решать арифметические примеры, задачи; речь (письменная, устная) полностью сохранна; нет нарушений гнозиса (зрительного, слухового, тактильного), праксиса (динамического, позы); может пересказать один рассказ (например, «Галка и голуби»), но при попытке пересказать другой рассказ, возникают контаминации. С чем связаны такие нарушения и при поражении каких структур мозга они возникают?

Поражение медиальных отделов лобных долей вносит в амнезию свои черты: нарушение избирательности воспроизведения, связанное с недостатком контроля при актуализации. В продукте воспроизведения появляются "загрязнения" (контаминации) за счет включения стимулов из других заучиваемых рядов, из интерферирующей задачи. При воспроизведении рассказа имеют место конфабуляции в виде включения в него фрагментов из других смысловых отрывков. Последовательное запоминание двух фраз "В саду за высоким забором росли яблони." (1) "На опушке леса охотник убил волка." (2) формирует в процессе актуализации фразу "В саду за высоким забором охотник убил волка". Контаминации и конфабуляции могут быть представлены и внеэкспериментальными фрагментами из прошлого опыта больного. В сущности, речь идет о невозможности оттормозить бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации.

Правосторонние поражения, во-первых, характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует с речевой расторможенностью. Во-вторых, нарушения избирательности касаются при этом и актуализации прошлого опыта

Мнестический дефект при левосторонних поражениях медиально-лобных, отделов, характеризуясь всеми перечисленными выше общими признаками, в том числе и нарушениями избирательности воспроизведения, выглядит менее выраженным в плане наличия контаминации и конфабуляции, что, видимо, обусловлено общей инактивностью и непродуктивностью деятельности. Одновременно с этим здесь наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового материала.

10 (2009) Какие приемы используются при тестировании памяти «на прошлое»?

А. Исследуя память на прошлые события хорошо понимать, сохранность какой именно памяти мы хотим проверить.

Если мы говорим о ретроградной амнезии, то больные могут забывать, как автобиографические события, так и содержания семантической памяти. Существуют специальные опросники для выяснения сохранности этих видов памяти. Можно задавать устные вопросы. Очень хорошо бы поговорить с родственниками и понять корректность ответов. Возможны конфабуляции.

Б.Если мы говорим о анереоградной амнезии, то это забывание событий происходящих после начала заболевания. То есть, вообще говоря, это события недавнего прошлого, но называются они текущими событиями. (Типичный пример Корсаковский синдром, как вариант). Можно задавать вопросы типа: Что вы ели на обед?, Какие задания мы с вами выполняли сегодня? и т.д. Возможны канфобуляции.

С. Если мы говорим о памяти на намерения, то она тоже имеет ретроспективное вложение. Например: Больного просят по звонку будильника задать определенный вопрос. Он слышит звонок, начинает суетиться, говорит, что точно знает, что должен что-то сделать, а что должен сделать не помнит. (Или не помнит, о чем именно должен спросить). Это нарушение ретроспективной составляющей проспективной памяти.

11(2009) Как «портативно» обратиться к оценке непроизвольного запоминания.

Непроизвольное запоминание материала характеризуется своими закономерностями. Существует ряд факторов, от которых зависит лучшее или худшее непроизвольное запоминание материала.

1. Из классических работ по психологии известно, что лучше запоминается то, что является целью деятельности или вызывает какие-то затруднения во время ее осуществления (П. И. Зинченко, 1961 и др.).

2. Известно также, что непроизвольная (или непосредственная) память неодинакова в разные периоды жизни человека: она лучше в детском возрасте и постепенно ухудшается по мере старения. Однако механизмы непроизвольного запечатления информации действуют, конечно, в течение всей жизни человека. И человеческий мозг, так же как и мозг высокоразвитых животных, в той или иной степени запечатлевает, по-видимому, всю информацию, которую он воспринимает.

Закономерности нарушений непроизвольного запоминания, наблюдающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, начали особенно подробно изучаться в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

Разработанные в нейропсихологии методы нейропсихологической диагностики адресуются главным образом к произвольным, осознанным и в значительной мере «оречевленным» (т. е. опосредованным речью) уровням реализации высших психических функций. Однако, при анализе правополушарных симптомов и синдромов в ряде случаев требуются новые методические приемы, выявляющие характер реализации функций на непроизвольном или автоматизированном уровнях.

Непроизвольное запоминание сохраннее произвольного при поражении лобных долей, когда речь идет о распаде памяти, как мнестической деятельности (псевдоагнозии). Больной может ничего не воспроизводить, но пассивно узнавать.

Для тестирования непроизвольного запоминания можно попросить запоминать слова не больного, а его соседа по палате.